广西鑫豪建筑工程有限公司 2018 年“7·26”起重伤害事故调查报告

1 广西鑫豪建筑工程有限公司 2018 年“7·26”起重伤害事故调查报告 2018 年 7 月 26 日 08:00 左右，广西鑫豪建筑工程有限公司 塔吊司机在防城港泰城房地产开发有限公司永恒财富广场二期 项目 C 区，从 8 号楼 22 层吊运内架钢管（长度为 2—3 米）到 25 层，因塔吊刹车失灵，致使吊运的钢管在上升到 25 层平移过程 中下滑，并碰到外架导致钢管坠落，将正在地面的两名工人砸伤， 经送防城港市第一人民医院抢救无效死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）第十九条、第二十条的规定，市人民政府组织 市安监局、市住建委、市公安局、市总工会、市人社局以及港口 区政府等有关部门成立事故调查组展开调查处理。并聘请了广西 建筑工程机械与设备租赁行业协会有关专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验、调查取证、 专家技术分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故 的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措 施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故概述 （一）事故发生时间：2018 年 7 月 26 日 08：00。 （二）事故发生单位：广西鑫豪建筑工程有限公司。 2 （三）事故发生地点：防城港泰城房地产开发有限公司永恒 财富广场二期项目 C 区 8 号楼。 （四）事故类别：起重伤害。 （五）死亡人数：2 人。 二、基本情况 （一）项目概况。 防城港泰城房地产开发有限公司永恒财富广场二期项目 C 区 （泰城·幸福雅居）包括 1、2、3、5、6、7、8、9、10、11、12、 13、15 号楼共 13 幢楼。8 号楼地下 2 层，建筑总面积是 46334.66 平方米，工程合同价格 11977.51 万元；地上 33 层，建筑总面积 是 27783.72 平方米，工程合同价格是 4584.32 万元。事故发生 时，8 号楼已建至第 25 层。 （二）项目立项及批准情况。 2015 年 5 月 7 日，取得了防城港市国土资源局核发的《建设 用地批准书》（防港国用（2015）第 0211 号）和（防港国用（2015） 第 0212 号）。 2016 年 12 月 30 日，取得防城港市发展和改革委员会核发的 《企业投资项目备案证》（防发改备〔2016〕76 号）。 2017 年 8 月 10 日，取得防城港市公安消防支队核发的《建 设工程消防设计审核意见书》（防港公消审字〔2017〕第 0054 号）。 2017 年 12 月 12 日，取得防城港市住房和城乡建设委员会颁 发的《建设工程规划许可证》（建字第 450601201710172 号）。 3 2018 年 1 月 9 日，取得了防城港市建设工程质量安全监督站 核 发 的 《 建 设 工 程 质 量 安 全 监 督 登 记 书 》 ， 证 书 编 号 ： 45060120180003。 2018 年 1 月 15 日，取得了防城港市住房和城乡规划委员会 核发的《建筑工程施工许可证》（编号：450600201801150301）。 （三）相关参建单位及有关人员基本情况。 经调查核实，该项目建设单位为防城港泰城房地产开发有限 公司，施工单位为广西鑫豪建筑工程有限公司，监理单位为广西 桂新监理咨询有限责任公司，勘察单位为武汉浅层工程技术有限 公司，设计单位为广州博厦建筑设计研究院有限公司和四川玖鼎 正合建筑设计事务所有限公司。施工图审查机构为广西岭南审图 咨询有限公司。工程质量和安全监督机构为防城港市建设工程质 量安全监督站。 1.项目建设单位及相关人员情况。 （1）防城港泰城房地产开发有限公司（以下简称泰城公司） 是永恒财富广场二期 C 区项目建设单位。泰城公司成立于 2010 年 12 月 15 日，统一社会信用代码：91450600566764376L；类型： 有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。注册地址：防 城港市港口区桃花湾紫荆小区 A1 号；法定代表人：刘德宽；注 册资本：5000 万元人民币；营业期限：2010 年 12 月 15 日至 2030 年 12 月 14 日。经营范围：房地产开发经营、物业管理（以上经 营范围凭有效资质证经营）；房地产信息咨询，房屋租赁；建筑 材料、装饰材料的购销。2017 年 5 月 18 日，取得防城港市住房 4 保障和房产管理局颁发的房地开发企业暂定资质证书，证书编 号：4506L0590，有效期至 2018 年 5 月 23 日止。 （2）有关人员基本情况。 刘德宽，男，56 岁，泰城公司法人代表，总经理，负责公司 的全面工作。 豆志鹰，男，32 岁，泰城公司员工，2018 年 7 月 1 日，由 公司任命担任永恒财富广场二期 C 区项目现场负责人。 2.工程监理方及有关人员基本情况。 （1）广西桂新监理咨询有限公司（以下简称桂新监理公司）。 桂新监理公司成立于 2003 年 1 月 10 日，统一社会信用代码： 914506007451263888；类型：限责任公司（自然人投资或控股）； 注册地址：防城港市港口区行政中心区西湾大道 99 号欧景蓝湾 3 号楼 23-01 号房；法定代表人：彭胜；注册资本：3000 万元人民 币；营业期限：2003 年 1 月 10 日于 2023 年 1 月 9 日；经营范围： 房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、人民防空工程监理和工 程招投标代理。 