湖南中钢设备工程有限公司广西盛隆冶金 项目部2019年“6·5”生产安全事故调查报告

湖南中钢设备工程有限公司广西盛隆冶金

项目部2019年“6·5”生产安全事故调查报告

2019年6月5日11时30分左右，广西盛隆冶金有限公司炼钢二厂员工朱江，在湖南中钢设备工程有限公司广西盛隆冶金产业升级技改炼钢连铸液压站设备安装工地查看蓄能器铭牌时，因蓄能器架倾倒压在朱江胸部导致受伤，经送市中医院抢救无效于6月5日21时14分死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2019年6月5日11时30分左右。

（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司产业升级技改项目炼钢连铸液压站。

（三）事故类型：机械伤害。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）湖南中钢设备工程有限公司的基本情况

湖南中钢设备工程有限公司(以下简称: 湖南中钢设备公司)，法定代表人：白斌，统一社会信用代码：91430400185072632A，公司类型：有限责任公司，1997年05月26日注册成立，注册登记机关： 湖南省长沙市雨花区原工商行政管理局，公司地址：湖南省长沙市雨花区湘府东路二段258号双塔国际广场B座24层2408号。公司经营范围：冶金工程总承包，电力工程总承包等。冶金工程施工总承包贰级，证书编号：D243035733 ；起重设备安装工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，证书编号：D343035730；安全生产许可证号：（湘）JZ安许证字〔2005〕000051-1（2），许可范围：建筑施工，主要负责人：白斌，有效期：2017年1月22日至2020年1月21日。2019年5月6日，湖南中钢设备成立广西盛隆冶金有限公司连铸项目部，任命旷文卫为项目经理。

（二）广西盛隆冶金有限公司（以下简称: 广西盛隆公司）基本情况

广西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，统一社会信用代码：9145060075122294X6，公司类型：有限责任公司，2003年6月27日注册成立，注册登记机关：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口区公车镇垭港村，营业期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司经营范围：金属镍及镍合金系列产品、不锈钢、中宽带钢、钢筋混凝土用热轧钢筋、高速线材、焦化及附属产品的生产和销售，石子、石灰矿开采加工销售；货物进出口、技术进出口。

（三）中钢设备有限公司基本情况

中钢设备有限公司（以下简称:中钢设备公司），法定代表人：陆鹏程，统一社会信用代码：91110000100010804B，公司类型：有限责任公司，1990年10月16日注册成立，注册登记机关：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀区海淀大街8号26层。公司经营范围：国内外工程总承包，建筑资质证书编号：A111001183，有效期至2019年4月24日，资质等级：冶金行业甲级，建筑行业（建筑工程）甲级，是广西盛隆公司产业升级技术改造项目炼钢项目总承包单位。

（四）死者基本情况

朱江，男，57岁， 2019年4月19日，参加并通过广西盛隆公司新进员工三级教育培训和考核后，4月22日与广西盛隆公司签订劳动合同，并被分配到炼钢厂转岗到产业升级技改项目炼钢二厂连铸维修工段任修理工。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

2019年6月5日早班，广西盛隆公司产业升级技改项目炼钢二厂连铸维修工段副工段长陈志新，安排朱江和覃金源两人到炼钢二厂连铸一号机设备安装工地，负责设备安装跟踪监督工作。 6月5日上午11点25分左右，湖南中钢设备公司广西盛隆项目部施工人员中午下班离开炼钢二厂连铸液压站后，朱江和覃金源在不通知施工方的情况下，私自进入炼钢二厂连铸液压站，检查6月4日刚刚入厂的机器设备，朱江为查看蓄能器铭牌，攀爬上蓄能器的过程中，导致未安装固定的蓄能器重心不稳倒下并压到朱江胸部。正在液压站外的施工项目专职安全员李清明和项目施工现场负责人李伟，听到蓄能器倒下的声音后，同时跑进连铸液压站，发现蓄能器压在朱江的胸部，李清明和李伟等人将朱江抢救出来后，立即开车送到市中医院抢救，于6月5日21时14分抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急管理局第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。广西盛隆公司与朱江家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

（三）事故现场勘查情况

2019年 6月 6日，事故调查组组织人员对广西盛隆公司炼钢二厂连铸液压站进行事故现场勘验，并对相关人员进行询问。勘验时湖南中钢设备广西盛隆项目部李清明和李伟，广西盛隆公司陈志新、高风林、张宇等人参加事故现场勘验。勘验具体情况如下：

