武汉晋仪机电安装有限公司广西盛隆项目部2019年“8·22”生产安全事故调查报告
2019年8月22日8时40分，武汉晋仪机电安装有限公司广西盛隆冶金有限公司产业升级改造项目贮煤棚彩瓦安装项目部组织员工在原料场贮煤棚房屋面进行彩瓦安装时，安装工人朱金权、沙德才2人从贮煤棚北侧马道，攀爬至贮煤棚屋面进行彩瓦安装前的准备工作时，坠落至地面，经送防城港市中医院抢救无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：
一、 事故概述
（一）事故时间：2019年8月22日8时40分。
（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司产业升级改造项目原料场贮煤棚。
（三）事故类型：高处坠落。
（四）死伤人数：2人死亡。
二、 事故单位及相关人员基本情况
（一）中国一冶集团有限公司的基本情况
中国一冶集团有限公司(以下简称: 中国一冶公司)，法定代表人：宋占江，统一社会信用代码：914201001777275556，公司类型：有限责任公司， 1990年9月25日注册成立，注册登记机关：武汉市原工商行政管理局，公司地址：武汉市青山区工业路3号。公司经营范围：建筑工程施工总承包等，建筑业企业资质证书编号：D142002371，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。安全生产许可证号：（鄂）JZ安许证字〔2005〕000182－10/10，许可范围：建筑施工，有效期：2017年1月10日至2020年1月10日。2018年11月28日，中国一冶公司成立广西盛隆产业升级技术改造工程项目部，任命单明为项目部经理，余桂亮为项目总工程师，赵新风为项目安全员。2019年8月4日，中国一冶广西盛隆项目对朱金权、沙德才等人进行广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目原料场网架及通廊屋面工程施工安全交底（含彩瓦安装作业）。
（二）武汉晋仪机电安装有限公司的基本情况
武汉晋仪机电安装有限公司(以下简称: 武汉晋仪公司)，法定代表人：朱咏娥，统一社会信用代码：91420107698316559H，公司类型：2009年12月29日注册成立，注册登记机关：武汉市青山区行政审批局，公司地址：湖北省武汉市青山区116街坊37门8号。公司经营范围：电气安装、房屋建筑、建筑劳务服务等，建筑业企业资质证书编号：D342037201，资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级、施工劳务资质不分等级，有效期至2021年3月8日。2018年6月30日，武汉晋仪公司成立广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目原料棚彩瓦安装工程项目部，任命杜乾坤代为项目经理。中国一冶公司为广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢项目施工总包单位，武汉晋仪公司为原料场贮煤棚彩瓦安装提供劳务服务。
（三）死者基本情况
朱金权，男，26岁，彝族。2019年8月1日，朱金权未与武汉晋仪公司签订劳务合同情况下，参加武汉晋仪公司广西盛隆项目部和中国一冶广西盛隆项目部的三级教育培训和考核，工种为普工。8月22日，在广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目原料场贮煤棚进行彩瓦安装作业时，未按要求挂好安全带坠落地面,经送防城港市中医院抢救无效死亡。
沙德才，男，34岁，彝族。2019年8月1日，沙德才未与武汉晋仪公司签订劳务合同情况下，参加武汉晋仪公司广西盛隆项目部和中国一冶广西盛隆项目部的三级教育培训和考核，工种为普工。8月22日，在广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目原料场贮煤棚进行彩瓦安装作业时，未按要求挂好安全带坠落地面,经送防城港市中医院抢救无效死亡。
三、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年8月22日8时，武汉晋仪公司广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料场贮煤棚项目部彩瓦安装班班长董海洋，在早班会结束时，安排朱金权、沙德才和王生文等3人，上原料场贮煤棚屋面安装彩瓦后，董海洋未在施工现场履行现场安全监管职责，自己走到原料场贮煤棚北面软梯侧背面约50米的配电箱连接电动工具的电源线。
8月22日8时10分，王生文穿戴好双钩安全绳，并将一个安全挂钩挂在网络生命绳上后，从原料场贮煤棚北面软梯上到原料场贮煤棚顶部第4线，安装生命绳，完善彩瓦安装的各项安全措施。22日8时30分，朱金权、沙德才两人，也从贮煤棚北侧马道攀爬至贮煤棚屋面，在没有将安全带挂在贮煤棚屋面构件和生命线的情况下，就开始梳理电钻电线，做彩瓦安装前的准备工作。上午8点40左右，董海洋突然听到背后物体落地的响声，回头一看，朱金权和沙德才两人躺在贮煤棚南侧的空地上。董海洋立即打电话给中国一冶广西盛隆项目部经理单明，报告有两人从屋面高空坠落，随后，中国一冶广西盛隆项目部单明、安全员赵新风等人赶到现场，开展救援，朱金权、沙德才两人在送往防城港市中医院抢救途中死亡（8月22日9时40分到医院）。
（二）事故善后处理情况
