广东东莞石碣镇“10·26”一般其它爆炸事故事故调查报告
2019年10月26日早上9点30分左右，位于石碣镇涌口村新洲路的东莞市石碣富华磁性材料厂发生一起爆炸事故，事故造成3名工人受伤。
为尽快查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的要求，经东莞市人民政府批准，11月1日成立了由石碣镇党委副书记陈耀林为组长，镇监察室、总工会、应急管理分局、公安分局、人力社保分局、消防大队、信访办、涌口村委会等单位组成的石碣镇“10.26”一般其它爆炸事故调查组（下称：事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并对负责人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
1. 基本情况
（一）事故相关单位及人员情况
1.事故单位：东莞市石碣富华磁性材料厂（以下简称“富华材料厂”）,统一社会信用代码：92441900L08447336X，注册日期：2017年1月12日，经营者：覃发贵，类型：个体工商户，经营场所：东莞市石碣镇涌口村新洲路26号。经营范围：产销磁芯、线圈。
富华材料厂现有员工共40人，厂区总建筑面积6000平方米，其中生产厂房一栋，3层，每层约1200平方米。生产规模：磁芯40吨/年、插件电感35吨/年、组装电感25吨/年。主要使用的原材料：铁粉110吨/年、工业酒精1.4吨/年、润滑粉1.2吨/年。
生产工艺：铁粉、工业酒精、润滑粉→搅拌→冲压成型→喷漆→焊干→测试→包装出货。
事故发生地点：东莞市石碣镇涌口村新洲路26号富华材料厂生产厂房一楼制粉车间。
2.覃发贵，男，土家族，1968年7月11日生，湖北省荆州市荆州区八岭山镇铜岭村3组，身份证号XXXXXXXXXXXXX，为东莞市石碣富华磁性材料厂经营者、总经理，是该生产经营单位的主要负责人。
3.覃发双，男，土家族，1971年11月12日生，湖北省利川市建南镇吉林村六组68号，身份证号XXXXXXXXXXXXX，为东莞市石碣富华磁性材料厂业务主管,2019年7月被任命为该厂的安全生产负责人。
4.谭祈林，男，土家族，1970年4月8日生，重庆市石柱县临溪镇民主村望升组39号，身份证号XXXXXXXXXXXXX，为东莞市石碣富华磁性材料厂制粉课组长。
5.何兆辉，男，汉族，1989年7月9日生，广东省东莞市石碣镇涌口村三村村民小组34号，身份证号XXXXXXXXXXXXX，为东莞市石碣富华磁性材料厂厂长兼安全生产管理人员。
6.杨廷元（伤者），男，汉族，出生于1979年10月18日，贵州省绥阳县黄杨镇天坪村坪江组，身份证号：XXXXXXXXXXXXX，为富华材料厂员工，负责制粉工序。伤情为身体大面积烧伤，情况稳定，暂无生命危险。富华材料厂已与其签订劳动合同，并已为其购买商业保险。该名伤者已于2020年1月18日康复出院。
7.熊冶祥（伤者），男，土家族，出生于1968年7月10日，重庆市石柱县临溪镇民主村石龙组149号，身份证号：XXXXXXXXXXXXX。为富华材料厂员工，负责制粉工序。富华材料厂已与其签订劳动合同，并已为其购买商业保险。该名伤者已于2019年12月16日康复出院。
8.涂道富（伤者），男，汉族，出生于1956年1月15日，四川省台县乐加乡广林村九组32号，身份证号：XXXXXXXXXXXXX。为富华材料厂员工，负责制粉晾干工序。富华材料厂已与其签订劳动合同，并购买工伤社保。该名伤者已于2019年12月16日康复出院。
（二）现场勘查情况
（1）事故发生的富华材料厂制粉车间设置在生产厂房一楼北侧。制粉车间长宽高分别为7.3米×5.4米×4米。车间四面为封顶墙壁，形成一个相对密闭的空间，只有西门一个出入口并设置卷闸门，其中南、西面墙壁为砖混结构，东面墙壁为砖砌墙，北门墙壁为复合泡沫板材料。现场未发现制粉车间设置有通风排气设施。
（2）现场勘查制粉车间东面、北面墙壁已完全坍塌，南面墙有裂痕，西面卷闸门已损坏，西面墙外铁硼已倒塌。
