防城港市港口区2018年“7·16”一般道路 交通事故调查报告
防城港市港口区2018年“7·16”一般道路
交通事故调查报告
2018年7月16日19时22分左右，杨永亮驾驶的桂N69123号重型自卸货车（使用性质：货运）在防城港市港口区东湾大道与公车路口路段，与蓝金驾驶的桂PPB886号小型普通客车（使用性质：非营运）发生碰撞，造成小型普通客车上2人死亡、2人重伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。为查明事故原因，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年7月20日，市人民政府批准成立了由市安监局、市总工会、市公安局交警支队以及港口区政府有关部门相关人员组成的防城港市港口区“7·16”道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查。
事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质，提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆情况
1.桂N69213号重型自卸货车，品牌型号：乘龙牌ZL5301ZLJQEH；车辆识别代码：LGGX5DF53DL896585；发动机号：MC3L2D04851；车辆所有人：钦州市绿洲垃圾清运有限公司（以下简称绿洲公司）；地址：钦州市金华路尾城北居委会牛头湾村东信窝收银岭。经调查钦州市绿洲垃圾清运有限公司于2016年8月11日已取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》。道路运输证号：桂交运管许可钦字450703201517号，证件有效期：2020年8月30日，经营范围：普通货运。
该车投保中国太平洋财产保险股份有限公司，交通强制险保险单号：ANANIB3CTP18B000289X、保险期间：2018年3月22日至2019年3月21日止，商业险：ANANIB3Y1418B00309V，保险期间：2018年3月23日至2019年3月22日止，第三者责任保险金额为一百二十万元整。
2.桂PPB886，小型普通客车，品牌型号：宝骏牌LZW6475BMY小型普通客车，车辆识别代号：LZWAKAGA8GB419657；发动机号：18GB0420422；车辆所有人：蓝金，住址：广西上思县叫安镇叫安村那兰圩166号,该车投保公司中国人民财产保险股份有限公司，交通强制保险单号：PDZA20I84506000005891，保险期间：2018年3月8日至2019年3月8日止，使用性质：非营运。注册日期：2016年12月26日；检验有效期至2018年12月。
（二）事故车辆驾驶员及伤者情况
1.桂N69213号重型自卸货车驾驶人杨永亮，男，汉族，广西钦州市钦南区人，持B2型机动车驾驶证，发证机关：广西钦州市公安局交通警察支队，初次领驾驶证日期：2010年1月25日，有效期至2026年1月20日。于2014年5月23日取得道路货物运输从业资格证，资格证号：4507020020114022474，从业资格证类别：经营性道路货物运输驾驶员，有效期至2020年5月22日。经广西众邦司法鉴定中心对杨永亮血样作乙醇定量分析，未检测出乙醇成分。
经查，从2018年3月21日，杨永亮驾驶的桂N69213号重型自卸货车至事故前并无发生交通事故记录，无违法信息记录。
2.桂PPB886小型普通客车驾驶人蓝金，男，瑶族，广西大化瑶族自治县人。持C1D型机动车驾驶证，档案编号：450600111194，发证机关：广西壮族自治区防城港市公安局交通警察支队，初次领驾驶证日期：2016年8月24日，有效期至2026年8月24日。经广西众邦司法鉴定中心对蓝金血样作乙醇定量分析，未检测出乙醇成分。在此次事故中受伤。
3.桂PPB886号小型普客车乘客：
吴勤连（事故中受伤），女，侗族，户籍地址：贵州省黎平县肇兴镇信洞村人。
蓝慧喜（事故中受伤，经送院抢救无效死亡），女，瑶族，广西大化瑶族自治县人，搭乘桂PPB886号小型普通客车。
蓝朝观（事故中受伤，经送院抢救无效死亡），男，瑶族，广西大化瑶族自治县人。
（三）车辆检验检测情况
1.交警部门委托南宁狮山机动车检测有限公司对桂N69213号重型自卸货车制动系统、转向系统、行驶系、照明信号、车辆外观进行检验鉴定，经过鉴定，该车制定系统、转向系统功能有效，该车行驶系、车身反光标识及车辆尾部标志板不合格。
2.交警部门委托南宁狮山机动车检测有限公司对桂PPB886号小型普客车制定系统、转向系统、行驶系、照明信号、车辆外观进行检验鉴定，经过鉴定，该车制定系统、转向系、车行驶系、照明信号功能有效，该车各附件齐全、有效。
（四）事故现场情况
1.天气情况。经查，2018年7月16日19时00分，事发地点为阴天，视线良好。
2.道路情况。现场位于防城港市港口区东湾大道小龙门街路口，城市快速路，有交通信号灯控制交叉路口，东往公车镇，南往港口方向，北往企沙大道方向。沥青路面，东湾大道双向八车道，路口划有人行横道、单行线及停车线，东湾大道中间有中央隔离花带，路面完好，干燥，视线良好。
3.地面痕迹。桂N69213号重型自卸货车刹车、擦痕和压痕混合2条，分别为左轴轮，长度为4500cm；右轴轮，长度为4400cm。
桂PPB886号小型普客车车轮3条痕迹，长度分别为2900cm、1200cm、2300cm。