2019年6月4日，蓄能器等机器设备运至广西盛隆公司炼钢二厂连铸液压站后，湖南中钢设备广西盛隆公司项目部就安排施工人员进行设备安装，由于炼钢二厂连铸液压站正在进行设备安装，连铸液压站入口处没有设置安全警示标志和拉警戒带，禁止非施工人员进入。6月5日事故发生时，蓄能器未安装到位，未与地板固定，蓄能器也没有设置防止倒伏等警示标志，事故发生后，施工方已在连铸液压站入口处拉彩带警示标志，并用铁链将蓄能器与横梁固定，防止再次倒伏。

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起交叉作业安全防护措施落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

6月5日11时30分左右，朱江进入正在进行设备安装的炼钢二厂连铸液压站查看蓄能器铭牌时，没有通知施工方和查看蓄能器是否与地面固定并安装到位的情况下，就攀爬上蓄能器，导致蓄能器重心不稳倒下压到自己胸部经抢救无效死亡。

（三）事故间接原因

1. 湖南中钢设备公司广西盛隆公司项目部在炼钢二厂连铸液压站进行设备安装时，没有在液压站进出口、蓄能器等容易倒伏的设备设置禁止人员进入、靠近等安全警示标志，是朱江不受控进入液压站，攀爬蓄能器导致事故发生的重要原因。

2.广西盛隆公司产业升级技术改造项目炼钢二厂连铸维修工段进行设备安装跟踪监督工作时，与湖南中钢设备公司广西盛隆公司项目部炼钢二厂连铸液压站设备安装存在交叉作业，双方没有签订交叉作业安全协议，明确安全职责，炼钢二厂连铸维修工段安排人员进入正在施工的作业场所时，没有主动与施工方沟通，明确双方安全职责，落实安全告知等安全措施，也是导致事故发生的重要原因。

五、责任认定和处理建议

（一）湖南中钢设备公司广西盛隆公司项目部在炼钢二厂连铸液压站进行设备安装时，没有在液压站进出口、蓄能器等容易倒伏设备设置禁止人员进入、靠近等安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。对非施工人员不受控进入设备安装场所，导致事故发生负有重要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对湖南中钢设备公司给予行政处罚。

（二）广西盛隆公司产业升级技术改造项目炼钢二厂在安排员工进入设备安装现场进行监督查验时，没有主动与项目施工方沟通，明确双方安全职责，落实安全告知等安全措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对朱江进入连铸液压站攀爬蓄能器，导致事故的发生负有重要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对广西盛隆公司给予行政处罚。

（三）广西盛隆公司产业升级技术改造项目炼钢二厂连铸维修工段副工段长陈志新，在安排朱江和覃金源到正在进行设备安装的连铸液压站进行监督查验时，没有主动与本工段存在交叉作业的湖南中钢设备公司广西盛隆公司项目部施工现场负责人沟通，明确双方安全职责，落实安全告知等安全措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 的规定，对事故的发生负有直接领导责任。建议由防城港市应急管理局对陈志新的违法行为进行行政处罚。

(四) 旷文卫是湖南中钢设备广西盛隆公司项目部在炼钢二厂连铸设备安装项目部经理，对没有在液压站进出口、蓄能器等容易倒伏的设备设置禁止人员进入、靠近等安全警示标志，导致事故的发生负有领导责任。建议由防城港市应急管理局责成湖南中钢设备公司依据公司相关规定对旷文卫给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。

（五）朱江，擅自进入正在进行设备安装的炼钢二厂连铸液压站，没有通知施工方和查看蓄能器是否与地面固定并安装到位的情况下，就攀爬蓄能器。导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）广西盛隆公司产业升级技术改造项目的业主单位、施工单位和监理单位，要加强设备安装、吊装、交叉作业的日常监督检查，督促各施工单位制订和落实危险作业施工方案，防范因违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，安全防护设施和警示标志缺失面而引发的各类事故。

（二）广西盛隆公司、施工单位和监理单位要严格落实产业升级技术改造项目设备安装、调试阶段，要明确交叉作业、吊装作业等危险作业相关方的安全职责和考核措施。要明确交叉作业、吊装作业的施工区域警戒线、现场安全监护人员和安全防护措施。要落实作业前的风险辨识、安全确认和安全告知。要制订落实大型吊装作业的编制、审批和监督考核制度。

（三）广西盛隆公司要制订落实各厂部在设备安装过程中安全监督人员的作业安全规范，明确设备安装和业主监督人员交叉作业应当采取落实的安全防范措施，防范业主监督人员在未对设备安装场所进行风险辨识的情况下，违规操作、违反劳动纪律，擅自进入正在设备安装（吊装）场所，严防类似事故的再次发生。

湖南中钢设备广西盛隆公司项目部

“6·5”生产安全事故调查组               　　　　　　　　　

                                  2019年9月

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