防城港市顺通安装工程有限公司“2•12” 生产安全事故报告
2018年2月12日13:50，防城港市顺通安装工程有限公司在广西盛隆冶金有限公司炼钢厂1—6#连铸机大修项目1#连铸机二冷风管拆除作业过程中，防城港市顺通安装工程有限公司现场安全监护人汪明华在实施现场安全监护工作中，被广西盛隆冶金有限公司炼钢厂10#行车挂带挤伤，后经医院抢救无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故时间：2018年2月12日13时50分。
（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司炼钢厂。
（三）事故类型：机械伤害。
（四）死伤人数：1人死亡。
二、 事故单位、设备及人员等基本情况
（一）事故单位基本情况。
1、防城港市顺通安装工程有限公司基本情况
防城港市顺通安装工程有限公司(以下简称：顺通公司)，法定代表人：严望军，统一社会信用代码：91450600340455327A，公司类型：有限责任公司，2010年6月2日注册成立，注册登记机关：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口区沙潭江市行政中心区滨海大道南侧“欧景蓝湾”5号楼17层C-1704号房，营业期限为长期。公司经营范围：钢结构的生产、制作及安装；机械设备及电气设备的安装及维修；管道安装。
2、工程承包人基本情况
李家金，男，46岁，身份证：**********，河南省固始县人，顺通公司1#连铸机维修工程施工负责人，2016年3月9日，顺通公司和李家金签订《防城港市顺通安装工程有限公司分包合同》，将在广西盛隆冶金有限公司承揽的1#连铸机维修工程分包给李家金，按工作量结算工程款。李家金未持有相关资质证书。
3、广西盛隆冶金有限公司基本情况
广西盛隆冶金有限公司（以下简称：盛隆冶金公司），法定代表人：柯雪利，统一社会信用代码：9145060075122294X6，公司类型：有限责任公司，2003年6月27日注册成立，注册登记机关：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口区公车镇垭港村，营业期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司经营范围：金属镍及镍合金系列产品、不锈钢、中宽带钢、钢筋混凝土用热轧钢筋、高速线材、焦化及附属产品的生产和销售，石子、石灰矿开采加工销售；货物进出口、技术进出口。
事故地点炼钢厂是盛隆冶金公司的二级单位，现建有60吨氧气顶吹转炉二座，80吨氧气顶吹转炉三座，六机六流方坯连铸机一座，七机七流方坯连铸机二座，五机五流方坯连铸机二座，年产粗钢600万吨，主要产品为方坯。
（二）死者基本情况。
汪明华，男，汉族，45岁，身份证号码：**********，住址：湖北省黄石市西寨山区黄思湾街道****村。汪明华没有相关安全生产知识和管理能力合格证书及登高特种作业证，不具备安全管理人员资格。2018年1月李家金请汪明华到盛隆冶金公司1#连铸机维修工程作业，双方未签订相应合同，2018年2月11日开始，汪明华担任作业现场安全监护人。
顺通公司未对汪明华开展三级教育培训。2018年1月30日，汪明华参加盛隆冶金公司组织的2018年炉役检修外委施工单位安全交底及危险源告知培训并经考试通过。
三、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年12月24日盛隆冶金公司与顺通公司签订《广西盛隆冶金有限公司炼钢厂1#连铸机维修工程施工合同》，将1#连铸机维修工程承包给顺通公司。顺通公司2017年12月24日将1#连铸机维修工程部分分包给李家金。
2018年2月12日13：50左右，顺通公司按照盛隆冶金公司炼钢厂1—6#连铸机大修项目工期要求，按计划对1#连铸机二冷风管进行拆除。该项作业共安排5人，其中3人在厂房顶部实施管道拆除，1人负责地面区域的警戒与监护工作，汪明华负责厂房顶部管道拆除工作的安全监护。事发前，汪明华违规坐（蹲）靠在距离地面高约12米的行车通道的立柱东侧（两跨行车中间的通道内）指挥、监护作业。炼钢厂安排行车工陈哲负责行车运行的指挥监护。事发时，处在汪明华西侧的陈哲看到10#行车由东向西行驶过来，陈哲向汪明华提示注意安全；当行车行进至距离汪明华所在位置约有10米处时，车工严焕美开始打铃警示，并缓慢地从汪明华监护位置经过。在经过汪明华所处位置时，汪明华被行车挂带到了立柱西侧夹在行车和立柱中间。陈哲见状后立即指挥行车停车。现场人员随即展开救援，并送往防城港市中医院进行抢救。下午15:30防城港市中医院通知，汪明华在抢救途中因心脏衰竭死亡。
（二）事故善后处理情况。
事故发生后，市安监局第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。2018年2月14日顺通公司与汪明华家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，现事故善后及赔偿工作已经完结。
四、事故性质及原因分析
（一）事故性质
这是一起项目业主单位对外委施工单位安全监管不到位，承包单位违法分包，作业现场安全管理混乱，从业人员不具备相应资质，违反高处作业防护措施而导致的一般生产安全责任事故。
（二）事故直接原因
顺通公司安全监护人汪明华违反盛隆冶金公司作业人员作业防护措施，进入盛隆冶金公司炼钢厂行车轨道危险区域，对周边环境观察不仔细，未注意行车监护人的提示及行车警示铃的警示，导致自己被行车挤压，是这起事故的直接原因。
（三）事故间接原因
1.顺通公司未履行安全生产管理职责。没有建立、健全本单位安全生产责任制，未明确各岗位人员安全生产职责；没有依据《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）开展相应的安全教育培训；未对当天作业现场进行安全交底；作业前的班前会未进行作业前风险评估、明确各作业人员的岗位职责和事故防范措施。违法将在盛隆冶金公司承揽的工程分包给自然人李家金，未与李家金签订专门安全管理协议。是导致事故发生的间接原因之一。
2．盛隆冶金公司对外委施工单位安全监管不到位。未严格执行公司管理制度对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行安全管理，对汪明华违规进入行车轨道区域的行为未能及时制止。是导致事故发生的间接原因之一。