4.车体痕迹。桂N69213号重型自卸货车车头下半部分，车头右侧碰撞损坏，痕迹特征凹陷。右侧车油箱有挫痕。
桂PPB886号小型普客车车身右侧碰撞损坏，发生严重凹陷，驾驶座、副驾驶座安全气囊弹出，前挡风玻璃掉落，右侧档风玻璃掉落。
（五）涉事企业及相关人员情况
1.钦州市绿洲垃圾清运有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：钦州市金华路尾城北居委会牛头村东信窝收银岭，法定代表人：梁文年，2016年8月11日已取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》。道路运输证号：桂交运管许可钦字450703201517号，证件有效期：2020年8月30日，经营范围：普通货运。2018年3月13日，钦州市绿洲垃圾清运有限公司与杨永亮签订《运输安全生产责任书》。
该公司名下共有222辆车辆，均系营运车辆，上述营运的车辆均已安装GPS卫星定位系统。部分车辆车主自行安装有行车记录仪，现有220辆车处于正常状态。由各车主委托绿洲公司管理的车辆220台，按照一定数额收取管理费。按照约定，委托车辆的司机由车主自行聘请驾驶员，再由驾驶员与绿洲公司签订《运输安全生产责任书》，由绿洲公司对司机进行日常安全管理。其中，属于刘震富个人购买的桂N69213号重型自卸货车于2014年3月25日与绿洲公司签订《车辆委托服务合同》，合同期限6年，从2014年3月25日至2020年3月24日止。杨永亮于2018年3月13日与绿洲公司签订了《运输安全生产责任书》，并于当日参加了绿洲公司组织的岗前培训。
2.有关人员基本情况。
梁文年，男，1969年6月生，汉族，绿洲公司法定代表人，总经理。2010年12月参加广西道路运输管理局举办的道路运输行车安全管理业务培训，经考试合格。于2012年10月起全面负责公司的经营管理。
梁文庆，男，1974年6月生，汉族，绿洲公司安全组副组长兼车队长。2010年12月参加广西道路运输管理局举办的道路运输行车安全管理业务培训，经考试合格。2013年1月起任公司安全组副组长兼车队长。
（六）事故人员伤亡及直接经济损失情况
该起道路交通事故造成蓝慧喜、蓝朝观等2人死亡，蓝金、吴勤连等2人重伤。事故直接经济损失约200万元。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故经过
2018年7月16日10时，杨永亮驾驶桂N69213号重型自卸货车到港口东湾的货场装载“泥矿”，运往港口区光坡镇旧路路边的一个没有招牌的货场，卸货之后就返回原处继续装载。18时30分至19时00分左右，杨永亮驾驶该车装载了当天的第5车“泥矿”后，沿东湾大道往港口区光坡镇方向行驶。19时15分左右，杨永亮接到一个朋友电话，然后一边驾车一边电话与朋友聊天。
2018年07月16日19时19分，杨永亮驾驶桂N69213号重型自卸货车（核载质量为14.99吨，实际装载为56至58吨）沿东湾大道由南往北行驶至小龙门街路口时往北闯红灯直行驶入路口，与沿东湾大道由北往南行驶至此按绿灯往东实施左转的蓝金驾驶并搭乘吴勤连、蓝慧喜、蓝朝观的桂PPB886号小型普通客车发生碰撞，造成蓝金、吴勤连受伤，蓝慧喜、蓝朝观经送医院抢救无效死亡，上述两车不同程度损坏的道路交通事故。
（二）应急处置情况
2018年7月16日19时22分，防城港市公安局交通警察支队港口大队（以下简称港口大队）接群众电话报警，称在港口区东湾大道与小龙门街交叉口红绿灯处，发生一起“前四后八”的“泥头车”撞到一辆面包车，有人受伤。接警后，值班民警立即出警，到达事故现场，会同开展安全防护、现场勘查、调查取证等各项工作。22时30分，现场处置完毕，清理现场后恢复交通。
（三）应急处置评估意见
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
事故发生后，根据市委、市政府领导指示，市安监局立即赶赴防城港市第一人民医院以及防城港中医医院观察伤者，并叮嘱医院全力救治伤者。交警部门成立事故善后处理工作小组，全力做好死伤者家属安抚工作。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
杨永亮驾驶机动车违反交通信号灯行驶、超载及驾驶机动车时拨打接听手持电话，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
绿洲公司未能有效落实安全生产主体责任，安全规章制度缺失，制定的安全生产责任制未明确所有岗位和考核标准；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，先后于2017年12月6日、2018年3月3日、5月29日3次对桂N69213号重型自卸货车开展安全生产检查，对检查发现该车辆存在的问题和隐患没有隐患整改验收情况记录，未形成闭合管理；桂N69213号重型自卸货车车辆二级维护记录表涉嫌造假，记录显示该车于2018年7月19日在通桂修理厂进行正常维护，出厂合格证编号为0003557；对委托公司管理车辆的驾驶员培训教育不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，2018年3月13日对杨永亮的岗前培训结束后没有进行考核，岗前培训记录表中“考核意见栏”为“空白”；2018年1至7月份公司驾驶员安全学习会议签到表中“桂N69213号”车均未是所驾驶该车辆的司机签字，涉嫌造假，培训结束后没有进行考核；未与驾驶员杨永亮签订劳动合同；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，造成驾驶员安全意识淡薄，边驾驶车辆边接听手持电话，超过车辆核载质量装载货物，是导致事故发生的间接原因。