2014 年 7 月 5 日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发 的房屋建筑工程监理、市政公用工程监理甲级资质。证书编号： E145001390，有效期至 2019 年 6 月 23 日。 2017 年 9 月 10 日，泰城公司与桂新监理公司签订了《建设 工程监理合同》，约定由桂新监理公司对永恒财富广场二期 C 区 3 号、5 号、8 号、9 号、11 号、12 号、13 号、15 号楼及地下室 提供监理服务，合同费用为 135 万元。监理服务期限为 2017 年 9 5 月 10 日至 2021 年 12 月有 31 日止。按照《建设工程监理合同》， 2017 年 9 月 15 日，桂新监理公司向泰城公司发出《关于派驻现 场监理机构人员名单的函》（桂新监办〔2017〕20 号），成立由 胡循平任总监理工程师的项目监理机构。 （2）有关人员基本情况。 胡循平，男，41 岁，桂新监理公司派驻永恒财富广场二期 C 区工程项目的总监理工程师。2013 年 9 月 22 日取得住建部颁发 的注册监理工程师资格证书，证书编号：00384392，有效期至 2019 年 9 月 21 日。 周明斌，男，50 岁，桂新监理公司派驻永恒财富广场二期 C 区工程项目的土建专业监理。2011 年 4 月 15 日取得广西城乡和 住房厅颁发的建设工程监理工程师资格证书，证书编号：01228， 有效期至 2020 年 4 月 3 日。 李木，男，31 岁，桂新监理公司派驻永恒财富广场二期 C 区 工程项目的水电专业监理。2012 年 5 月 18 日取得广西城乡和住 房厅颁发的建设水电工程师资格证书，证书编号：0107101592， 有效期至 2020 年 6 月。 李树雄，男，24 岁，桂新监理公司派驻永恒财富广场二期 C 区工程项目的现场监理员。2016 年 9 月 8 日取得广西城乡和住房 厅颁发监理员资格证书，证书编号：01071002213，有效期至 2019 年 12 月。 何雅程，男，27 岁，桂新监理公司派驻永恒财富广场二期 C 区工程项目的现场监理员，2015 年 9 月 16 日取得广西城乡和住 6 房厅颁发监理员资格证书书，证书编号：01071000719，有效期 至 2018 年 12 月。 3.工程施工总承包方。 （1）广西鑫豪建筑工程有限公司（以下简称鑫豪建筑公司）。 鑫豪建筑公司成立于 2005 年 11 月 25 日，统一社会信用代码： 914506007821186357；类型：限责任公司（自然人投资或控股）； 注册地址：港口区西湾广场北侧阳光海岸碧海新天 7 号楼 3A13 号；法定代表人：何耀东；注册资本：10800 万元人民币；营业 期限：2005 年 11 月 25 日至 2025 年 11 月 25 日；经营范围：建 筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、电子与 智能化工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建 筑装修装饰工程专业承包贰级等。2017 年 2 月 20 日，取得广西 壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号 为（桂）JZ 安许证字〔2011〕000073。 鑫豪建筑公司是泰城公司永恒财富广场二期 C 区项目总承包 施工单位。2017 年 9 月 10 日，鑫豪建筑公司与泰城公司签订了 《建设工程施工合同》（合同编号：GF—2013—0201），由鑫豪 建筑公司承包泰城公司永恒财富广场二期 C 区 8 号、9 号、11 号、 12 号、13 号、15 号楼施工。 工程内容：施工图范围内的土建工程（含装饰）、水电安装 工程（含强、弱电、防雷、消防），不包含人防安装工程、住户 一户一表供电工程、电梯的采购与安装、室外管网与景观绿化工 程。 7 合同约定由泰城公司负责提供材料，并为鑫豪建筑公司提供 现场施工用电、用水。 签约合同工程总价为 14479.0346 万元，其中安全文明施工 费为 539.5947 万元。并明确泰城公司在鑫豪建筑公司开工 28 天 内预付安全文明施工费总额的 50%。 鑫豪建筑公司派出相关人员成立泰城公司永恒财富广场二 期 C 区 8 号、9 号、11 号、12 号、13 号、15 号楼施工项目部实 施项目管理。 （2）有关人员基本情况。 何耀东，男，42 岁，鑫豪建筑公司法人代表兼董事长。2016 年 2 月 5 日取得广西城乡和住房厅颁发的专职安全生产管理人员 资格证书，证书编号：桂建安 C（2016）0003282，有效期至 2019 年 2 月 5 日。2018 年 4 月 4 日取得广西城乡和住房厅颁发的企业 主要负责人资格证书，证书编号：桂建安 A（2018）0000165，有 效期至 2021 年 4 月 4 日。 刘振江，男，41 岁，鑫豪建筑公司副总经理，主要负责公司 安全生产工作。2016 年 6 月 1 日取得广西城乡和住房厅颁发的企 业主要负责人资格证书，证书编号：桂建安 A(2016)0001693，有 效期至 2019 年 6 月 1 日。2016 年 6 月 1 日取得广西城乡和住房 厅颁发的专职安全生产管理人员资格证书，证书编号：桂建安 C(2016)0008352，有效期至 2019 年 6 月 1 日。 郭李山，男，44 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 二期 C 区项目负责人。2017 年 7 月 6 日取得广西城乡和住房厅颁 8 发的项目负责人资格证书，证书编号：桂建安 B(2017)0003306， 有效期至 2020 年 7 月 6 日。 