（3）制粉车间内并列设置有3台容量为400升的灰浆搅拌机，生产单位为佛山市陈村镇昌广机械厂，设备标牌上额定功率、制造日期等已无法辨别。其中中间的1台搅拌机的电动机出线盒有明显烧焦痕迹；靠北侧1台搅拌机的电动机出线盒采用塑料外壳替代。
（4）制粉车间内敷设的电气 线路、开关箱、照明灯具及电机设备均为非防爆型。
（5）生产过程中使用的原料铁粉为朝阳金河粉末冶金材料有限公司生产的还原铁粉，含铁量≥99%以上，平均粒度为100目，属于不燃烧物品。根据厂方提供供货商的MSDC报告证明原料工业酒精（乙醇）属于易燃易爆的危险物品，包装为180升/桶，存放于临时化学品仓库，使用时从临时化学品仓库的铁桶抽料至塑料桶（25千克）后运至制粉车间投料。
（6）现场勘查未发现生产车间张贴或悬挂搅拌机的岗位安全操作规程及安全警示标志。
（三）现场询问和查阅事故组调查笔录情况
（1）本次燃爆事故中受伤三名人员，其中杨廷元当时位于制粉车间外西面的铁棚下，身体大面积被烧伤；熊冶祥位于制粉车间外北面的通道侧，手部被烧伤；涂道富当时处在制粉车间外北面通道，被燃爆倒塌的墙壁压倒在地上，手部、腰部被烧伤。
（2）经现场询问相关人员了解，制粉车间内使用的3台搅拌机，其中一台2008年就投入使用至今，另外两台2011年就投入使用至今。2019年8月，其中1台搅拌机（机身标示为二号）的 电机发生短路故障，企业自行进行维修后采用塑料外壳当作出线盒保护外壳。
（3）经现场询问相关人员了解，制粉车间发生爆炸时，设置在成型车间的电路总闸由于过载自动跳闸。
（4）石碣应急管理分局执法人员已对覃发贵、覃发双、谭祈林、何兆辉、熊冶祥（伤者）、熊治祥（伤者）进行了询问笔录，共6份。
（四）事故勘查技术分析
（1）根据《危险化学品目录（2015版）》（国家安全生产监督管理总局等联合公告第5号），该公司使用的工业酒精（乙醇）属于危险化学品，序号为2568，危险性类别为易燃液体,类别2；闪点为12℃，建规火险分级为甲类，爆炸下限为3.3%，爆炸上限为19.0%。危险特性：易燃液体，其蒸汽与空气可形成爆炸性混合物。遇明火、高热能引起燃烧爆炸。具有闪点低、燃点低、爆炸下限低、易挥发、点燃能量小的危险特性，很小的一点火花也能引起燃烧和爆炸。在常温、常压下其蒸汽的比重比空气重，蒸汽容易滞留在地表、水沟、下水道、电缆沟及低洼处的生产环境和工作区。
该公司使用工业酒精和铁粉混合放入搅拌机中搅拌，搅拌过程中搅拌缸为敞开式，酒精容易挥发形成蒸汽。制粉车间未设置机械通风装置，通风不良，在相对密闭的制粉车间内其蒸汽易与空气可形成爆炸性混合物，酒精的蒸汽比重比空气重，会沿着卷闸门缝弥漫至制粉车间西面的铁棚。
（2）根据《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB50058-2014）第3.1.1条规定“在生产、加工、处理、转运或贮存过程中出现或可能出现在大气条件下,可燃气体与空气混合形成爆炸性气体混合物,应进行爆炸性气体环境的电力装置设计”。
经现场勘查，该公司制粉车间内敷设的电气线路、开关箱、照明灯具及电机设备均为非防爆型，不符合要求。
经现场勘查，制粉车间内靠中间布置的1台搅拌机的电动机出线盒有明显烧焦痕迹；制粉车间发生燃爆时，设置在成型车间的电路总闸由于过载自动跳闸。
因此，调查组认为2019年10月26日当天搅拌机作业过程中，搅拌机电机过载短路产生电气火花。
（3）根据《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB50058-2014）第3.1.2条规定“在爆炸性气体环境中发生爆炸应符合下列条件:1.存在可燃气体、可燃液体的蒸汽或薄雾，浓度在爆炸极限以内；2.存在足以点燃爆炸性气体混合物的火花、电弧或高温。”
①制粉车间内搅拌过程中搅拌缸为敞开式，酒精容易挥发形成蒸汽。制粉车间未设置机械通风装置，通风不良，在相对密闭的制粉车间内其蒸汽易与空气可形成爆炸性混合物，达到爆炸极限。
②搅拌机作业过程中，搅拌机电机过载短路产生电气火花，因此，存在足以点燃爆炸性气体混合物的火花。
