2016年9月5日上午8时10分左右，位于余姚市鹿亭乡龙溪村的龙溪水库除险加固工程工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失93.7万元人民币。
接到报告后，市安监局、市水利局、鹿亭乡人民政府领导先后赶赴现场，要求该工程相关单位立即整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年9月7日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、市水利局、鹿亭乡人民政府组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
鹿亭乡龙溪水库除险加固工程，位于余姚市鹿亭乡龙溪村龙溪水库，由鹿亭乡人民政府投资建设，工程范围包括帷幕灌浆、大坝加固、上坝道路、管理房等。该工程于2015年4月招标，由浙江省三门县远峰水电建设有限公司中标，并于2015年5月签订《建设工程施工合同》，工程总造价1287920元人民币，由临海市河海水利建设监理咨询有限公司监理。张建波为该工程现场负责人（管理人员）。
合同签订后，为避开汛期，该工程于2015年10月才进场施工。由于防汛道路的设计变更，启闭机房图纸需要调整，鹿亭乡人民政府组织施工单位、监理单位、设计单位，并邀请市水利局工程科以及龙溪村相关人员，于2016年7月19日在鹿亭龙溪水库召开现场会，决定暂停施工，期限待定。2016年8月25日，鹿亭乡人民政府接市水利局工程科通知，要求在G20峰会期间暂时停止施工。监理单位于同日向施工单位发出工程暂停令，要求于2016年8月26日零时起暂停全部施工。
（二）事故单位基本情况
1.建设单位
余姚市鹿亭乡人民政府，项目负责人为副乡长谢晨，工程管理员为农经办副主任郑定锋。
2.设计单位
余姚市水利电力建筑勘测设计院，统一社会信用代码：913302814196436382，类型：股份合作制，住所：余姚市阳明科技工业园区舜宇路87号，法定代表人：陈立松，注册资金：343万元，成立日期：1996年11月22日，营业期限：1996年11月22日至2026年11月19日，经营范围：水利行业（水库枢纽、城市防洪、河道整治、灌溉排涝、引调水设计）丙级，工程勘察专业类岩上工程（勘察）乙级，工程测量，水土保持方案编制丙级，建筑工程及相应工程咨询。
3.施工单位
浙江省三门县远峰水电建设有限公司，统一社会信用代码：913310227664193820，类型：有限责任公司，住所：三门县海游街道梧桐路20号总商会大厦28层，法定代表人：周瑞杰，实际主要负责人：陈兵，注册资本：2580万元，成立于2004年9月7日，营业期限：2004年9月7日至2024年9月6日，经营范围：水利、水电工程承包（不含电力设施承装、承修、承试）；市政公用工程、园林绿化工程施工；水利工程养护。
4.监理单位
临海市河海水利建设监理咨询有限公司，注册号：331082000024924，类型：有限责任公司，住所：临海市东方大道163号盐业大楼二楼，法定代表人：叶本德，实际主要负责人：任志忠，注册资金：100万元，成立日期：2008年10月14日，营业期限：2008年10月14日至2028年10月13日，经营范围：水利工程监理、水利工程技术咨询服务。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年8月中下旬，浙江省三门县远峰水电建设有限公司（以下简称“远峰公司”）施工人员违反工程暂停令，擅自进行龙溪水库管理房施工。同月20日左右，施工人员进行了管理房天沟混凝土浇筑施工。9月5日上午，远峰公司现场管理员张建波带领王云云等两名工人前往龙溪水库除险加固工程工地，准备对管理房施工场地进行整理。8时10分左右，王云云擅自决定拆除管理房天沟模板及其支撑，在拆除过程中，天沟发生倾覆，将王云云夹在倾覆的天沟与管理房墙体中间。
（二）应急救援情况
事故发生后，张建波及另一名工人试图把倾覆的天沟顶开但未成功，随即打电话联系挖机，用挖机将倾覆的天沟顶开，将王云云抢救下来，并拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，又打电话向项目负责人于斌报告。后将伤者王云云送往余姚市人民医院抢救。但终因伤势过重，王云云于当日上午10时左右经抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
1.王云云安全意识淡漠，在工程暂停期间擅自施工，且在天沟未达到规定拆模时间（按照规定是28天，实际只有15天）的情况下擅自拆除天沟模板及其支撑，导致天沟倾覆。
2、天沟施工人员付全辉等人未严格按照设计图纸施工（主筋与分布筋错误互换、侧板浇筑过厚、底板主筋上表面保护层过厚等）。
（二）事故间接原因
1.远峰公司未有效落实安全生产责任制，在工程暂停期间擅自施工，开展安全生产教育培训不到位。
2.远峰公司主要负责人陈兵未有效履行法定职责，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3.远峰公司施工现场管理员张建波未有效履行管理职责，发现施工人员未按照设计图纸施工、违反工程暂停令擅自施工不加制止。
4.远峰公司安全管理员韩国良未有效履行安全监管职责，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真检查安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患。
5.临海市河海水利建设监理咨询有限公司在发出工程暂停令后，未认真履行监督检查职责，未发现远峰公司施工人员擅自施工情况。
四、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）王云云安全意识淡漠，在工程暂停期间擅自施工，且在天沟未达到规定拆模时间（按照规定是28天，实际只有15天）的情况下擅自拆除天沟模板及其支撑，导致天沟倾覆。对事故的发生负有主要责任，鉴于其已死亡，不予追究。
（二）远峰公司未有效落实安全生产责任制，在工程暂停期间擅自施工，开展安全生产教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。建议余姚市安监局依法给予远峰公司行政处罚。
（三）远峰公司主要负责人陈兵未有效履行法定职责，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议余姚市安监局依法给予陈兵行政处罚。
（四）远峰公司施工现场管理员张建波未有效履行管理职责，发现施工人员未按照设计图纸施工、违反工程暂停令擅自施工不加制止，对事故的发生负有重要责任。建议余姚市安监局依法给予张建波行政处罚。
（五）远峰公司安全管理员韩国良未有效履行安全监管职责，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真检查安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议余姚市安监局依法给予韩国良行政处罚。
（六）远峰公司施工带班人员付全辉在天沟的施工过程中未严格按照设计图纸施工，对事故的发生负有重要责任。建议远峰公司按照公司规章制度给予相应处理。
（七）临海市河海水利建设监理咨询有限公司在发出工程暂停令后，未认真履行监督检查职责，未发现远峰公司施工人员擅自施工情况，对事故的发生负有一定责任。建议余姚市水利局依法对其作出相应处理。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）远峰公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，同时要强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
（二）临海市河海水利建设监理咨询有限公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制，正确履行好监理职责，加强对施工单位的监督检查，有效防范生产安全事故的发生。
（三）鹿亭乡人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
（四）余姚市水利局要进一步履行好行业监管职责，切实加强水利工程建设领域的安全生产监督管理，督促行业内的生产经营单位严格执行安全生产法律法规，规范生产经营建设行为。要加大监督检查力度，督促相关生产经营单位落实安全防范措施，依法严厉打击各种违法生产经营行为。
余姚市鹿亭乡龙溪水库除险加固工程
“9.5”一般物体打击事故调查组
2016年11月25日 | 