刘德俊，男，60 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 二期 C 区项目劳务总工，负责现场劳务队的管理。 丘仁波，男，58 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 二期 C 区项目施工质量技术工作。2013 年 4 月 30 日取得广西壮 族自治区人力资源和社会保障厅颁发的高级工程师（工程管理） 资格证书，证书编号：0081319。 李冠鹏，男,33 岁,鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场二 期工程 C 区项目专职安全员。2013 年 2 月 6 日取得广西城乡和住 房厅颁发的专职安全生产管理人员资格证书，证书编号：桂建安 C(2013)0000891，有效期至 2019 年 2 月 6 日。 陆江林，女，36 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 二期工程 C 区项目专职安全员。2015 年 11 月 18 日取得广西城乡 和住房厅颁发的专职安全生产管理人员资格证书，证书编号：桂 建安 B(2015)0007479，有效期至 2018 年 11 月 18 日。 韦练霞，女，32 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 二期工程 C 区项目专职安全员。2017 年 4 月 15 日取得广西城乡 和住房厅颁发的专职安全生产管理人员资格证书，证书编号：桂 建安 C(2017)0004153，有效期至 2020 年 4 月 15 日。 曹光华，男，34 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 C 区项目总工长（劳务队负责人）。主要协调各班组工作。兼管 泥工班、钢筋班、木工班、外架班等四个工班。 9 龚朝书，男，41 岁，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场 二期 C 区项目混凝土班组长，负责项目浇筑混凝土工作。 黄宗杰，男，30 岁，鑫豪建筑公司建筑起重机械司机（塔吊 司机），主要负责吊运工地上材料。持有建筑施工特种作业操作 资格证，操作类别：建筑起重机械司机（塔式起重机）。初次领 证时间：2010 年 12 月 31 日，使用日期：2016 年 12 月 31 日至 2022 年 12 月 31 日。 潘冬妮，女，45 岁，鑫豪建筑公司员工，担任建筑起重机械 信号工。持有建筑施工特种作业操作资格证，操作类别：建筑起 重机械信号工。初次领证时间：2015 年 01 月 27 日，使用日期： 2015 年 01 月 27 日至 2021 年 01 月 27 日。 （3）死亡人员。 2 人死亡。 （四）塔吊情况。 1.塔吊基本信息。 据《TC6010—6—产品合格证明》显示，事故塔式起重机（以 下简称事故塔吊）基本信息如下： 塔吊型号 QTZ80（TC6010—6） 最大起重量 6T 额定起重 力矩 800KNM 起升速度 两倍率 （80/40/8.88 米/秒） 工作臂长 60M 四倍率 （40/20/4.44 米/秒） 出厂编号 1012TC01300576 出厂日期 2013 年 2 月 28 日 备案编号 桂 B-T-057-0068 监督登记编 号 45060120180004 表 1 事故塔吊基本信息表 10 事故塔吊的《特种设备制造许可证》特种设备制造许可证号 为 TS2410614-2016；产品合格证由中联重科股份有限公司签发。 2013 年 2 月 28 日通过了湖南省特种设备检验检测研究所的检验， 安全性能符合《起重机械制造监督检验规则》的规定，检验证书 编号为：QC—J2013—0502—03。 事故塔吊于 2018 年 4 月 16 日由防城港市建设工程质量安全 监督站签发了使用登记牌，编号为 450600 起登字 2018—T—0042 号。 事故塔吊涉及单位情况如下表： 工程名称 泰城公司永恒财富广场二期 C 区 9#楼 工程地址 防城港市行政中心区金花茶大道东侧 产权单位 广西柳州桂柳建筑机械租赁有限公司 使用单位 广西鑫豪建筑工程有限公司 安装单位 广西福胜海起重设备安装工程有限公司 维护保养单位 广西福胜海起重设备安装工程有限公司 制造单位 中联重科股份有限公司 监理单位 广西桂新监理咨询有限公司 表 2 事故塔吊涉及工程项目、单位情况 2.塔吊产权、出租及安装维护保养单位情况。 （1）广西柳州桂柳建筑机械租赁有限公司（以下简称桂柳 租赁公司）是事故塔吊产权、出租单位。该公司成立于 2005 年 11 月 25 日，统一社会信用代码：91450200MA5KB6TB5F；类型： 限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：柳州市海关南路 东堤新都一区 27 号；法定代表人：谢永福；注册资本：12800 万 元人民币；营业期限：2016 年 2 月 26 日至长期；经营范围：建 筑机械设备、材料租赁；建筑起重设备安装工程专业承包；建筑 11 起重机械维修、保养。2017 年 12 月 29 日，取得柳州市行政审批 局颁发的《建筑业企业资质证书》，资质等级：起重设备安装工 程专业承包叁级，编号为 D34504932，有效期至 2022 年 12 月 29 日止。 2017 年 11 月 14 日，桂柳租赁公司与广西福胜海起重设备安 装工程有限公司签订《起重机械设备租赁维护保养协议》，协议 中明确将鑫豪建筑公司永恒财富广场二期工程 C 区项目使用的起 重设备日常维护保养工作委托给广西福胜海起重设备安装工程 有限公司负责。 （2）广西福胜海起重设备安装工程有限公司（以下简称福 胜海安装公司）是事故塔吊安装及技术服务单位，同时负责永恒 财富广场二期工程 C 区项目使用的起重设备日常维护保养工作。 该公司成立于 2005 年 1 月 20 日，统一社会信用代码： 91451300768945087L；类型：限责任公司（自然人投资或控股）； 注册地址：来宾市政和路 341 号富城国际 A 区 1 号楼 903 号；经 营范围：建筑企业起重设备安装工程专业承包三级；特种专业工 程专业承包；起重机械设备租赁；法定代表人：蒋海波；注册资 本：200 万元人民币；营业期限：2016 年 2 月 26 日至长期。2016 年 3 月 23 日，取得来宾市住建委颁发的《建筑业企业资质证书》， 资质等级：起重设备安装工程专业承包叁级，编号为 D345015， 有效期至 2021 年 3 月 23 日止。 3.塔吊安装、使用登记和维护保养情况。 12 2017 年 12 月 9 日，桂柳租赁公司与鑫豪建筑公司签订《塔 机租赁合同》。合同明确由桂柳租赁公司出租 1 台 TC6010—6 塔 机用于永恒财富广场二期 C 区项目施工作业的吊装任务。 2017 年 12 月 9 日，鑫豪建筑公司与福胜海安装公司签订《起 重机械安装、顶升、拆卸安全协议》，就事故塔吊（安装/顶升/ 拆卸）安全责任达成一致。 2018 年 1 月 16 日，广西壮族自治区建筑工程质量检测中心 对该塔吊出具《塔式起重机检验报告》（编号：001AEN18— 18A0132），检测结论为合格。 2018 年 1 月 16 日，事故塔吊安装完成后，出租单位、安装 单位、使用单位和监理单位共同对该塔吊进行验收，验收结论为 合格。 2018 年 1 月 27 日，福胜海安装公司与鑫豪建筑公司签订《建 筑起重移交说明书》。 2018 年 4 月 16 日，使用单位鑫豪建筑公司在市质安站办理 了该塔吊的使用登记备案。 4.塔吊合同关系情况。 2017 年 12 月 9 日，鑫豪建筑公司与桂柳租赁公司签订了《塔 机租赁合同》。合同明确鑫豪建筑公司每月安排一天时间给桂柳 租赁公司进行设备日常维护，并保证塔机正常使用；定期每月对 塔吊进行维护保养工作。合同明确了桂柳租赁公司承担因产品质 量、操作、保养、维修不符合标准造成的安全事故责任。合同对 安全责任进行划分，吊钩以上（含吊钩）的机械故障或塔机司机 13 操作造成的安全责任由桂柳租赁公司负责（如由鑫豪建筑公司委 派塔机操作工，桂柳租赁公司不承担此责任）；吊钩以下的安全 责任由鑫豪建筑公司负责。 2017 年 11 月 14 日，桂柳租赁公司与福胜海公司签订《起重 机械设备租赁维护保养协议》，协议中明确将鑫豪建筑公司永恒 财富广场二期工程 C 区项目使用的起重设备日常维护保养工作委 托给福胜海公司负责。 福胜海公司安全员蒋连春负责事故塔吊的检查、保养、维修。 蒋连春分别于 2018 年 6 月 10 日、7 月 12 日对塔吊进行保养、维 修以及检查，出具检查结果为“检验合格，同意使用”。并分别 填写《塔式起重机保养、维修实施记录表》、《塔式起重机每月 检查表》报鑫豪建筑公司备案。 （五）事故发生现场附近气候情况。 根据防城港市气象局气象信息服务中心提供的防城港市港 口区高铁北站附近 2018 年 7 月 25 日 20 时至 2018 年 7 月 26 日 08 时期间降雨和风速、风向的气象资料如下： 2018 年 7 月 25 日 20 时至 26 日 08 时至 7 月 25 日 20 时至 26 日 08 时，降雨量级为小雨至大雨。 （六）专家对事故塔吊现场勘察情况及分析意见：经专家现 场实地勘验“7·26”事故塔吊现场和查阅施工技术资料，形成 了以下意见: 1.事故塔机为中联重科股份有限公司生产的 TC6010-6 型塔 机，出厂日期为 2013 年 2 月 28 日，设备安装在 8 号和 9 号楼之 14 间，附着于 9 号楼之上，安装状态符合说明书要求。现场塔机吊 钩已经收至变幅小车下方正常停机位置，变幅小车收至臂架根部 正常停机位置处。 2.事故塔机吊钩防脱绳装置完好。 3.事发的升降机防护棚外有零星钢管倾斜插入地面，符合由 高处掉落的插入特征。 4.8 号楼升降机右笼位于 22 层，笼顶围栏变形向下弯曲，符 合遭受物体从高处打击造成的破坏的特征。 5.事发楼面（9 号楼 25 层楼面）已被清理干净，未见项目部 描述的事故散落钢管。靠升降机一侧的外脚手架上部钢管遭受破 坏，钢管向地面弯曲，符合遭受物体从高处打击造成的破坏的特 征。 6.事故塔机起升机构制动器防雨罩处于正常安装状态，但防 雨罩侧面未能全部封闭。 （七）泰城公司永恒财富广场二期 C 区项目落实隐患整改情 况。 1.市质安站对泰城公司永恒财富广场二期 C 区监督工作情 况。泰城公司永恒财富广场二期 C 区 8、9、11、12、13、15 号 楼项目于 2018 年 1 月 9 日完成监督登记手续，2018 年 1 月 10 日 市质安站召开监督告知会，市质安站正式开始监督。2018 年 1 月 18 日，针对例行检查现场发现存在的问题下发了《工程质量安全 隐患限期整改通知书》（编号：45060120180036）。2018 年 2 月 3 日，开展春节前安全生产检查，下发了《工程质量安全隐患限 15 期整改通知书》（编号：45060120180071）。2018 年 5 月 4 日， 对项目现场进行春节后复工检查，下发了《工程质量安全隐患限 期整改通知书》（编号：45060120180162）。2018 年 6 月 11 日， 进行现场检查时，发现施工现场存在多处严重安全隐患，且施工 单位对质安站站下发的《限期整改通知书》未在期限内完成整改， 下 发 了 《 工 程 质 量 安 全 隐 患 停 工 整 改 通 知 书 》 （ 编 号 ： 45060120180033），要求施工单位停工整改。