广西贵港市港北区黄勇兴石灰厂“10.3”中毒和窒息事故调查报告
2019年10月3日11时30分许，贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）发生一起一氧化碳中毒和窒息事故，死亡1人，受伤1人。直接经济损失约50万元。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，港北区人民政府成立了贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）“10.3”伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急管理局、港城街道办事处、市公安局港城派出所、区人力资源社会保障局、区总工会等单位派员参加，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故单位基本概况
贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户），经营者黄某兴，位于贵港市港北区旺华村旺岗屯，统一社会信用代码92450802MA5NHOXXXX，类型为个体工商户，组成形式为个人经营， 2018年11月15日注册，经营范围：石灰加工及销售。石灰厂总占地面积12000平方米，厂区东部为生产区，厂区西部为生活办公区，建筑面积100平方米。
图1
（二）生产概况
徐某平（死者）担任厂长，负责管理石灰厂日常生产管理工作。全厂员工7人，作业时间为8时-12时，14时-16时。为淘汰旧窑，黄某兴于2018年10月投资380万元新建6×28米节能环保型石灰窑1座，2019年9月2日投产，设计产能规模100吨/天。装料全部为遥控装置，其流程为：原料石灰石、低硫煤由装载机分别装入受料仓,经振动给料机输送至下部皮带输送机，皮带输送机将石灰石或燃煤送至料斗。料斗装满后，由地面人员用对讲机指挥窑顶人员用遥控操纵升降机，将料斗垂直运至窑顶，再平行送至窑口卸料。每次装料到窑口内壁铁板下沿即可。石灰的生产工艺为：石灰石(主要成分为碳酸钙)在燃煤燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰(即氧化钙)和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出，由皮带输送机运至白灰储棚。燃煤燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶自然排出。
图2
二、事故发生经过和事故救援情况
根据相关人员陈述，2019年10月3日早上8时许，贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）的员工和往常一样按时开工。岑某兴在石灰窑顶用遥控操纵升降运输机，给窑炉内装料。12时0分左右，到了下班时间，窑炉的装料已经完成。工人陆续来到饭堂准备开饭。
12点10分，徐某平不见岑某兴下来吃饭，用对讲机呼叫，连续呼叫几次不见其答应，观察窑顶也不见人，就冲上窑顶。徐某平到了窑顶后，发现窑口内西侧架着一把便携式竹梯，岑某兴晕倒在窑炉内的石灰石上面，立即用对讲机呼叫其他工人上窑顶帮忙救人。不等大家上到窑顶，徐某平1人先到石灰窑里救人，把岑某兴扛上窑顶后晕倒掉到窑里。
图3
12时13分，其他工人赶到窑顶展开救援。梁某花协助周某彬把岑某兴从窑顶背到地面，覃某群、梁某青协助周某升下到窑里把徐某平救出来并背到地面。在工人施救的同时，黄某兴也拨打120急救中心电话，连续拨打几次都被平南县的120急救中心接通。情况十分紧急，为及时抢救伤者，黄某兴当机立断，决定用自己的私家车送岑某兴、徐某平2名伤者到医院抢救。12时40分，伤者被送到港北区人民医院抢救。13时0分，岑某兴苏醒。13时35分，徐某平经抢救无效死亡。
事故善后处置工作开展迅速，处置得当，未发生次生、衍生事故，对死者家属安抚及时，事故赔偿到位，社会秩序稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
图4
事故造成1人死亡1人受伤。死者徐某平，男，汉族，广西贵港市港北区港城街道旺华村人，系贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）厂长。伤者岑某兴，男，汉族，广西贵港市港北区城街道旺华村人，系贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）从业人员。
（二）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失约50万元。
四、事故发生的原因和事故性质
经事故调查组现场勘验、调查取证、综合分析，该事故原因和性质认定如下：
（一）直接原因
在窑炉内一氧化碳浓度严重超标的情况下，岑国兴违反《工业企业煤气安全规程》(G6222-2005)10.2 2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》(安监总管四(2010) 125号)第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下擅自进入煤气危险区域作业，吸入过量一氧化碳中毒，是造成事故的直接原因。厂长徐某平盲目冒险施救中毒死亡，导致事故扩大。