3.李家金安排不具备安全管理资格的汪明华进行作业现场安全监护，作业现场安全管理混乱。是导致事故发生的间接原因之一。
五、责任认定和处理建议
（一）顺通公司违法分包工程项目，未建立健全安全生产责任制，安全教育培训不到位，安全监护措施不落实是事故发生的主要原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第十九条、第二十五条和第四十六条的规定，对事故的发生负有直接责任。建议由防城港市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对顺通公司依法进行行政处罚。
（二）盛隆冶金公司作为项目发包单位，未严格执行公司管理制度对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行安全管理，对汪明华违规进入行车轨道区域的行为未能及时制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》四十五条的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由防城港市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对盛隆冶金公司依法进行行政处罚。
（三）严望军，顺通公司法定代表人，未认真履行安全生产主要负责人的职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育及培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有直接管理责任。建议由防城港市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，对其进行行政处罚。
（四）李家金，顺通公司1#连铸机维修工程施工负责人，安排不具备安全管理资格的汪明华进行现场监护，施工现场安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市安监局责成顺通公司依据公司相关规定对其给予处理，处理情况报防城港市安监局备案。
（五）林熙，盛隆冶金公司精炼厂厂长，具体负责精炼厂生产、安全工作，对外委施工单位管理不到位，对事故负有直接管理责任。建议由防城港市安监局责成盛隆冶金公司依据公司相关规定对其给予处理，并重新参加安全培训，处理情况报防城港市安监局备案。
（六）杨光清，盛隆冶金公司精炼厂安环科副科长，负责外委施工单位的安全生产监督管理，未对外委施工单位的安全生产工作统一管理，未严格核对施工人员的资格证书，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故负有直接管理责任。建议由防城港市安监局责成盛隆冶金公司依据公司相关规定对其给予处理，并重新参加安全培训，处理情况报防城港市安监局备案。
（七）柯雪利，盛隆冶金公司法定代表人，主要负责人的安全生产职责未履行到位，对公司安全生产工作督促检查不到位，对事故发生负有领导责任。建议由防城港市安监局对其进行警示约谈。
（八）汪明华，违反盛隆冶金公司作业人员作业防护措施，进入行车轨道危险区域，对周边环境观察不仔细，未注意行车监护人的提示及行车警示铃的警示，导致自己被行车挤压，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施
（一）深刻汲取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任。
1、顺通公司要认真汲取此次事故教训，建立、健全本单位安全生产责任制，并建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，确保安全生产责任制的落实；进一步建立和完善安全管理各项规章制度，加强对员工的安全管理，督促安全生产责任各项工作的有效落实，杜绝再次发生非法分包的行为。
2、盛隆冶金公司要认真汲取此次事故教训，加强对外委施工单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，要及时督促整改。要严格执行高危作业票的审批制度,加强对外委施工单位从业人员的资格审查。
（二）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的安全素质。
1、顺通公司要强化对生产经营单位主要负责人、分管负责人和安全管理人员的安全教育培训，使之深入理解安全生产的方针、政策和相关安全生产法律、法规，切实做到持证上岗。加强对从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高从业人员的安全生产意识、安全作业技能和事故防范能力，做到未经安全生产教育培训和培训合格的从业人员，不得上岗作业。特殊岗位、特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书方可上岗作业。
2、盛隆冶金公司要加强对外委施工单位从业人员进行有针对性安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
（三）强化外委施工单位安全监管，进一步提高企业安全管理水平。盛隆冶金公司要将外委施工单位进厂施工作业列入公司安全监督管理，督促各施工作业单位履行各自的安全生产管理职责，严格把控外委施工单位人员资格审查，督促外委施工单位严格遵守和执行规章管理制度和安全操作规程，组织开展安全生产“三违”（违章指挥、违章操作，违反劳动纪律）整治行动，认真开展安全隐患排查治理，对检查发现的安全问题要及时纠正，杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的现象，严防类似事故的再次发生。
（四）加强作业现场的安全管理，尤其是多单位多部门交叉作业的现场管理。盛隆冶金公司要督促各施工作业单位履行各自的安全生产管理职责，严禁对施工项目“以包代管”， 对存在交叉作业可能危及对方生产安全的，要明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，同时要及时通报至一线作业班组落实相关安全防范措施。