龙光工程建设有限公司阳光海岸（五期）项目工地2019年“7·30”高处坠落死亡事故调查报告
龙光工程建设有限公司阳光海岸（五期）项目工地2019年“7·30”高处坠落死亡事故调查报告
2019年7月30日下午17：20左右,李小春（男，52岁，重庆市万州区龙沙镇岩口村人）在阳光海岸五期一组团13#楼抹灰作业时从32层摔至一楼当场死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十条的规定，市人民政府组织市应急局、市住房城乡建设局、市公安局、市总工会、市人力资源社会保障局等有关部门成立事故调查组展开调查处理。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2019年7月30日17：00。
（二）事故发生单位：龙光工程建设有限公司。
（三）事故发生地点：港口区阳光海岸五期一组团13#楼。
（四）事故类别：高处坠落。
（五）死亡人数：1人。
二、基本情况
（一）项目概况
由龙光工程建设有限公司建设的港口区阳光海岸五期一组团包括13、14、15、16号楼共4幢楼。13号楼地下1 层，建筑总面积36325.87平方米，工程合同价格8245.9万元；地上32层，建筑总面积是35829.69平方米，工程合同价格是3353.16万元。事故发生时，13号楼已进入装饰装修施工期。
（二）项目立项及批准情况
2013年10月22日，取得了防城港市国土资源局核发的《建设用地批准书》（防港国用（2006 ）第0334号）和（地字第450601201300263）。
2018年4月25日，取得防城港市发改委核发的《企业投资项目备案证》（防发改备〔2018-450600-47-03-011541 〕）。
2018年6月29日，取得防城港市公安消防支队核发的《建设工程消防设计审核意见书》（防港公消审字〔2018 〕第0066 号）。
2018年6月1日，取得防城港市住房和城乡建设委员会颁发的《建设工程规划许可证》（建字第45061201810086号）。
2018年6月11日，取得了防城港市建设工程质量安全监督站核发的《建设工程质量安全监督登记书》，证书编号：45060120180096。
2018年6月12日，取得了防城港市住房和城乡规划委员会核发的《建筑工程施工许可证》（编号：450600201806120201）。
（三）相关参建单位及有关人员基本情况
1.项目建设单位及相关人员情况
（1）广西金凯利置业有限公司。成立于2004年12月24日，类型为有限责任公司(台港澳合资)，法定代表人王泽权，注册资本1800万美元，统一社会信用代码145010076580780XH，经营范围为房地产开发建设及经营（经营项目：金凯利阳光海岸，地块坐落：广西防城港市港口区西湾广场北侧）。2017年取得广西住房和城乡建设厅颁发的房地产开发企业资质证书，资质等级为贰级，证书编号为4501A2662，有效期至2020年12月21日。
2.工程施工单位及相关人员情况
（1）龙光工程建设有限公司。成立于2005年3月22日，类型为其他有限责任公司，法定代表人欧阳军，注册资本8000万元，统一社会信用代码91440500773051520M，营业期限为长期。房屋建筑工程施工总承包壹级，有效期至2021年1月13日，证书编号为D144018819。市政公用工程总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包（暂定）三级、机电设备安装工程专业承包三级（具体承包工程范围见证书编号A1014044050102号《建筑业企业资质证书》核定内容经营）。安全生产许可证有效期为2017年9月12日至2020年9月12日，证书编号为（粤）JZ安许可证字〔2017〕042347延。
（2）有关人员基本情况
欧阳军，男，身份证号：370202196705073598，龙光工程建设有限公司法定代表人。2015年7月3日取得广东省城乡和住房厅颁发的建筑施工企业管理人员资格证书，证书编号：粤建安A（2015）0002418，有效期至2021年7月2日。
吕进伟，男，身份证号：450322198902261010，龙光工程建设有限公司阳光海岸五期一组团项目部负责人，2018年9月10日取得广西城乡和住房厅颁发的项目负责人资格证书，证书编号：桂建安B(2018)0003398，有效期至2021年9月10日。
叶茵，男，身份证号：452824197802287210，龙光工程建设有限公司阳光海岸五期一组团项目部安全员，2015年11月18日取得广东省建筑施工企业管理人员资格证书，证书编号：粤建安C(2015)0009494，有效期至2018年11月17日。
金乐云，男，身份证号：330382199408126618，龙光工程建设有限公司阳光海岸五期一组团项目部安全员，2017年10月31日取得广东省建筑施工企业管理人员资格证书，证书编号：粤建安C(2017)0020633，有效期至2020年10月30日。
刘辉，男，身份证号：411524198709161111，龙光工程建设有限公司阳光海岸五期一组团项目部安全员，2017年10月31日取得广东省建筑施工企业管理人员资格证书，证书编号：粤建安C(2017)0020633，有效期至2020年10月30日。
3.监理单位及相关人员情况
（1）广西建荣工程项目管理有限公司。成立于2006年6月29日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人曹慧，注册资本1800万元，具有房屋建筑工程监理，市政公用工程监理，工程造价咨询，政府采购代理，工程招标代理，工程咨询，公路工程监理，电力工程监理（以上项目凭资质证经营），有效期为长期。
2018年7月2日，广西建荣工程项目管理有限公司与广西金凯利置业有限公司司签订了《建设工程委托监理合同》（GF—2012—0202），约定由广西建荣工程项目管理有限公司对阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室提供监理服务，监理服务期限从2018年5月25日开始计算，监理期限为30个月。按照《建设工程委托监理合同》，广西建荣工程项目管理有限公司成立由许承君任总监理工程师的项目监理机构。