因此，上述两个条件均存在，符合《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB50058-2014）第3.1.2条“在爆炸性气体环境中发生爆炸的条件”。
（4）根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第二十八条规定“使用危险化学品的单位，其使用条件（包括工艺）应当符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。”
该公司使用的工业酒精属于危险化学品，企业未健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程。
2. 事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2019年10月26日8时，东莞市石碣富华磁性材料厂开工作业。8时30分左右，制粉课组长谭祈林将已经晾干的三组材料(每组材料成分均为400千克铁粉和5千克酒精及少量润滑粉的混合物)分别倒入三台搅拌机（缸）里面进行混匀搅拌，混匀搅拌过程需要约三个小时，在启动搅拌机后谭祈林便离开制粉车间，并关上制粉车间的卷闸门，车间内无人值守。
9点30分左右，制粉车间突然发生燃爆，燃爆产生的冲击波及火焰将制粉车间的两面墙壁冲塌，将制粉车间附近的3名员工烧伤。受伤的2名员工杨廷元、熊冶祥立刻自己跑出生产厂房，而另1名受伤的员工涂道富给倒塌的墙壁压倒在地上。听到爆炸声后，制粉课长谭祈林等人赶往事发现场，将被倒塌的墙壁压倒在地上的涂道富救出。
同时厂内其他人员赶到事故车间，发现3名受伤员工有明显的烧伤痕迹，总经理覃发贵马上安排车辆将3名伤者送到石碣医院进行治疗，因其中1名伤者杨廷元身体烧伤面积较大，马上转送至东华医院进行治疗。
（二）救援及现场处置情况
石碣镇应急管理分局接报后，立即组织执法人员前往事故发生地调查取证，到达现场后发现事故场所墙壁有倒塌危险，在危险区域设置了警戒线防止二次事故发生，并对该车间进行当场暂时停产停业处理。现场调查取证后，对相关人员制作了询问笔录。随后执法人员前往医院了解情况，及时介入调查，未造成二次事故及群体事件。
经评估，此次事故应急救援得当，处置行动及时、有效。
（三）善后处理情况
事故发生后，东莞市石碣富华磁性材料厂积极与伤者家属进行沟通协商，全力做好安抚工作，确保了事故善后工作平稳有序。
3. 事故伤亡情况及直接经济损失
1. 人员伤亡情况
本次事故造成3人受伤。
杨廷元（伤者），男性，汉族，出生于1979年10月18日，贵州省绥阳县黄杨镇天坪村坪江组，身份证号：522123197910183578，其为富华材料厂员工，负责制粉工序。事故造成伤情为身体大面积烧伤，该名伤者已于2019年1月18日经东华医院治疗后康复出院。
熊冶祥（伤者），男，土家族，出生于1968年7月10日，重庆市石柱县临溪镇民主村石龙组149号，身份证号：513521196807102016。其为富华材料厂员工，负责制粉工序。事故造成伤情为手部烧伤，该名伤者已于2019年12月16日经石碣医院治疗后康复出院。
涂道富（伤者），男，汉族，出生于1956年1月15日，四川省台县乐加乡广林村九组32号，身份证号：510722195601150952。其为富华材料厂员工，负责制粉晾干工序。事故造成伤情为手部烧伤该名伤者已于2019年12月16日经石碣医院治疗后康复出院。
2. 直接经济损失
截至目前为止，本次事故造成直接经济损失约人民币32万元，厂方暂未与伤者达成赔偿协议。
4. 事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组对现场人员及其他相关人员进行调查询问，多次对事故现场进行勘查，并通过聘请专家对现场进行了技术分时，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
1. 直接原因