（三）相关单位履职情况
1.港口大队。事故发生后，港口大队派出民警迅速赶赴现场，开展现场处置、现场勘查、调查取证，暂扣肇事车辆，迅速清理现场，恢复交通。对驾驶人基本情况、是否存在酒驾毒驾等情况以及委托第三方公司对肇事车辆进行检验检测，检测车辆是否符合技术指标等多方面开展事故调查，并积极开展事故善后工作，使事故处理各项工作平稳有序开展，未引起社会不稳定因素，港口大队较好地履行了本职工作。
2.绿洲公司。绿洲公司未能有效落实安全生产主体责任，安全规章制度缺失，制定的安全生产责任制未明确所有岗位和考核标准；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，先后于2017年12月6日、2018年3月3日、5月29日3次对桂N69213号重型自卸货车开展安全生产检查，对检查发现该车辆存在的问题和隐患没有验收情况记录，未形成闭合管理；未及时消除车辆存在的行驶系不合格的安全隐患；桂N69213号重型自卸货车车辆二级维护记录表涉嫌造假，记录显示该车于2018年7月19日在通桂修理厂进行正常维护，出厂合格证编号为0003557；对委托公司管理车辆的驾驶员培训教育不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，2018年3月13日对杨永亮的岗前培训结束后没有进行考核，岗前培训记录表中“考核意见栏”为“空白”；2018年1至7月份公司驾驶员安全学习会议签到表中“桂N69213号”车均未是所驾驶该车辆的司机签字，涉嫌造假，培训结束后没有进行考核；未与驾驶员杨永亮签订劳动合同；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，造成驾驶员安全意识淡薄，违反交通信号灯行驶，边驾驶车辆边接听手持电话，超过车辆核载质量装载货物。
3.绿洲公司主要负责人。梁文年作为公司法定代表人兼主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理的主体责任；未健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4.绿洲公司安全生产管理人员。梁文庆作为公司安全生产管理人员，未有效履行安全生产岗位职责，如实记录安全生产教育和培训情况；未督促落实本单位安全生产整改措施（安全生产检查记录表缺少隐患整改验收情况）。
（四）事故性质
经调查认定，港口区东湾大道“7·16”一般道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
四、责任认定及处理建议
依据港口大队调查认定：“根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十三条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条、《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一项之规定，认定当事人事故责任如下：当事人杨永亮承担此事故的全部责任，当事人蓝金驾驶机动车正常驾驶，此事故中无责任，吴勤连、蓝慧喜、蓝朝观此事故中无责任”。
（一）责任人员刑事处罚建议
杨永亮驾驶机动车违反交通信号灯行驶、超载及驾驶机动车时拨打接听手持电话是造成事故的直接原因，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行”、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十一条第一款第五项“机动车通过有交通信号灯控制的交叉路口，应当按照下列规定通行：（五）遇停止信号时，依次停在停止线以外。没有停止线的，停在路口以外”、《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载”、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项“驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为”之规定，负此次事故全部责任。8月9日，防城港市公安局交通警察支队港口大队出具《道路交通事故认定书》并送达给各方当事人，当事各方对事故认定无异议。2018年7月17日，肇事司机杨永亮因涉嫌交通肇事罪被港口区公安机关刑事拘留；7月24日经港口区人民检察院批准，对杨永亮执行逮捕；10月30日港口区人民法院对杨永亮犯交通肇事罪，判处其有期徒刑3年9个月。
（二）责任单位和人员行政处罚建议