（2）有关人员基本情况
许承君，男，身份证号：450501196612200471，广西建荣工程项目管理有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的总监理工程师。2015年5月18日取得住建部颁发的注册监理工程师资格证书，证书编号：00420588，有效期至2021年5月17日。
钟嘉庆，男，身份证号：450222198410202115，广西建荣工程项目管理有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的监理员。2009年1月22日取得广西城乡和住房厅颁发监理员资格证书，证书编号：0192720，有效期至2019年9月。
张征才，男，身份证号：452122199301125430，广西建荣工程项目管理有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的监理员。2017年1月16日取得广西城乡和住房厅颁发监理员资格证书，证书编号：01071002529，有效期至2020年6月。
余秋霖，男，身份证号：450922199310133653，广西建荣工程项目管理有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的监理员。2017年12月27日取得广西城乡和住房厅颁发监理员资格证书，证书编号：01071003936，有效期至2020年12月。
唐明荡，男，身份证号：452371198810014530，广西建荣工程项目管理有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的监理员。2017年12月27日取得广西城乡和住房厅颁发监理员资格证书，证书编号：0107108259，有效期至2020年12月。
4.劳务分包单位及相关人员情况
（1）深圳市安捷建工有限公司。成立于2017年1月22日，类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人任松峰，注册资本500万元，统一社会信用代码91440300MA5EC3K695，营业期限为长期。企业资质类别及等级为施工劳务不分等级，有效期至2022年4月26日。
2018年6月1日和7月15日，深圳市安捷建工有限公司与龙光工程建设有限公司分别签订《劳务分包工程合同》和《安全管理协议》，协议中明确深圳市安捷建工有限公在施工过程中“发生重伤或死亡事故应立即统计上报龙光工程建设有限公司，由龙光工程建设有限公司向事故所在地有关部门和上级主管部门上报”。
（2）有关人员基本情况
任松峰，男，身份证号：412822197509191797，深圳市安捷建工有限公司法定代表人。
赵红映，男，身份证号：512222196901148730，深圳市安捷建工有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目劳务分包的主要负责人。
陈玉，女，身份证号：45212719765172321，深圳市安捷建工有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的安全员。2018年5月24日取得广东省建设工程质量安全检测和鉴定协会安全员证书，证书编号为粤建安C(2018)0009123。
陈晓桂，女，身份证号：45212719765172321，深圳市安捷建工有限公司派驻阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目的安全员。2018年5月24日取得广东省建设工程质量安全检测和鉴定协会安全员证书，证书编号为粤建安C(2018)0008990。
（3）死亡人员基本情况
李小春，男，身份证号：512221196709084339，重庆市万州区龙沙镇岩口村人，是深圳市安捷建工有限公司劳务派遣至阳光海岸五期一组团13—16号楼、大门及一组团地下室工程项目工地泥工班的工人。
三、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过及救援
2019年7月30日下午17时左右，李小春（死者）及其妻子牟其苹、吴光清（死者姑父）及其妻子等四人同时在阳光海岸五期一组团13号楼一单元32楼进行外墙抹灰，由于靠近墙角边还有一小部分未抹好灰，李小春往墙角边移动身体时，因脚手架不平，身体站立不稳后翻倒在安全网上，牟其苹见李小春还在挣扎着抓住防护栏杆，因未佩戴安全带和安全绳，导致李小春从32层脚手架外直接摔到地面，造成李小春当场死亡。事故发生后，龙光工程建设有限公司相关人员立即拨打120，医务人员到达现场后，确认李小春已经死亡。之后，龙光工程建设有限公司相关人员联系殡仪馆将尸体送至殡仪馆停放。
（二）事故报告情况
事故发生后，龙光工程建设有限公司以该起事故是因李小春身体不适引起的，不是生产安全事故为由，且事故善后赔偿已结束，未在规定时限内将事故情况报告当地县级以上安全生产监督管理部门或负有安全生产监督管理职责的部门。
（二）瞒报事故的取证情况
1.7月31日10时，防城港市应急管理局、防城港市公安局渔万派出所分别接到社会群众投诉举报电话，反映在阳光海岸五期一组团建筑工地曾发生一起生产安全事故。经市应急局和市住房城乡建设局深入施工现场调查核实，以及防城港市公安局渔万派出对事故现场相关证人进行调查取证，举报情况基本属实。
2.市应急局又于2019年8月12日分别向市住房城乡建设局、市公安局、市人力资源社会保障局以及港口区应急管理局、住房城乡建设局和渔洲坪街道办事办、渔万派出所等单位调取该起事故报告材料，上述单位提供的材料均反映未接到龙光工程建设有限公司、广西建荣工程项目管理有限公司和深圳市安捷建工有限公司的有关该起事故情况的报告。
