2016年6月2日13时许，位于余姚市经济开发区内由余姚市定苗工程服务部承接施工的浙江金瑞薄膜材料有限公司1#厂房设备基础施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
事故发生后，市公安局、市卫计局、市安监局、市住建局和市经济开发区管委会等单位相关负责人立即赶赴事故现场指导救援和善后处置工作，并落实了现场保护和事故防范等相关措施。
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，6月7日，市安监局牵头市监察局、市公安局、市总工会、市住建局等部门和市经济开发区管委会组成了事故调查组，余姚市检察院应邀派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议，同时也提出了事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
浙江金瑞薄膜材料有限公司1#厂房为单层钢结构建筑，由宁波万成建筑工程有限公司承接施工，事故发生时除屋顶气窗安装外主体结构已基本完工。1#厂房内的设备基础工程，由浙江金瑞薄膜材料有限公司单独发包，余姚市定苗工程服务部承接施工，合同总造价45万元，于2016年5月中旬动工，不在受监工程范围内。
（二）事故相关单位概况
1.浙江金瑞薄膜材料有限公司，成立于2013年1月，工商注册号330281000239599，企业类型为有限责任公司，住所位于余姚市经济开发区（南区）纵三路以西，法定代表人邵峥，注册资本壹亿伍仟万元，主要从事塑料薄膜的研发、制造、加工等。
2.余姚市定苗工程服务部，成立于2015年5月，工商注册号330281604055048，个体工商户，住所位于余姚市黄家埠镇横塘村横塘四塘江路55号，经营者倪定苗，主要从事建筑工程、土石方工程、道路工程、绿化工程施工和室内外装饰工程施工。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年6月2日，余姚市定苗服务部的带班长丁金忠带领施善明、倪雄等人在浙江金瑞薄膜材料有限公司1#厂房内对设备基础工程进行施工作业。1#厂房屋顶中间位置准备设置气窗，由于气窗的相关设施还未安装完毕，且在屋顶准备安装气窗的开口处也未配备防雨设施，雨水容易通过气窗安装开口处进入厂房内影响设备基础施工作业。为避免雨水进入厂房内影响设备基础施工，按倪定苗要求，当天下午带班长丁金忠叫上泥工施善明登上屋顶后用彩钢瓦去遮盖气窗安装口。丁金忠和施善明配合作业，在铺完六、七张彩钢板后，施善明不慎从高约12米的屋顶气窗安装开口处边沿坠落至设备基础施工作业面已绑扎的钢筋上，三根钢筋插入其腿部、臀部。
（二）应急救援情况
事故发生后，在场的其他人员立即开展营救，同时拨打了120和119电话。最后，在消防队员和现场施工人员的共同努力下将施善明救出，并用120急救车将其送至余姚市人民医院抢救，但终因伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
施善明安全意识淡薄，未按规范要求佩戴安全带等劳动防护用品，盲目登高作业，不慎从高处坠落。
（二）间接原因
余姚市定苗工程服务部未有效落实安全生产主体责任。该工程部未建立安全生产责任制、规章制度和操作规程，施工现场安全管理混乱，日常安全检查不到位，未按规定为从业人员配备劳动防护用品，安全教育培训不到位致使从业人员安全意识淡薄。
四、事故性质
经调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）施善明，安全意识淡薄，未按规范要求正确佩戴安全带等劳动防护用品，盲目登高作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。
（二）余姚市定苗工程服务部，未依法建立安全生产责任制、规章制度和操作规程，安全生产检查、教育培训工作不规范，未为从业人员配备必要的劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议市安监局依法对其作出相应的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:
（一）余姚市定苗工程服务部要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规和标准，建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识和技能，按规定为从业人员配备必要的劳动防护用品并督促、教育正确佩戴使用，切实履行好安全生产主体责任。
（二）市经济开发区管委会要进一步加强对区域内流动型生产经营单位的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规、标准等，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，加强对生产经营单位安全生产工作的监督检查，发现事故隐患要督促生产经营单位和个人及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法予以查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
余姚市定苗工程服务部“6·2”
一般高处坠落事故调查组
2016年7月29日 | 