1.绿洲公司作为涉事车辆桂N69213号重型自卸货车的所属单位，绿洲公司未能有效落实安全生产主体责任，安全规章制度缺失，制定的安全生产责任制未明确所有岗位、和考核标准；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，先后于2017年12月6日、2018年3月3日、5月29日3次对桂N69213号重型自卸货车开展安全生产检查，对检查发现该车辆存在的问题和隐患没有验收情况记录，未形成闭合管理；未及时消除车辆存在的行驶系不合格的安全隐患；桂N69213号重型自卸货车车辆二级维护记录表造假，记录显示该车于2018年7月19日在通桂修理厂进行正常维护，出厂合格证编号为0003557；对委托公司管理车辆的驾驶员培训教育不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，2018年3月13日对杨永亮的岗前培训结束后没有进行考核，岗前培训记录表中“考核意见栏”为“空白”；2018年1至7月份公司驾驶员安全学习会议签到表中“桂N69213号”车均未是所驾驶该车辆的司机签字，涉嫌造假，培训结束后没有进行考核；未与驾驶员杨永亮签订劳动合同；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，造成驾驶员安全意识淡薄，边驾驶车辆边接听手持电话，超过车辆核载质量装载货物。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三款以及第三十八条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议由防城港市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款、第九十八条第（四）项之规定，对其予以行政处罚。
2.绿洲公司主要负责人梁文年作为公司法定代表人兼主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理的主体责任；未健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议由防城港安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其予以行政罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十六条第（五）之规定，建议由防城港安全生产监督管理局对其予以行政罚款。
3.绿洲公司安全生产管理人员梁文庆，未有效履行安全生产岗位职责，如实记录安全生产教育和培训情况；未督促落实本单位安全生产整改措施（安全生产检查记录表缺少隐患整改验收情况）。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议由钦州市道路交通运输主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，对其予以行政处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（四）项之规定，责令企业限期完成整改，并将查处情况报防城港市安全生产监督管理局备案。
五、事故防范和整改措施
（一）切实加强货运企业安全检查。交警、交通运输等部门认真吸取事故教训，举一反三，对辖区的货运企业进行安全管理、安全教育培训专项检查，督促运输企业和货运站场严格落实车辆装载规定，严禁车辆超载出站（场）上路行驶，交通安全管理责任制，把责任落实到人，安全教育培训到位，把好车辆出行安全关。对安全责任、安全教育培训不落实或者落实不到位以及内部安全管理混乱的运输企业，要坚决落实停业整顿工作措施，安全隐患得不到有效消除的不允许恢复运营。
（二）加大路面执法巡查力度。交警部门要强化东湾大道事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为；加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运车辆违法行为的查处力度。
（三）集中整治运输企业及车辆交通违法。交警部门要突出重点严厉整治货运车辆的违法行为。要对辖区内货运车辆的运行规律进行排查摸底，准确掌握货运车辆的运行规律和实时动态。要牵头组织规模用警，对货运车辆超载、违法停车、冲红灯、污损号牌等交通违法行为突出的路口、路段集中整治进行集中整治，进一步规范货运车辆道路通行秩序。
（四）大力开展运输车辆隐患清零工作。交通运输、交警部门要按照属地管理的原则，对多次违法未处理的运输车辆加强清理排查，对逾期未年检、逾期未报废的客货运车辆和危险化学品运输车辆，落实车辆查控、约谈企业负责人等措施。要主动联合深入企业进行清查，督促企业或车主尽快到交警部门办理相关业务手续，全面消除重点车辆源头隐患。
（五）强化交通安全的宣传教育。相关职能部门要重视和加强交通安全的宣传教育。交警部门要加大《道路交通安全法》的宣传教育，用事故案例警示人、教育人；交通运输部门要督促货运源头单位落实安全生产主体责任，有效防范和坚决遏制伤亡道路交通事故的发生。
（六）企业要加强对经营性道路运输车辆和驾驶人员的管理。绿洲公司要严格按照国家标准对车辆进行检测和维护，确保做到检测不合格的车辆不出厂、不出站；同时，自觉接受执法人员依法实施的监督检查，并按要求提供有关情况资料。一是吸取事故教训，加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的责任和义务。二是要强化管理制度和操作规程的执行力，在制定有关管理制度和操作规程后，要建立完善日常考评和检查机制，督促从业人员严格遵守和执行，确保安全责任落实到位。
防城港市港口区2018年“7·16”
道路交通事故调查组
2019年1月4日