浠水县擎天建筑安装有限责任公司广西盛隆公司项目部2019年“5·8”生产安全事故调查报告

浠水县擎天建筑安装有限责任公司广西盛隆公司项目部2019年“5·8”生产安全事故调查报告

2019年5月8日，河北广平建筑安装企业集团公司广西盛隆冶金有限公司项目部安排员工白利彭在广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼铁项目DN8－DN9转运站东侧公路制作场值夜班。5月9日早班会时，发现白利彭没有参加早班会，其手机也处于关机状态，后经项目部组织人员寻找，于5月10日早上7时24分，发现白利彭在广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼铁项目DN8转运站地下通廊溺水死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2019年5月8日晚。

（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼铁项目DN8转运站地下通廊。

（三）事故类型：溺水。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）河北广平建筑安装企业集团公司的基本情况

河北广平建筑安装企业集团公司(以下简称: 河北广平公司)，法定代表人：李君，统一社会信用代码：91130432107026446M，公司类型：集体所有制，2002年8月26日注册成立，注册登记机关：河北省广平县原工商行政管理局，公司地址：河北省广平县人民路东段南侧。公司经营范围：房屋建筑工程总承包贰级，建筑业企业资质证书编号：D213047226、D313057219，资质类别及等级：机电工程、建筑工程和钢结构工程施工总承包二级。安全生产许可证号：（冀）JZ安许证字〔2005〕001194－2/2，许可范围：建筑施工，主要负责人：李君，有效期：2016年4月1日至2020年4月1日。2018年6月13日，河北广平公司成立广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目烧结和余热发电工程（六标段）工程项目部，任命班锦川为项目经理。

（二）死者基本情况

白利彭，男，26岁，汉族， 2019年3月到广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目部从事电焊工作业，未与河北广平公司签订劳务合同。

（三）广西盛隆冶金有限公司（以下简称: 广西盛隆公司）基本情况

广西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，统一社会信用代码：9145060075122294X6，公司类型：有限责任公司，2003年6月27日注册成立，注册登记机关：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口区公车镇垭港村，营业期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司经营范围：金属镍及镍合金系列产品、不锈钢、中宽带钢、钢筋混凝土用热轧钢筋、高速线材、焦化及附属产品的生产和销售，石子、石灰矿开采加工销售；货物进出口、技术进出口。

（四）浠水县擎天建筑安装有限责任公司基本情况

浠水县擎天建筑安装有限责任公司（以下简称:浠水建筑公司），法定代表人：林军，统一社会信用代码：914211255751006366L，公司类型：有限责任公司，2001年11月8日注册成立，注册登记机关：湖北省浠水县原工商行政管理局，公司地址：湖北省浠水县浠水经济开发区双桥南路70号。公司经营范围：建筑工程总承包贰级，建筑业企业资质证书编号：D242007832，资质类别及等级：建筑工程和建筑装修装饰工程施工总承包二级。安全生产许可证号：（鄂）JZ安许证字〔2005〕002092－1/2，许可范围：建筑施工，主要负责人：林军，有效期：2017年11月1日至2020年11月1日。2018年6月13日，浠水建筑公司广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料通廊工程项目部经理蔡学旺,经林军同意，委托赵军为蔡学旺的全权代理人，负责该项目的施工管理,2019年4月10日，该项目经理变更为林康，赵军继续担任项目现场管理负责人。

（五）中钢设备有限公司基本情况

中钢设备有限公司（以下简称:中钢设备公司），法定代表人：陆鹏程，统一社会信用代码：91110000100010804B，公司类型：有限责任公司，1990年10月16日注册成立，注册登记机关：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀区海淀大街8号26层。公司经营范围：国内外工程总承包，建筑资质证书编号：A111001183，有效期至2019年4月24日，资质等级：冶金行业甲级，建筑行业（建筑工程）甲级，是广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料通廊工程项目总承包单位。

（六）广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料通廊工程项目基本情况

广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料通廊工程项目是广西盛隆公司产业升级技术改造项目中烧结炼铁厂的配套工程，2018年10月8日，广西盛隆公司与中钢设备公司签订《原料场单元通廊转运站烧结炼铁段施工承包合同》，合同签订后，中钢设备公司将土建部分分包给广西丰华建设工程有限公司和浠水建筑公司等2家单位，广西丰华建设工程有限公司负责DN8－DN9转运站负一层与一层皮带坑工程（DN8转运站3.5米/4米以下部分所有土建工程，DN9转运站7.5以下部分所有土建工程），浠水建筑公司负责DN8－DN9转运站二层以上工程。2019年1月21日，广西丰华建设工程有限公司将原料场DN8－DN9转运站工程移交给浠水建筑公司，签收人为赵军，2019年4月，浠水建筑公司完成DN8－DN9转运站二层的通廊转运主体工程后，拆除了脚手架等安全设施，并在DN8转运站一楼5个直通地下通廊的孔洞边放置防护栏，5月8日，事故发生时，原料场DN8－DN9转运站工程未移交给中钢设备公司进行设备安装。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