3.2019年8月6日，市住房城乡建设局收到龙光工程建设有限公司的书面事故报告。报告内容为“13#楼外墙抹灰工李小春（该班组工人每天上班时间为上午七点半到十一点半，下午上班时间为两点至六点半），该工人在13#楼一单元三十二层外架上面抹屋檐线条砂浆，作业过程中出现身体不适，大汗淋漓，脸色苍白，瘫坐在外架作业平台上面，同楼层作业工友见状后合力将其搀扶至保安亭，搀扶过程中边打电话通知现场管理人员，一边打120急救电话，现场管理人员接报后第一时间赶到现场，约二十分钟左右120急救车到现场，经医生检查诊断其已呼吸循环衰竭，心脏骤停。”
4.市公安局渔万派出所提供的警情通报内容反映：2019年7月31日10时左右，该所接到群众报警称“7月30日17时左右，阳光海岸工地有工人从工地楼上掉下来死了，当时说私了没有报警，现死者在殡仪馆”。经民警到达现场调查并对5名证人进行调查取证，群众报警情况属实。
5.经调取防城港市第一人民医院急救医疗记录表，记录内容为：接诊时间为2019年7月30日18时22分，出诊地址为阳光海岸四号门进去工地，到达时间为18时40分。患者半小时前高处坠落，体格检查为头颅、面容变形，四肢离断、脊椎严重畸形，无临床生命体征，现场宣布死亡。
四、事故原因
（一）直接原因
经调查认定，本起事故的直接原因为：外墙抹灰作业人员李小春高处作业没有系安全带，因身体失稳从32层坠落到一层地板上当场死亡。
（二）事故间接原因
1.龙光工程建设有限公司安全主体责任落实不到位。一是隐患排查整治不到位。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定，拉杆搭设底部没有设置挡脚板，不符合规范要求，存在安全隐患。龙光工程建设有限公司对施工现场作业存在的安全隐患排查整治不到位，未采取有效措施消除安全隐患。二是未为李小春等外墙批灰的作业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带。三是未落实对劳务单位安全生产工作的管理职责，施工现场管理人员检查时未发现外墙批灰的作业人员在高处作业未佩戴安全带，也未当场责令纠正。四是未执行事故报告制度。未落实事故报告的有关规定，及时、如实地向负有安全生产监督管理职责的部门报告该起生产安全事故，存在瞒报事故情况，违反《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定。
2.广西建荣工程项目管理有限公司对施工现场安全监管不到位。未有效督促龙光工程建设有限公司、深圳市安捷建工有限公司落实安全技术交底各项规定，未检查消除各类事故隐患。
(三)事故性质
调查组认定,本起事故是因龙光工程建设有限公司安全管理不到位、工人违章作业而引发的生产安全责任事故，龙光工程建设有限公司存在瞒报事故行为。
五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议
（一）对责任单位的认定和处理建议
1.龙光工程建设有限公司未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定，在拉杆搭设底部没有设置挡脚板；未为外墙抹灰的作业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十二条的规定,对事故发生负有主要责任, 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由防城港市应急管理局依法给予相应的行政处罚。
2.龙光工程建设有限公司未落实事故报告的有关规定，存在瞒报事故情况，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由防城港市应急管理局依法给予相应的行政处罚。
3.建议由市住房城乡建设局依据相关法律法规的规定，对广西建荣工程项目管理有限公司进行处罚。
（二）对责任人的认定和处理建议
1.吕进伟，龙光工程建设有限公司阳光海岸五期一组团项目部负责人，未在规定时限内报告事故相关情况，对这起事故的瞒报负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》的第十三条第（一）项之规定，建议由防城港市应急管理局依法给予相应的行政处罚。
2.责令龙光工程建设有限公司、广西建荣工程项目管理有限公司和深圳市安捷建工有限公司分别依据本公司管理规定，对在这起事故中负有责任的相关人员做出处理，并将处理情况书面上报防城港市应急管理局备案。
六、事故防范措施建议
(一) 切实落实建筑业企业安全生产主体责任。龙光工程建设有限公司要应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实好安全生产主体责任,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生。一是要加强对施工现场的安全检查,对高处作业等危险作业要加强安全防护。二是要加强对员工的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高员工的安全意识和安全防护技能。三是项目负责人应加强对公司安全生产的监管力度,要加强履行安全生产管理职责,督促、检查公司的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
（二）认真落实施工监理制度，确保项目施工安全。广西建荣工程项目管理有限公司要认真履行安全监理工作职责，严格落实监理旁站制度，加大施工巡查力度，及时发现纠正存在问题，督促施工单位加强对作业人员的教育培训和施工现场的安全管理，督促分包单位严格落实施工方案和各项安全规定。
（三）严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，认真履行报告生产安全事故的法定职责。要加强事故报告工作,事故发生后应按照国家有关伤亡事故报告和调查处理的规定,及时、如实地向负有安全生产监督管理职责的部门报告。
龙光工程建设有限公司 “7·30”高处坠落死亡事故调查组 2019年11月18日