2016年7月19日下午2时左右，位于余姚市梨洲街道黄箭山村的宁波市米特塑料工贸有限公司（以下简称“米特公司”）扩建厂房工地发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约70万元人民币。
接到报告后，市安监局、梨洲街道人民政府领导先后赶赴现场，要求米特公司扩建厂房工地立即停工整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、市住建局、梨洲街道办事处组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证、专家鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
米特公司扩建厂房工程，位于余姚市梨洲街道原东风酒厂内（米特公司厂址），在米特公司原厂房的西边扩建一幢厂房，建筑面积959.13平方米，由米特公司发包，自然人马建方总承包，合同工期：2016年3月12日至2016年7月12日共120天，合同价款815000元。承包方马建方不具备相应的建筑工程施工承包资质，该建设工程未设置安全管理机构或者安全员，也无工程监理单位。马建方总承包后，又将建设工程的油漆粉刷部分分包给无相应资质的自然人黄利君，但双方未签订工程分包合同。黄利君分包油漆粉刷工程后，又将油漆粉刷部分清工分包给无相应资质的自然人刘海威，双方也未签订工程分包合同。
（二）事故相关单位及人员概况
1.建设单位
宁波市米特塑料工贸有限公司，成立于2010年10月18日，统一社会信用代码：91330281561299903C，类型：有限责任公司，住所：余姚市梨洲街道黄箭山村，法定代表人：徐辉，注册资本：150万元人民币，营业期限：2010年10月18日至2020年10月17日止，经营范围：塑料制品、五金件、水暖配件、家用电器、汽车配件的制造、加工、批发、零售；日用品、办公用设备的批发、零售。
2.施工总承包人
马建方，男，1972年4月7日出生，身份证号码：**，汉族，个体泥工，住**。无建筑工程承包资质。
3.油漆粉刷工程分包人
黄利君，男，1971年9月8日出生，身份证号码：**，汉族，个体油漆工，户籍地**，住**。无相应资质。
4.油漆粉刷工程清工分包人
刘海威，男，1983年10月10日出生，身份证号码：**，汉族，个体油漆工，住**。无相应资质。
（三）事故设备基本情况
格洛斯牌电钻（搅拌机），型号：JK-16，电压220V交流电,频率50Hz，功率1000W，转速1000rpm，规格16mm，久康五金工具厂生产，生产日期不明。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年7月19日下午，米特公司扩建厂房工地进行油漆粉刷施工，由刘海威雇佣的油漆工陈群、陈林林等人正站在脚手架上做内、外墙面粉刷，臧**在地面负责搅拌涂料。当天下午2时左右，正在搅拌涂料的臧**突然喊了一声“电到了”，随即倒在地上。
（二）应急救援情况
事故发生后，在场的油漆工陈群、陈林林等人立即拨掉搅拌机插头，并拨打“120”急救电话，米特公司实际负责人徐昌龙正好看到，立即采用人工呼吸、胸部按压等方法进行抢救，后将伤者臧**送往余姚市人民医院抢救。但因伤势过重，臧**于当日下午3时左右经抢救无效死亡。
三、事故死亡人员及善后处理情况
（一）事故死亡人员情况
臧**，男，1965年5月25日出生，身份证号码：**，汉族，户籍所在地**，暂住**。受刘海威雇佣在米特公司扩建厂房工地负责油漆搅拌工作。
（二）事故善后处理情况
2016年7月22日，在梨洲街道人民调解委员会的主持下，马建方与臧**的妻子方国珍、儿子臧春武达成了补偿协议，善后事宜处置平稳。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
经事故调查组聘请的电力专家现场勘查、测试，发现臧**使用的搅拌机绝缘电阻不合格，且设备用电来自于米特公司车间内未安装漏电保护开关的二线插座，造成臧**触电死亡。据此，事故调查组认定：搅拌机所有人刘海威未按照规定对设备进行维护保养导致设备外壳带电、操作工臧**安全意识淡漠，未按照规定连接安装有漏电保护开关的电源而是贪图方便连接米特公司车间内未安装漏电保护开关的二线插座，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.米特公司未有效落实安全生产责任制，未经审批违法扩建厂房，违反规定将厂房扩建工程发包给不具有建设工程承包资质的自然人马建方，且未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，虽在双方订立的《建设工程施工合同》中补充约定：“施工期间承包方必须强制参加建筑安全保险，并将保单复印件一份给甲方保存。若施工期间发生任何意外人生（身）伤害，均于（与）甲方无关”，但该约定违反法律规定，系无效约定。
2.马建方不具备建设工程承包资质而承包建设工程，又把油漆粉刷部分工程分包给无相应资质的自然人黄利君，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未设置专门的安全管理机构或者安全员。
3.黄利君无相应资质承包油漆粉刷部分工程，又把油漆粉刷工程清工部分分包给无相应资质的自然人刘海威，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未设置安全员。
4.刘海威无相应资质承包油漆粉刷工程清工部分，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未设置安全员，未对员工进行安全教育培训。
5.梨洲街道办事处未对米特公司违法建筑进行有效监督，未有效履行安全生产监管职责，对该建设工程中存在的安全生产违法违规行为未能及时督促整改。
五、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）臧**安全意识淡漠，未按照规定连接安装有漏电保护开关的电源而是贪图方便连接米特公司车间内未安装漏电保护开关的二线插座，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。
（二）米特公司未有效落实安全生产责任制，未经审批违法扩建厂房，违反规定将厂房扩建工程发包给不具有建设工程承包资质的自然人马建方，且未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予米特公司行政处罚。
（三）米特公司实际负责人徐昌龙未有效履行法定职责，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予徐昌龙行政处罚。
（四）马建方不具备建设工程承包资质而承包建设工程，又把油漆粉刷部分工程分包给无相应资质的自然人黄利君，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未设置专门的安全管理机构或者安全员，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予马建方行政处罚。
（五）黄利君无相应资质承包油漆粉刷部分工程，又把油漆工程清工部分分包给无相应资质的自然人刘海威，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未设置安全员，对事故的发生负有一定责任。建议市安监局依法给予黄利君行政处罚。
（六）刘海威未按照规定对设备进行维护保养导致设备外壳带电，无相应资质承包油漆粉刷工程清工部分，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未设置安全员，未对员工进行安全教育培训，对事故的发生负有一定责任。建议市安监局依法给予刘海威行政处罚。
（七）梨洲街道办事处未对米特公司违法建筑进行有效监督，未有效履行安全生产监管职责，对该建设工程中存在的安全生产违法违规行为未能及时督促整改，对事故的发生负有一定责任。建议梨洲街道办事处进行调查处理。
七、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）米特公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制，新建、扩建厂房工程必须依法办理审批手续，依法发包给具有建设工程承包资质的单位，签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
（二）马建方、黄利君、刘海威要增强安全生产意识，严格做好设备维护保养工作，依照法律规定配置安全员，对被雇佣人员开展安全生产培训教育，防止各类安全生产事故的发生。
（三）梨洲街道办事处要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管和违法建筑监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
宁波市米特塑料工贸有限公司
“7·19”一般触电事故调查组
2016年9月18日
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