停工整改通知书下 发后，市住建委、市质安站相关领导及监督员先后 3 次到项目现 场抽查和指导项目整改情况。2018 年 6 月 12 日，市住建委分管 领导率队对边坡支护等重大安全隐患进行检查，并召开约谈会， 约谈了泰城公司永恒财富广场二期 C 区项目管理人员。2018 年 6 月 26 日，市住建委分管领导在施工现场召开安全隐患整改会议， 督促指导施工单位整改。2018 年 6 月 27 日，市质安站召集该项 目参建各方在项目部召开整改推进会议。针对施工单位 6 月 22 日提交的整改资料，2018 年 6 月 28 日，市质安站对整改资料进 行审查并深入现场复查，发现仍存在部分问题未整改到位，并下 达《审查存在问题意见书》给施工单位。2018 年 7 月 13 日，施 工单位再次提交整改资料，当日市质安站到项目现场复查，发现 仍存在多处质量安全隐患未整改完成，立即下发了《工程安全隐 患局部停工整改通知》和《限期责令报告整改情况通知书》（防 质安监执〔2018〕002 号）。2018 年 7 月 20 日，市安质安站在 施工单位项目部召开现场质量安全隐患整改约谈会，对建设单位 董事长、施工单位现场负责人、项目总监以及劳务队负责人进行 16 约谈，并要求对现场存在的重大质量安全隐患逐条分析，明确整 改措施、整改责任人、整改期限。根据《广西壮族自治区房屋建 筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》（桂建质〔2014〕 3 号）第五条“责任主体和责任人依法承担各自的法定责任。监 督工作不代替工程建设各方责任主体和责任人员依法履行职责 所应担负的工作。监督机构及其监督人员不代替工程建设各方责 任主体和责任人员承担责任。”和第七十二条“ 有下列情形之一 的，监督机构和监督人员不承担责任：（五）已向行政管理相对 人发出整改、局部停工整改或停工整改指令，但行政管理相对人 拒绝整改或者整改不到位导致发生相应后果的”规定，建设、施 工、监理单位和相关项目负责人为责任主体和责任人，应依法承 担各自的法定责任。市质安站分别于 2018 年 6 月 12 日、6 月 26 日、6 月 27 日、6 月 28 日、7 月 13 日、7 月 20 日督促项目进行 整改，监督机构和监督人员已依法履行职责，且该起事故的发生 与现场整改无直接相关原因， 不应承担责任。 2.桂新监理公司对泰城公司永恒财富广场二期 C 区项目实施 监理情况。2017 年 9 月，桂新监理公司针对泰城公司永恒财富广 场二期 C 区工程编制了《监理规划》和《安全监理实施细则》。 按照合同约定配备总监理工程师、专业监理工程师、监理员和见 证员。按规定核查了施工现场施工起重机械和安全设施的验收手 续。对施工企业“三类人员”考核合格证书和特种作业人员操作 资格证进行审查。每周定期组织监理方、施工方与建设方对施工 现场开展安全检查，填写《工程质量安全联合检查记录表》，从 17 2017 年 10 月 13 日至 2018 年 7 月 13 日，共 33 份。从 2018 年 6 月初开始，组织了危大工程专项巡视，存档了 4 份巡视记录。对 施工现场检查存在的安全问题，能够督促施工单位落实整改。定 期组织建设方、施工方、劳务方与监理一起召开监理周例会，强 调施工安全与质量方面的问题，特别是塔吊与施工电梯报备、塔 吊违规吊装、基坑边坡等突出的安全问题，并形成监理周例会会 议纪要。对项目存在的安全隐患，下发了 27 份监理通知单和 8 份工程暂停令。对于市质安站发出的整改通知书，严格落实跟踪 施工单位整改。对施工单位限期未整改完成并继续强行施工的， 下发工程暂定令。2018 年 6 月 11 日，将施工单位整改的情况上 报市质监站。 3.泰城公司落实建设单位责任情况。2017 年 10 月 16 日，鑫 豪建筑公司向泰城公司提交了《安全文明施工费请款报告》，截 止事故发生当日，没有按照《建设工程施工合同》要求，向施工 单位支付安全文明施工费。提交的安全生产管理制度为广西亿盛 建设集团有限公司的，涉嫌造假。制定的安全生产责任制不符合 《安全生产法》规定，没有明确责任范围和考核标准等内容。没 有督促施工单位按照市质安站下达的隐患整改通知要求，及时消 除生产安全事故隐患，导致施工单位边整改边施工。项目负责人 郭俊离职后，未办理变更手续。 4.鑫豪建筑公司落实施工单位安全生产主体责任情况。 2017 年 9 月份，鑫豪建筑公司对永恒财富广场二期 C 区项目 工程编制了（各类专项施工方案以及应急预案）。按照合同约定 18 配备项目经理、技术负责人、专项安全员、施工员、质检员、材 料员、造价员、资料员、取样员。按要求将施工起重机械和特种 操作人员情况报市质安站办理使用登记备案。对现场管理人员和 劳务工人进行三级安全教育和安全交底以及技术交底（安全教育 方式有视频教育、人员考试及书面交底等）。每周开展项目自检， 对检查存在的安全隐患及时向劳务方下发《安全隐患整改通知 单》。公司对项目进行季度检、月检并对项目下发整改通知单， 要求项目部按时进行整改回复。公司对项目部下发季度检查整改 通知 3 份，月检整改通知单 10 份；项目部对于市质安站下发的 整改通知书严格落实整改及时回复。安全员每日巡查施工现场， 发现问题立即下发整改通知，项目部施工员、质检员严格落实跟 踪劳务整改情况。由于劳务方系泰城公司指定使用的队伍，造成 劳务方在施工或整改的过程中不服从项目部管理人员安排的工 作内容；劳务方不服从管理时以工程联系函方式告知建设方 5 份； 项目部对劳务方下发安全隐患整改通知单 112 份，罚款单 20 份。 三、事故经过及应急救援处置情况 （一）事故发生经过。 