事故发生后，市应急管理局第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。杜乾坤代表武汉晋仪公司与朱金权、沙德才两人家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。
四、事故性质及原因分析
（一）事故性质
这是一起施工单位违章指挥、违章操作而导致的一般生产安全责任事故。
（二）事故直接原因
朱金权、沙德才两人在高处进行彩瓦安装作业时，未按要求将安全带挂在贮煤棚屋面构件和生命线上，导致自己坠落死亡。
（三）事故间接原因
1. 武汉晋仪公司进行高处彩瓦安装作业时，未落实施工前的风险辨识、安全确认和安全告知等工作，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原国家安监总局令第30号）第五条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。”的规定。违章指挥，安排无登高作业资格证人员上岗作业；施工现场安全管理人员董海洋，未认真履行现场监管职责，对朱金权、沙德才两人违章作业行为未及时发现制止，是导致朱金权、沙德才两人坠落死亡事故发生的重要原因。
2.中国一冶公司广西盛隆冶金产业升级技术改造项目部在编制原料场屋面板安装方案时，已经要求彩瓦安装作业施工人员必须依法取得登高作业资格证方能上岗，但项目经理单明、安全员赵新风在原料场贮煤棚彩瓦安装作业的安全确认、安全告知、安全检查（巡查）等方面，没有严格执行落实彩瓦安装作业施工人员必须依法取得登高作业特种作业资格证的要求，是导致无证上岗引发事故的原因之一。
五、责任认定和处理建议
（一）武汉晋仪公司未履行安全生产主体责任，在组织员工进行高处作业前，未对彩瓦安装人员是否已按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应登高特种作业资格的审查，就允许无登高特种作业资格证人员上岗作业，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定。对事故的发生负有主要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对武汉晋仪公司给予行政处罚。
（二）中国一冶公司广西盛隆冶金产业升级技术改造项目部作为项目总包单位，对分包施工项目负有统一协调管理责任，在将原料场贮煤棚彩瓦安装作业转包给武汉晋仪公司后，没有督促武汉晋仪公司执行落实彩瓦安装作业施工人员必须依法取得登高作业特种作业资格证的要求,对事故的发生负有管理协调不到位的责任。建议由防城港市应急管理局对中国一冶公司主要负责人进行约谈警示教育。
（三）单明、赵新风，分别是中国一冶公司广西盛隆冶金产业升级技术改造项目部的项目经理和安全管理人员，没有认真履行广西盛隆公司产业升级技术改造项目原料场贮煤棚彩瓦安装工程项目的管理职责，违法让不具备登高作业资格的人员上岗作业，导致事故发生，负有监管不到位的责任。建议由防城港市应急管理局依法对单明、赵新风进行行政处罚。
（四）朱咏娥,武汉晋仪公司，法定代表人。武汉晋仪公司广西盛隆冶金贮煤棚彩瓦安装项目部的彩瓦安装工朱金权、沙德才和王生文等3人，未按照国家有关规定经专门的登高作业安全作业培训，取得相应资格，就安排其上岗作业，导致高处坠落事故发生，朱咏娥作为该项目安全管理的授权委托人，对事故发生负有领导责任，建议由防城港市应急管理局依法对朱咏娥进行行政处罚。
（五）杜乾坤、董海洋，武汉晋仪公司广西盛隆冶金贮煤棚彩瓦安装项目部经理和班组长，施工现场安全监管不到位，对朱金权、沙德才两人违章作业，导致事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对杜乾坤进行行政处罚，并责成武汉晋仪公司依据公司相关规定对董海洋给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。
（五）朱金权、沙德才，武汉晋仪公司彩瓦安装工，在广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢项目原料场贮煤棚进行彩瓦安装时，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其两人在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施和整改建议
（一）中国一冶公司和武汉晋仪公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产管理责任制；切实依法履行对建筑工程项目的安全监管职责，严格落实危险作业的风险辨识和安全确认，主动消除各类安全风险和隐患。
（二）要依法落实新进员工的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对登高、交叉、吊装等作业的风险意识，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
（三）严格落实作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的安全确认工作，严防作业人员违章作业导致事故发生。
（四）完善作业现场的安全监护措施和作业人员的相互监督机制，及时发现和制止作业人员违章作业行为。
（五）业主单位和监理单位要落实施工项目的监督责任，纠正重罚款，轻隐患整改的监督手段。
武汉晋仪公司广西盛隆项目部“8·22”生产安全事故调查组
2019年10月31日