富华材料厂制粉车间内搅拌机电机过载短路产生电气火花，引燃了车间内因酒精挥发的蒸汽与空气形成的爆炸性混合物，是导致本次事故发生的直接原因。
2. 间接原因
1、制粉车间未设置机械通风装置，通风不良，且搅拌缸为敞开式，导致在相对密闭的制粉车间内可燃气体与空气可形成爆炸性混合物。
2、该公司制粉车间内敷设的电气线路、开关箱、照明灯具及电机设备均为非防爆型，生产设备、电气设备缺乏更新维护，导致搅拌机过载短路生产电气火花。
3、东莞市石碣富华磁性材料厂安全生产管理方面存在问题，其未能如实记录隐患排查治理情况，企业未健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程。
（三）相关单位、人员履职情况
1、东莞市石碣富华磁性材料厂，事故发生后，事故调查组对东莞市石碣富华磁性材料厂的安全生产履职情况进行检查，该企业已履行制定安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和操作规程（但未有针对事故设备搅拌机制定操纵规程）、配备安全生产管理人员、制定本单位安全生产教育和培训计划、制定生产安全事故应急救援预案并开展演练。但企业只能提供2019年6月10日对8名主管及组长的培训记录，未能提供对该次事故3名受伤工人（杨廷元、熊治祥、涂道富）的培训记录（通过对3名工人的询问笔录，均表示厂方有人对其进行培训，但都是口头形式），企业未建立使用危险化学品（酒精）的安全管理规章制度和安全操作规程；已建立安全生产事故隐患排查治理制度但其只能出示2019年6月5日的巡查记录表，隐患排查治理情况未能有效如实记录。
2、覃发贵，通过查阅资料，发现其主要负责人覃发贵按照规定履行了建立健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程、组织制定本单位生产教育和培训计划、保证单位安全生产投入的有效实施、督促检查单位的安全生产工作，组织制定并实施单位生产安全事故应急救援预案等相关的主要负责人职责。
3、覃发双，通过查阅资料，企业于2019年7月1日任命覃发双为安全生产负责人，主管公司安全生产管理工作。覃发双按照规定履行了组织和参与制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，组织和参与本单位的安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；组织和参与本单位应急救援演练；检查本单位的安全生产状况，排查生产安全事故隐患提出改进安全生产管理建议。但其隐患排查记录情况不健全，只能出示2019年6月15日的检查记录情况，且未建立专门的使用危险化学品（酒精）的安全管理规章制度和安全操作规程。
4、何兆辉。通过查阅资料，企业于2019年7月1日任命何兆辉为安全生产管理人员，负责公司安全生产管理工作。安全生产管理人员何兆辉按照规定履行了组织和参与制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，组织和参与本单位的安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；组织和参与本单位应急救援演练；检查本单位的安全生产状况，排查生产安全事故隐患提出改进安全生产管理建议。但其隐患排查记录情况不健全，只能出示2019年6月15日的检查记录情况。
5、石碣镇涌口村委会。涌口村安全办按照市、镇全覆盖文件精神，分别于2019年3月19日、2019年6月17日、2019年9月20日对该企业进行了排查摸底和安全检查工作，基本做到了每季度检查巡查一次（具体见登记表和涌口村检查复查记录表）。
6、石碣应急管理分局。2019年10月26日应急值班室早上9点45左右接到石碣医院电话反映有企业发生爆炸有3名伤员送至救治。值班人员马上联系石碣应急管理分局应急救援股工作人员，工作人员接报后于10点15分赶到石碣医院核查情况，经医院医生指引下找到伤者并了解伤者伤情，经伤者陪同人员核实事故发生单位为石碣镇涌口村的东莞市石碣富华磁性材料厂。随后工作人员赶到东莞市石碣富华磁性材料厂对现场调查取证，到达现场后发现事故场所墙壁有倒塌危险，在危险区域设置了警戒线防止二次事故发生并对该车间进行当场暂时停产停业处理。现场调查取证后，组织对涉案相关6名人员进行询问笔录。