2018 年 7 月 25 日晚上，龚朝书（鑫豪建筑公司劳务队混凝 土班长）通过电话联系李长安、韦配珍，约定第二天早上到泰城 公司永恒财富 C 区 8 号楼清理建筑垃圾和钢管，工钱按照每人 140 元/天，一天一结账。 2018 年 7 月 26 日 7 时前下过中雨，根据曹光华（鑫豪建筑 公司总工长）的安排，龚朝书先进入 8 号楼工地。随后，李长安、 19 韦配珍 2 人也到永恒财富广场二期 C 区项目工地大门口，龚朝书 通过电话与工地大门保安说李长安、韦配珍是混凝土班的，需要 到 8 号楼工地打扫垃圾。之后，保安就让这 2 人进入工地。并由 龚朝书安排在 8 号楼地面上拉斗车准备乘施工人货电梯。这时， 龚朝书已到 22 层清理钢管，将 2 米长，共 20 至 30 根的钢管归 堆到 22 层的卸料平台并捆绑好。潘冬妮（塔吊信号工）到 8 号 楼 22 层时，看到有人将钢管码好在物料台上并捆绑好。在检查 钢丝绳捆绑钢管牢固之后，就叫黄宗杰（塔吊司机）起钩，吊起 的钢管距离物料台大约 1 米高左右，潘冬妮再次检查钢管捆绑是 否到位，认为钢管已经捆绑牢固，叫黄宗杰往物料平台外面摆。 并说：安全起钩。 接到起钩的指令后，黄宗杰操作事故塔机从 8 号楼 22 层卸 料平台吊运一捆脚手架钢管至当前施工 25 层楼面。当吊物上升 至 25 层楼面上方拟进行回转就位时，因刹车失灵，钢管连同吊 钩一起下坠，首先砸中该楼面外脚手架，之后砸中停靠于初始起 吊钢管的 22 层附近的施工升降机（以下简称升降机）右笼。与 此同时，整捆钢管分散坠落砸向地面，将升降机的双层防护棚砸 坏，将离升降机不远等待乘施工人货电梯的李长安、韦配珍等两 名施工人员砸伤，经送市第一人民医院抢救无效死亡。 （二）事故信息接报及响应情况。 2018 年 7 月 26 日 07 时 30 分左右，曹光华打 120 电话。 7 月 26 日 12 时 45 分左右，市卫计委将市第一人民医院从四 通八达工地接回 2 名外伤病人，因伤势严重抢救无效死亡的情况 20 上报市政府值班室。 7 月 26 日 13 时 04 分左右，市安监局接到市政府值班室关于 四通八达工地死亡 2 人事故的情况通报。 7 月 26 日 13 时 10 分，市安监局将四通八达工地死亡 2 人事 故的情况通报市住建委。 7 月 26 日 13 时 50 分，市安监局、市住建委主要领导及分管 领导赶到事故现场，对市政府关于四通八达工地死亡 2 人事故情 况进行核查。 （三）事故现场应急救援处置情况。 事故发生后，市委、市政府高度重视，李延强书记、班忠柏 市长、唐轶昂副市长、张海副市长、罗真副市长分别作出指示批 示，按照市政府领导指示，市安监局局长、分管副局长立即组织 市住建委相关人员赶赴事故现场查看，督促、指导泰城公司、鑫 豪建筑公司做好事故处置、家属安抚等工作。并按照规定做好保 护现场、勘查和证据收集工作。经调查，事故应急响应符合要求， 未存在漏报、瞒报行为。 （四）直接经济损失及善后处理情况。 事故造成 2 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB67211-1986）等标准和规定统计，事故造成直接经济 损失为 171 万元。目前，遇难者赔付已经完成。 四、事故原因 （一）直接原因。 21 经调查认定，本起事故的直接原因为：塔吊司机黄宗杰违反 设备安全操作规程,冒雨作业,开工前未按规定进行试吊；在未确 定塔机起升机构制动器是否灵敏可靠的前提下，便冒然起吊重 物；制动毂被雨水溅湿之后其制动力遭到削弱并打滑，使吊物下 溜碰撞外架并散落，是导致本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因。 1.防城港泰城房地产开发有限公司作为项目的建设单位，安 全生产主体责任落实不到位，未履行建设单位质量安全首要管理 职责，没有按照《建设工程施工合同》要求，向施工单位支付安 全文明施工费，致使施工方无资金投入隐患整治处理；提交的安 全生产管理制度为广西亿盛建设集团有限公司的，涉嫌造假；单 位项目负责人郭俊离职后，未办理变更手续，此职位空缺；对施 工现场存在的安全隐患未督促监理单位监督施工单位落实整改； 制定的安全生产责任制不符合《安全生产法》规定，没有明确责 任范围和考核标准等内容；没有督促施工单位按照市质安站下达 的隐患整改通知要求，及时消除生产安全事故隐患，是造成此次 事故发生的主要原因。 2.广西鑫豪建筑工程有限公司作为项目的施工总承包单位、 建筑起重机械使用单位，对建筑起重机械的安全职责履行不到 位。没能根据不同施工阶段、周围环境及季节、气候变化，对建 筑起重机械采取相应的安全防护措施；没有指定专职设备管理人 员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查；没有对新进场工 22 人李长安、韦配珍进行安全三级教育、班前教育，是造成此事故 发生的原因之一。 （三）事故性质。 经事故调查组调查认定，防城港泰城房地产开发有限公司永 恒财富广场二期项目 C 区发生的起重伤害事故是一起生产安全责 任事故。 五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议 （一）对责任单位的认定和处理建议。 1.泰城公司未履行建设单位质量安全首要管理职责，安全生 产主体责任落实不到位。没有按照《建设工程施工合同》要求， 向施工单位支付安全文明施工费，致使施工方无资金投入隐患整 治处理；提交的安全生产管理制度为广西亿盛建设集团有限公司 的，涉嫌造假；单位项目负责人郭俊离职后，未办理变更手续； 对施工现场存在的安全隐患未督促监理单位监督施工单位落实 整改；制定的安全生产责任制不符合《安全生产法》规定，没有 明确责任范围和考核标准等内容；没有督促施工单位按照市质安 站下达的隐患整改通知要求，及时消除生产安全事故隐患。