2017年1月9日凌晨6时35分左右，位于余姚市马渚镇姚家村的宁波一中管桩有限公司（以下简称“一中管桩公司”）发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失105.6万元人民币。
接到报告后，市安监局、马渚镇人民政府领导先后赶赴现场，要求一中管桩公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，1月11日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、马渚镇人民政府组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
宁波一中管桩有限公司，成立于2007年9月9日，社会统一信用代码：91330281668472884U，类型：有限责任公司，住所：余姚市马渚镇姚家村，法定代表人：谢建富，注册资本：700万元人民币，营业期限：2007年11月26日至2022年11月25日止，经营范围：水泥管桩、水泥制品的制造、加工，商品混凝土的加工。
（二）事故设备基本情况及相关安全操作规程
电动单梁起重机，型号：LD5－31.5A5D，中原圣起有限公司生产，产品编号：08102010，工作级别：A5，额定起重量5t，跨度31.5m，起升高度9m，起升速度8m/min，大车运行速度20 m/min，小车运行速度20 m/min。2015年5月13日检验合格，下次定期检验日期：2017年7月。
该电动单梁起重机使用说明书中规定：“不准斜吊物品”。一中管桩公司骨架组安全生产操作规程第2条规定：“在钢棒起吊时，操作人员应做到物件平衡，并进行固定，预防左右晃动，在穿吊带前应注意钢棒物件左右倾斜角度，并做到安全距离后再进行垂直起吊。”
二、事故发生经过及应急救援情况
(一）事故发生经过
2017年1月9日凌晨6时35分左右，一中管桩公司管桩生产车间骨架组下料岗位操作工陈永兵在做下料准备工作过程中，准备使用电动单梁起重机起吊钢筋圈（该公司称为“钢棒”，重量约1-3吨，高度约2米），为了在重叠在一起倾斜堆放的钢筋圈上穿吊带，陈永兵爬上钢筋圈下沿，将电动单梁起重机的吊钩固定在钢筋圈的包装铁皮上，准备用电动单梁起重机稍微拉升钢筋圈留出缝隙以便穿吊带，在吊钩倾斜、未保持垂直，人留在钢筋圈上、未保证安全距离的情况下，即盲目启动电动单梁起重机，按下上升按钮。由于拉升过度、倾斜起吊、吊钩从钢筋圈包装铁皮上滑出，导致钢筋圈向陈永兵方向倾倒，将其压倒在地并压中其头部。
（二）应急救援情况
事故发生后，由于车间其他员工忙于各自工作，未发现陈永兵已经被钢筋圈压倒在地的情况，直至当日上午7时15分左右，一中管桩公司杂工班负责人徐如法进入管桩车间查看钢筋圈备料情况时才发现。徐如法当即打电话给公司董事长谢建富报告，并叫来了车间其他员工，谢建富立即赶到现场，并通知公司生产部经理兼安管员涂启胜也马上赶到现场，与其他员工一起用电动单梁起重机将压在陈永兵身上的钢筋圈吊走，将陈永兵抢救出来，但发现陈永兵已经口鼻流血，全身发凉。谢建富立即拨打“110”报警电话，公司其他员工拨打了“120”急救电话。急救医生赶到现场后，对陈永兵进行了检查，发现其已经没有生命体症，宣布死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
陈永兵安全意识淡漠，违反生产安全操作规程，在使用电动单梁起重机起吊钢筋圈的过程中，在吊钩倾斜、未保持垂直，人留在钢筋圈上、未保证安全距离的情况下，即盲目启动电动单梁起重机，按下上升按钮。由于拉升过度、倾斜起吊、吊钩从钢筋圈包装铁皮上滑出，导致钢筋圈向陈永兵方向倾倒，将其压倒在地并压中其头部。
（二）事故间接原因
1、一中管桩公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，安全生产操作规程不够完善。
2、一中管桩公司主要负责人谢建富未有效履行法定职责，未制定完善安全生产操作规程、未有效实施安全生产教育培训计划、对员工连续上班导致疲劳操作现象不重视，未能及时消除生产安全事故隐患。
3、一中管桩公司生产部经理兼安管员涂启胜未有效履行安全监管职责，对安全生产操作规程不够完善的情况未提出修订建议、组织安全生产教育培训未取得实际效果、未能及时排查出生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。
四、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）陈永兵安全意识淡漠，违反生产安全操作规程，在使用电动单梁起重机起吊钢筋圈的过程中，在吊钩倾斜、未保持垂直，人留在钢筋圈上、未保证安全距离的情况下，即盲目启动电动单梁起重机，按下上升按钮。由于拉升过度、倾斜起吊、吊钩从钢筋圈包装铁皮上滑出，导致钢筋圈向陈永兵方向倾倒，将其压倒在地并压中其头部，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。
（二）一中管桩公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，安全生产操作规程不够完善，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予一中管桩公司行政处罚。
（三）一中管桩公司主要负责人谢建富未有效履行法定职责，未制定完善安全生产操作规程、未有效实施安全生产教育培训计划、对员工连续上班导致疲劳操作现象不重视，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予谢建富行政处罚。
（四）一中管桩公司生产部经理兼安管员涂启胜未有效履行安全监管职责，对安全生产操作规程不够完善的情况未提出修订建议、组织安全生产教育培训未取得实际效果、未能及时排查出生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予涂启胜行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）一中管桩公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度，修订完善安全生产操作规程，强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，同时要合理安排工作时间，保证一线操作员工必要的休息时间，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
（二）马渚镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
宁波市一中管桩有限公司
“1.9”一般物体打击事故调查组
2017年1月20日 | 