厦门桦晟环保科技有限公司“5·19”高空坠落一般生产安全事故调查报告

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位：厦门桦晟环保科技有限公司（以下简称“桦晟公司”），成立于2015年11月24日，法定代表人：曾水根，统一社会信用代码：91350213MA344L9D9D，公司住所：厦门市翔安区内厝镇美山村营上自然村8号，注册资本：壹佰万元整，经营范围：节能技术推广服务；新材料技术推广服务；木片加工；软木制品及其他木制品制造；木质装饰材料零售；其他林业服务。

　　（二）死者：兰运生，男，汉族，1977年7月14日出生，家庭住址：福建省清流县龙津镇桥下村马头山19号，公民身份证号码：350423197707140516，桦晟公司员工，在本起事故中因高处坠落致死。

　　二、事故发生经过和事故救援应急处置情况

　　2019年5月19日8时40分许，桦晟公司位于翔安区内厝镇美山村营上自然村238-2号的厂房内。保洁员林祖先发现厂房的卷闸门故障、无法升降，就将卷闸门故障的问题向站在厂房内的桦晟公司法人代表兼总经理曾水根进行报告。曾水根当即指示林祖先驾驶叉车配合装卸工兰运生进行维修。于是，林祖先就将厂房内停放的叉车开至卷闸门门下刹  车静止，并将一块木制货架平放在叉齿上作为支撑平台（并未进行任何固定）。此时，曾水根准备自行踩在货架上、并通过林祖先操作叉车臂升至卷闸门顶部进行维修。在场的装卸工兰运生主动踏上叉齿上的支撑平台。林祖先操作叉车臂升至3.7米左右停止。兰运生开始维修卷闸门。约5分钟后，兰运生即从叉齿上的支撑平台上坠落至地面。现场的曾水根立即拨打了120急救电话和110报警电话，120急救人员到达现场后，确认兰运生已无生命迹象。9时30分许，区应急局接到区联动办转办的指令后，立即派执法人员赶到现场，在公安机关判断为非刑事案件后，区应急局执法人员立即展开了事故现场的勘察与取证工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，造成直接经济损失约50万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　曾水根违规指挥、林祖先未取得特种作业操作证违规操作、兰运生站在叉车托盘上违章作业，是导致兰运生高处坠落致死，引发事故的直接原因。

　　1.《安全生产法》第二十四条规定“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力”。曾水根作为公司的法人代表、总经理，安排林祖先、兰运生使用叉车作为登高作业平台维修厂房卷闸门存在违规指挥的过错。

　　2.《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业 之规定。林祖先存在无证操作特种设备（叉车）的行为。

　　3.《高处作业分级》（GB3608-2008）关于“高处作业第一段高度为2~5m”的规定，兰运生在3.7米高度进行维修作业属于高处作业，应取得高处作业资格证，兰运生未取得高处作业资格证。存在违规作业的行为。

　　4.站在叉车托盘上进行高处维修作业，违反了“禁止用叉车或托盘举升人员从事高处作业，以免发生高空坠落事故”的叉车操作使用的规范要求。存在违章作业的行为。

　　（二）间接原因

　　桦晟公司安全生产主体责任落实不到位。未进行安全生产标准化创建及达标工作、安全生产管理机构和人员缺失、应急预案缺失、应急演练不足、特种作业人员无证上岗、安全教育和培训不到位、隐患排查工作存在缺漏等均是导致事故发生的间接原因。

　　1.桦晟公司未按规定设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，安全生产管理主体责任落实不到位。《安全生产法》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第四十一条、第四十三条等对生产经营单位的安全生产管理机构和人员的配备、应急预案的制定及应急演练、隐患排查治理的要求均有明确的规定。桦晟公司在以上方面存在严重缺失。

　　2.桦晟公司未按规定安全生产相关教育和培训。《安全生产法》第二十七条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）对特种作业人员必须经过培训，经考试合格后持证上岗均有明确规定，桦晟公司特种设备（叉车、装载机）操作人员均未经过培训并经考试合格，擅自上岗作业。

　　3．桦晟公司安全生产制度不完善。根据《安全生产法》、原福建省安全生产监督管理局、原厦门市安全生产监督管理局有关推进企业创建安全生产标准化达标的工作要求，生产经营企业应当创建并完成达标。桦晟公司未开展并完成创建企业安全生产标准化。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，该事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）厦门桦晟环保科技有限公司：安全生产主体责任落实不到位、未进行安全生产标准化创建及达标工作、安全生产管理机构和人员缺失、应急预案缺失、应急演练不足、隐患排查工作存在严重问题，特种作业人员未取得特种作业操作证上岗作业。厦门桦晟环保科技有限公司对本起事故的发生负主体责任，建议根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予处罚。

　　（二）兰运生：自身安全意识不强，应承担本起事故的直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，故不予追究其责任。

　　（三）曾水根：公司法人代表，现场指挥作业人员，未认真履行其作为主要负责人的安全生产管理职责，安全生产责任制执行不好，违规指挥员工高处作业，未及时纠正并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负管理责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定给予处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　厦门桦晟环保科技有限公司要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

　　（一）建立健全安全生产管理机构及安全生产管理人员，积极开展安全生产标准化的创建达标工作，建立健全公司安全生产事故应急预案及组织开展演练，加强特种设备作业人员的培训及管理，强化安全生产事故应急处置的报告程序及内容。

　　（二）加大安全生产隐患排查治理力度，及时发现和整改设备存在的隐患，并认真做好台账记录。及时发现并坚决制止违章行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平；

　　（三）加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识。强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；

　　              厦门桦晟环保科技有限公司“5·19”高处坠落一般生产安全事故调查小组

　　                   2019年6月18日