违反 《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条以及《广西壮 族自治区建筑工程安全生产管理办法》（广西壮族自治区人民政 府令第 124 号）第十条第三款之规定。对事故发生负有主要责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之 规定，建议由防城港市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。 2.鑫豪建筑公司没有根据不同施工阶段、周围环境及季节、 23 气候变化，对建筑起重机械采取相应的安全防护措施，违反了《建 筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第 166 号）第十八条 规定和《广西壮族自治区建筑起重机械安全使用管理规定》(桂 建质〔2015〕6 号)第三章第十三条第（三）项规定；没有指定专 职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查，违 反《中华人民共和国安全生产法》第四十条、《建筑起重机械安 全监督管理规定》（建设部令第 166 号）第十八条规定；未对新 进场工人（两名死者）进行安全三级教育、班前教育，违反了《建 设工程安全生产管理条例》(国务院令第 393 号)第三十七条、第 二十七条规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百零九条第（一）项之规定和《建筑起重机械安 全监督管理规定》（建设部令第 166 号）第三十条第（二）项之 规定，建议由防城港市安全生产监督管理局、防城港市住建委分 别依法给予相应的行政处罚。 3.鑫豪建筑公司对市行业监管部门多次下达的《工程质量安 全隐患停工整改通知书》逾期未完成整改，违反《中华人民共和 国安全生产法》第三十八条之规定。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十九条之规定，建议由防城港市住建委依法给予相 应的行政处罚。 （二）对责任人的认定和处理建议。 1.刘德宽，泰城公司法人代表，没有按照《建设工程施工合 同》要求，向施工单位支付安全文明施工费，致使施工方无资金 投入隐患整治处理；提交的安全生产管理制度为广西亿盛建设集 24 团有限公司的，涉嫌造假；组织制定的安全生产责任制不符合《安 全生产法》规定，没有明确责任范围和考核标准等内容。没有督 促监理单位监督施工单位按照市质安站下达的隐患整改通知要 求，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国 安全生产法》第十八条第（一）项、第（四）项、第（五）项之 规定，对事故发生负有主要责任。建议由防城港市安全生产监督 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一） 项之规定，对其依法给予行政处罚。 2.豆志鹰，泰城公司员工，担任永恒财富广场二期 C 区项目 现场负责人。没有督促监理单位监督施工单位按照市质安站下达 的隐患整改通知要求，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对 事故发生负有主要责任。建议由防城港市安全生产监督管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定， 对其依法给予行政处罚。 3.何耀东，鑫豪建筑公司法人代表兼董事长，没有组织公司 根据不同施工阶段、周围环境及季节、气候变化，对建筑起重机 械采取相应的安全防护措施；没有指定专职设备管理人员、专职 安全生产管理人员进行现场监督检查；没有督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全隐患。其行为违反《中华人民 共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负 有责任。建议由防城港市安全生产监督管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其依法给予 25 罚款的行政处罚。 4.刘振江，鑫豪建筑公司副总经理，主要负责公司安全生产 工作。没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安 全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第 （五）项之规定，对事故发生负有责任。建议由防城港市安全生 产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第 （一）项之规定，对其依法给予罚款的行政处罚。 5.郭李山，鑫豪建筑公司员工，担任永恒财富广场二期 C 区 项目负责人。未按规定督促指导项目部履行安全生产管理职责， 对项目施工现场管理混乱等问题失察。其行为违反《中华人民共 和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定， 建议由防城港市住房和城乡建设委员会依法给予其行政处罚。 6.黄宗杰（塔吊司机）在突然降雨时未能立即停止作业、在 大雨后未进行试车后起吊，违反《建筑施工塔式起重机安装、使 用、拆卸安全技术规程》（JGJ 196-2010）4.0.9 规定“雨雪后， 应先进行试吊，确定制动器灵敏可靠后方可进行作业”，其行为 违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对事故 发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪，建议依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，移交司法机关依法 处理。