2019年5月8日，河北广平公司广西盛隆公司项目部安排电焊工白利彭在广西盛隆公司产业升级改造炼铁项目DN8－DN9转运站东侧公路的钢结构制作场值夜班（看工地），5月9月早上交接班时，班组长李青松发现白利彭没有参加早班会，其手机也处于关机状态。李青松立即向项目部经理班锦川报告，班锦川即派多人到周边的网吧等娱乐场所进行查找，直到9日下午3时，仍未找到白利彭。李青松等人搜寻到距离钢结构制作工地150米处的DN8转运站一楼时，发现一楼内部楼梯口附近有3个孔洞直通地下通廊，其中两个靠近转运站内部楼梯口（北面）的2个孔洞使用脚手架进行塔建了1.5米高的围护，另外1个靠近路边的孔洞没有脚手架围护，用模板盖住了该孔洞的半边。搜寻人员用手持头灯搜索孔洞，发现地下通廊有深度超过3米的积水，李青松班组成员在其他地方搜寻无果的情况，向项目部经理班锦川进行了汇报，并申请调用人员和潜水泵于9日19时开始对地下通廊进行排水。5月10日凌晨6时左右，地下通廊水位已降低超过2米，李青松在头灯照射下，在孔洞北侧水面发现疑似人体的物体后，于5月10日早上7时24分，向市公安局指挥中心报警，经市公安局公车派出所调查：死者确为河北广平公司广西盛隆公司项目部电焊工白利彭，认定白利彭死亡为意外溺水死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急管理局第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。2019年5月17日，班锦川代表河北广平公司与白利彭家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

（三）事故现场勘查情况

2019年 5月 15日，事故调查组立即组织人员对广西盛隆公司DN8转运站一楼内楼梯口附近直通地下通廊的3个孔洞及转运站一楼进行现场勘验，并对相关人员进行询问。勘验时浠水建筑公司广西盛隆公司项目部经理赵军、安全员王连生，中钢设备广西盛隆公司炼铁项目部安全员熊建明，河北广平公司广西盛隆公司项目部经理班锦川，同时邀请了广西盛隆公司安环部副部长高风林、工程部副部长李乃水参加事故现场勘验。勘验具体情况如下：

2019年4月，浠水建筑公司盛隆项目部完成DN8－DN9转运站建筑工程的施工，并拆除了转运站外墙的脚手架后，安排木工班班长董进良用脚手架材料搭建5个1.5米高的围护栏，分别放在DN8转运站一楼5个直通地下通廊的孔洞边上（围护栏没有与地面连接固定，其中与转运站相邻处有3个孔洞），每个围护栏上挂有“注意安全”和“禁止翻越”的安全警示标志，但没有在孔洞边上安装有夜间红色警示灯。事故发生时，浠水建筑公司广西盛隆公司项目部没有将建好的DN8转运站转交给中钢设备广西盛隆项目部进行设备安装，转运站地下通廊积水深度约3米，DN8转运站一楼其他4个孔洞上的围护栏没有被移动，而DN8转运站内部楼梯口北面靠近路边的孔洞（孔洞边长：800mm* 800mm）上的围护栏已被移到孔洞北侧2米处的地板上，该孔洞半边有模板盖住并有人为移动的痕迹。DN8－DN9转运站外墙及进出通道没有进行全封闭和设置明显禁止非施工人员进入的安全警示标志。   

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起施工单位安全设施管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

5月8日晚上，白利彭在DN8转运站旁钢结构制作场值夜班时，前往DN8转运站一楼经过靠近路边的孔洞时，从孔洞坠入地下通廊溺水死亡。

（三）事故间接原因

1. 浠水建筑公司广西盛隆公司项目部完成DN8－DN9转运站建筑工程的施工，并拆除了转运站外墙的脚手架后，没有及时移交给中钢设备广西盛隆项目部进行设备安装。安放在DN8转运站一楼5个直通地下通廊的孔洞边上的围护栏没有与地面连接牢固，没有对孔洞围护栏进行检查维护，没有将“禁止非施工人员进入”等安全警示标志悬挂于DN8转运站相应部位，没有在一楼孔洞等危险部位安装夜间红色警示灯，是导致白利彭溺水死亡事故发生的主要原因。

2.浠水建筑公司广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料通廊工程项目部经理林康和现场管理负责人赵军，未认真履行项目管理职责，对建筑工地安全设施检查维护不到位，也是导致事故发生的重要原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）浠水建筑公司完成DN8－DN9转运站建筑工程的施工，并拆除了转运站外墙的脚手架后，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－2016）3.0.4和4.3.2条的规定，未将孔洞边上的围护栏与地面连接牢固，没有在建筑物外墙和进出口设置禁止非施工人员进入等安全警示标志，没有在一楼孔洞等危险部位安装夜间红色警示灯。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。对事故的发生负有责任。建议由防城港市应急管理局依法对浠水建筑公司进行行政处罚。

（二）林康、赵军，作为浠水建筑公司广西盛隆公司项目部经理和现场管理负责人，没有履行广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料通廊工程项目的管理职责，对安全防护设施和安全警示标志缺失未察觉并采取应对措施，导致事故发生负有直接领导责任，建议由防城港市应急管理局责成浠水建筑公司依据公司相关规定对林康和赵军给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。

（三）白利彭，河北广宁公司广西盛隆公司项目部电焊工，在DN8转运站钢结构制作场值夜班时，进入没有灯光照明的DN8转运站一楼内，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）浠水建筑公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位项目经理安全生产管理责任制；切实依法履行对所负责施工的工程项目的安全监管职责，定期组织对所负责的施工项目的安全检查，落实对工程项目的安全管理责任。

（二）广西盛隆公司产业升级技术改造项目总承包单位和监理单位，要加强二级专业承包单位的日常检查，督促各施工企业合理制订和审查高处作业等危险作业施工方案，防范因违章作业、安全防护设施和警示标志缺失而引发的各类事故。

（三）广西盛隆公司要强化对外包施工单位的安全监管，定期组织对外包施工单位的安全检查，严格对外包施工单位人员的资格审查，组织开展安全生产“三违”（违章指挥、违规操作，违反劳动纪律）整治行动，要认真开展安全隐患排查治理，对检查发现的安全问题要及时纠正，严防类似事故的再次发生。

浠水建筑公司广西盛隆项目部

“5·8”生产安全事故调查组               　　　　　　　　　

                                   2019年9月3日