原因分析：岑某兴在装料收尾时，看到窑炉内石灰石不平整，用便携式竹梯下到窑内平整石灰石，吸入一氧化碳中毒晕倒。徐某平联系不上岑国兴后，判定岑某兴可能在窑顶发生事故了。徐某平从地面冲上窑顶，又到窑炉里把岑某兴背上窑顶通风处，由于救援措施不当，又经历激烈运动，肺活量增大，瞬间吸入过量的一氧化碳，导致抢救无效死亡。
（二）间接原因
贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）对安全生产不重视，没有落实安全生产主体责任，管理混乱，对从业人员的不安全行为不制止，违反操作规程的行为没有得到纠正。
1.未按规定建立安全生产责任制。未按规定制定安全生产规章制度和操作规程,没有严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理涣散，从业人员违反操作规程作业得不到制止和纠正。
2.未制定安全生产教育培训计划。未组织安全培训，从业人员安全意识差，缺乏最基本的安全知识和自我保护能力。
3.企业安全生产资金投入不足。石灰窑顶安全设施、设备不全，未设置固定式一氧化碳监测报警装置,窑口无防护栏;未给从业人员配备自吸过滤式防毒面具及便携式毒气检测报警仪。
4.未制定生产安全事故应急救援预案并经演练，救援组织措施不当。
（三）事故性质
经调查认定，贵港市港北区黄勇兴石灰厂（个体工商户）“10.3”伤亡事故是一起生产安全责任一般事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任的认定
1.贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）。安全生产主体责任不落实，安全生产责任制和规章制度缺失，导致
事故发生。违反了《安全生产法》第三条、第四条规定，对事故负主要责任。
2.经营者黄某兴。没有履行安全生产法定职责，违反了《安全生产法》第十八条规定，对事故负管理责任。
3.厂长徐某平。没有依法履行贵港市港北区黄勇兴石灰厂（个体工商户）厂长职责，违反了《安全生产法》第十八条规定，对事故负管理责任。在事故救援中组织措施不当，违反了《安全生产法》第八十条第二款规定，对事故负直接责任。
4.从业人员岑某兴。安全意识淡薄，盲目蛮干，违反操作规程进入窑炉内作业。对事故负直接责任。
（二）对事故责任者的处理建议
1.贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）。根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，应当由安全生产监督管理部门对其处二十万元以上五十万元以下的罚款。鉴于贵港市港北区黄某兴石灰厂为个体工商户，建议由安全生产监督管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一项规定对其处二万元以上五万元以下罚款的行政处罚。
2.经营者黄某兴。根据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由安全生产监督管理部门对其处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。
3.从业人员岑某兴。根据《安全生产法》第一百零四条规定，建议由贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）对其进行批评教育，依照有关规章制度给予处分。
4.厂长徐某平。根据安全生产法律法规的有关规定，应当给予追究责任。鉴于在该起事故中遇难，建议免予追究其法律责任。
六、防范措施建议
（一）贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）要严格落实安全生产主体责任。认真吸取事故教训，建立健全安全管理的责任体系，提高安全安全责任意识。突出现场作业管理，有效制止违章作业行为和提高危险因素辨识能力。制定生产安全事故应急救援预案, 并组织全体人员认真演练。强化安全教育培训，提高从业人员的安全意完善岗位操作规程，监督本厂从业人员贯彻落实。加大安全投入，加强对粉尘、有毒有害气体等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境,为从业人员提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检,杜绝同类事故和危害职业健康事故发生。
（二）严格落实监管责任。有关行业主管部门要对贵港市港北区黄某兴石灰厂（个体工商户）的相关责任人进行约见警示谈话，严格落实属地监管责任，进一步加大安全生产工作力度,清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角,及时消除各类事故隐患,确保安全生产形势稳定。