建议由住建部门依法吊销其特种作业人员上岗证。 7.潘冬妮（塔吊司索信号工），未执行操作规程，未检查发 现物件吊运下方有人的情况下发出起吊指令，其行为违反《中华 26 人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对事故发生负有责 任，因涉嫌重大责任事故罪，建议依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零四条之规定，移交司法机关依法处理。建议由住 建部门依法吊销其特种作业人员上岗证。 8.责令泰城公司、鑫豪建筑公司分别依据本公司管理规定， 对在这起事故中负有责任的相关人员做出处理，并将处理情况书 面上报防城港市安全生产监督管理局备案。 六、事故防范措施建议 （一）坚守安全红线，强化建筑施工安全工作。各县（市、 区）政府、有关部门要深刻吸取“7•26”塔吊物体打击事故教训， 牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产底线思维和红 线意识。充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸 心理，把安全生产工作摆在更加突出的位置。进一步强化组织协 调、监督检查和问题整改，不断提高工作的针对性、有效性，切 实做好建筑施工安全生产工作。各级专业建设行业主管部门要加 强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重 大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。 （二）严格施工管理，落实参建各方安全生产主体责任。建 筑安全生产工作的核心是企业安全生产主体责任的落实。建筑工 程参建各方是工程建设的责任主体，对工程项目的质量安全管理 起着决定性作用。建筑工程参建各方要全面落实安全生产主体责 任和全员岗位安全生产责任制，特别要压实建设单位的全面责 任、施工单位的主体责任、监理单位的监督管理责任，强化关键 27 岗位的履职尽责，提升塔吊监控信息化水平，进一步强化施工现 场安全管理，减少安全事故的发生。 （三）加强安全教育，提高建筑施工人员安全意识。建筑工 程参建各方要深刻吸事故教训，进一步加强安全生产宣传教育力 度。特别是施工总承包单位要有针对性加强建筑施工作业人员的 安全教育，重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措 施以及事故应急救援措施等，进一步提高建筑施工作业人员的安 全意识和防范技能。 （四）吸取事故教训，深入开展建筑起重机械的安全隐患排 查治理。各级住房城乡建设主管部门要深刻吸取事故教训，强化 建筑起重机械使用和监管，深入开展建筑起重机械的安全隐患排 查治理。施工单位要严把方案编审关、严把方案交底关、严把方 案实施关、严把工序验收关，加强使用过程安全管理，强化建筑 起重设备维修保养，充分做好汛期及台风天气建筑起重设备安全 防范措施，做好汛期建筑起重设备安全应急救预案及定时演练， 针对司索、司机等特种作业人员持证上岗、上岗前接受针对性的 安全教育情况，坚决遏制安全事故发生。 （五）组织事故案例剖析，加强建筑施工人员安全教育。建 设行业主管部门组织本行业建设项目，开展全市建筑施工领域的 安全生产警示教育，召开本起事故案例分析会，观看本起事故警 示片，组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的 安全教育，重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措 施以及事故应急救援措施。 28 （六）全面推行安全风险管控制度，强化施工现场隐患排查 治理。各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结 合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、 设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风 险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组 织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、 分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位 的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的 重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现 场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次， 并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基 坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排 查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调施工、 监理等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查 治理工作。 广西鑫豪建筑工程有限公司 2018 年“7·26”起重伤害事故调查组 2018 年 9 月 21 日