厦门禾舜装饰设计工程有限公司“4·30”高处坠落一般生产安全事故调查报告

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位：厦门禾舜装饰设计工程有限公司（以下简称“禾舜公司”），成立于2014年6月18日，法定代表人：曾庆鼓，统一社会信用代码：91350206302876155C，公司住所：厦门市湖里区安岭路1008、1010、1012号505室之一，注册资本：壹仟万元整，经营范围：建筑装饰业；其他室内装饰材料零售；园林景观和绿化工程设计；涂料零售；五金零售；广告的设计、制作、代理、发布；园林景观和绿化工程施工；钢结构工程施工；其他未列明建筑安装业；未列明的其他建筑业；专业化设计服务；建设工程勘察设计；五金产品批发；建材批发；其他工程准备活动（不含爆破）；建筑工程机械与设备租赁；家用电器批发；灯具、装饰物品批发。

　　（二）死者：高思成，男，汉族，1967年2月22日出生，住址：陕西省西乡县城关镇城北居委会5682号，公民身份证号码：612324196702220092，禾舜公司员工，在本起事故中因高处坠落致死。

　　二、事故发生经过和事故救援应急处置情况

　　2019年4月30日16时许，禾舜公司位于翔安区华论国际大厦9楼的装修工程项目部内，电工高思成在调整室内照明线路时、从禾舜公司自制的便携式木折梯上摔落至地面，头部流血且无法动弹。在场的地板装修工苏利珍、苏芬益以及空调安装工徐龙、曾洪、何仕军听到摔落声后即过来查看，苏利珍随即拨打了120急救和110报警电话。120急救人员到达现场后，判断高思成已经死亡。17时09分，区应急局接到区联动办转办的指令后，立即派执法人员赶到现场，在公安机关判断为非刑事案件后，区应急局执法人员立即展开了事故现场的勘察与取证工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接经济损失约50万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因：高思成安全防护不到位，导致高处坠落致死是事故发生的直接原因。

　　经事故调查小组聘请的技术专家鉴定，死者高思成作业接触的环境不具备引发触电事故的条件。死者高思成使用的便携式木折梯高约2.5米，根据国家标准《高处作业分级》（GB3608-2008）关于“高处作业第一段高度为2~5m”的规定、住房和城乡建设部《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）关于“在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业”的规定。死者高思成站在便携式木折梯上调整室内照明线路的行为是高处作业；且在高处作业过程中，存在违反国标或者行业标准的行为：

　　1、违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）关于“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定，未佩戴安全帽、绑系安全绳。死者高思成未佩戴安全帽等。

　　（二）间接原因：禾舜公司安全生产主体责任落实不到位是导致事故发生的间接原因。禾舜公司未进行安全生产标准化创建及达标工作、安全生产管理机构和人员缺失、应急预案缺失、应急演练不足、隐患排查工作存在严重问题。

　　1、违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）关于“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定，未给员工配备安全帽等安全防护用品，是事故发生的起因物。

　　2．违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）关于“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录”的规定，未进行安全技术交底。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，确认该事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）禾舜公司：安全生产主体责任落实不到位。未进行安全生产标准化创建及达标工作、安全生产管理机构和人员缺失、应急预案缺失、应急演练不足、隐患排查工作存在严重问题。禾舜公司对本起事故的发生负主体责任，建议按照《安全生产法》第一百零九条第一条的规定给予处罚。

　　（二）高思成：自身安全意识不强，应承担本起事故的直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，故不予追究其责任。

　　（三）曾庆鼓：禾舜公司法人代表，未认真履行其作为主要负责人的安全生产管理职责，安全生产责任制执行不好，未及时纠正并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负管理责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定给予处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　禾舜公司要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

　　（一）建立健全安全生产管理机构，按照安全生产标准化流程来运行和完善安全生产工作。及时健全公司安全生产事故应急预案的修订及组织开展演练，强化安全生产事故应急处置的报告程序及内容；

　　（二）加大安全生产隐患排查治理力度，及时发现和整改设备存在的隐患，并认真做好台账记录。及时发现并坚决制止违章行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平；

　　（三）加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识。强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。

　　              厦门禾舜装饰设计工程有限公司“4·30”高处坠落一般生产安全事故调查小组

　　                   2019年5月29日