10月26日下午分局执法股工作人员联同涌口村安全办对该企业生产车间现场进行了检查，该企业人数约共40人，生产厂房一栋共3层，每层约1200平凡米。其中一楼主要是搅拌工艺和冲压工艺，共13人，二楼主要是行政办公和人工组装工艺，约8人，三楼主要是喷涂和烤漆工艺，共13人。检查中了解到，一楼搅拌工艺程序为每次放400千克铁粉和5千克酒精进行搅拌，铁粉放在一楼搅拌机外侧，酒精则存放在临时危化仓，临时危化仓平常存放2-3桶酒精，每桶容量180升。检查发现现场除搅拌岗位存在爆炸风险外，还存在电线老化、灭火器不足、安全警示牌不够、安全出口标志不明显等隐患，已现场责令企业马上落实整改。另外，检查还发现该公司宿舍楼存在住人和仓库“二合一”现象，也已责令该公司马上整改，该公司现场已安排人员把一楼仓库货物搬走，已于10月27日前整改完成。
（四）事故性质
经调查认定：石碣镇“10·26”一般其它爆炸事故是属于一起企业安全生产管理不到位而引起的一般生产安全责任事故。
5. 事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，建议对石碣镇“10·26”一般其它爆炸事故有关责任人及责任单位作出如下处理：
1. 事故责任认定
东莞市石碣富华磁性材料厂。未建立使用危险化学品（酒精）的安全管理规章制度和安全操作规程；未健全安全生产事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。
（二）处理建议
1、东莞市石碣富华磁性材料厂未建立使用危险化学品（酒精）的安全管理规章制度和安全操作规程；未健全安全生产事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行处理。
2、覃发双作为企业安全生产负责人，在日常开展安全生产工作中未能建立使用危险化学品（酒精）的安全管理规章制度和安全操作规程未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未按规定履行安全生产管理人员职责。建议由东莞市石碣富华磁性材料厂对其进行内部处理。
3、何兆辉，作为东莞市石碣富华磁性材料厂安全管理人员，日常安全工作中未能及时排查生产安全事故隐患，建议由东莞市石碣富华磁性材料厂对其进行内部处理。
4、事故涉及法律责任，如构成民事侵权等责任，建议当事各方通过法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（1）制粉车间、油漆调油间应靠厂房外墙独立布置，并设置强制机械通风设施。化学品仓库采用自然通风和强制通风相结合的方式。
（2）制粉车间、油漆调油间、喷漆柜区域、化学品仓库等爆炸危险区域范围内的电气设备应为防爆型，防爆等级符合要求。
（3）制粉车间、油漆调油间、化学品仓库应安装可燃气体检测报警装置并与机械通风设施联锁，报警信号应引至有人员值守的场所。
（4）制粉车间、油漆调油间内设备、设施应按要求采取导静电接地措施。
（5）搅拌机搅拌缸上方应设有局部吸风罩，含有粉尘及物料的废气经风机和管道收集后，再经过环保设备处理后排放。
（6）搅拌机的主要防护措施有防静电接地、过载保护、漏电保护措施等，转动的设备设置保护罩等防护措施。搅拌的电机选型符合使用环境的电气防爆、防尘和防护等级要求。
（7）制粉车间、油漆调油间、喷漆柜区域、化学品仓库等危险场所张贴悬挂“禁止烟火”等安全警示标识。
（8）企业应建立安全生产管理档案，进行风险辨识及管控，对员工进行安全生产教育和培训，对安全隐患进行排查并记录，对生产设备、电气设备维护保养并记录。
（9）企业应建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，主要岗位安全操作规程应张贴上墙。