海宁盛伟工贸有限公司“ 6.1” 其它爆炸事故调查报告

 2019年6月1日17时13分许，海宁市长安镇(高新区）新兴路29号海宁盛伟工贸有限公司，在委托湖州天晟环保设备有限公司对其油漆车间进行环保设备安装施工时，发生一起亡人事故，造成2人死亡、1人受伤，过火面积39.52平方米。

一、基本情况

（一）相关单位情况。

1.海宁盛伟工贸有限公司（以下简称盛伟公司），系环保设施改造项目发包单位（厂房承租单位），现址位于海宁市长安镇（高新区）新兴路29号，法定代表人：朱*，营业执照有效期为2005年4月1日至2025年3月31日，前身为盛伟服饰，2016年变更为盛伟工贸后，主要从事室内外装饰工程设计、施工，服装、家具等制造、加工。公司生产用房系2017年向海宁市长安镇（高新区）新兴路29号广源公司租赁，并一直在此地展示道具和生产加工各类家具。

2.海宁广源竹基材料有限公司（以下简称广源公司），厂房出租单位，位于海宁市长安镇（高新区）新兴路29号，法定代表人：阮**，营业执照有效期2015年12月30日至长期，主要从事生物质竹基材料的研发、加工、销售。

3.湖州天晟环保设备有限公司（以下简称天晟公司），系环保设施改造项目施工单位，位于湖州市南浔经济开发区富强村姚家兜，法定代表人：郑**,营业执照有效期2017年10月24日至长期。主要从事环保自动涂装设备，粉尘、废气、废水、噪声治理设备的设计、组装、销售。

（二）项目基本情况。

2017年，盛伟公司租赁广源公司位于海宁市长安镇（高新区）新兴路29号的部分厂房（包括6号楼首层厂房、8号楼一、二、三层厂房、9号楼首层厂房），用于展示道具和家具生产。因盛伟公司环保排放未达标需要整改，故该公司联系天晟公司进行环保设备的加装及整改，并于2019年4月12日签订购销合同，总金额人民币90万元整，工期为40天。

（三）伤亡人员情况。

1.死者一：吴**，男，34岁，户籍地：江苏省宿迁市，身份证号：***，系天晟公司员工。

2.死者二：范**，男，29岁，户籍地：四川省会理县，身份证号：***，系天晟公司员工。

3.伤者：郑***，男，37岁，户籍地：四川省双流县，身份证号：***，系天晟公司法定代表人。

二、事故发生经过、救援情况及直接经济损失

     2019年6月1日，天晟公司负责人郑**带领两名员工吴**、范**在盛伟公司内进行环保设备安装。下午17时许，郑**在二层独自作业，吴**、范**两人一起在首层油漆车间内作业，17时13分许，首层油漆车间突然发生事故，吴**、范**两人均未能逃离现场，当场死亡。郑**下楼救援时，呼吸道吸入性灼伤，肺部弥漫性损伤，被送往海宁市中心医院抢救，后于2019年6月2日凌晨转院至浙江省人民医院救治。

     事故发生后，市有关领导立即带领市消防救援大队、市应急管理局等相关部门第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，省、嘉兴市应急管理部门也相继派员赶到现场，指导应急处置工作。

     事故发生后，海宁市政府迅速成立了事故调查组，调查事故情况。长安镇（高新区）根据市委市政府要求，成立了善后安抚工作领导小组，积极配合做好死者家属安抚工作,妥善处置相关事宜，并做好社会面维稳工作。截止至目前，两名死者的善后补偿工作已经结束，尸体已经火化，伤者郑**经治疗后现已出院，事故相关善后处理工作已完毕。事故造成人员伤亡、善后处理、设备财产损失等直接经济损失合计353.8万元。

三、事故调查情况

（一）现场勘查情况。

经事故调查组现场勘验，勘验检查情况如下：

1.事故现场位于盛伟公司租赁的6号楼首层油漆车间，地面上有铁板等物，呈焦黑状。油漆车间地面上有铁架，呈焦黑状。油漆车间北墙、东墙、南墙均呈焦黑状，其中北墙和南墙的部分隔板缺失。

2.事故中心现场具体情况：事故发生区域位于厂房首层东北角油漆车间内的喷漆区域，建筑面积约为50平方米，高度约为2.8米，油漆车间四周均采用双面彩钢夹芯板（夹芯材料为岩棉）进行分隔，油漆车间顶部设有夹芯板吊顶，油漆车间吊顶上安装有数盏防爆灯及两台用于向下压风的风机，所用电机为非防爆电机，吊顶有两层，下面是内顶，为空气过滤层，为无纺棉材质（用于进入油漆车间的空气过滤防尘，此无纺棉经试验，易燃烧）。车间北侧为晾干区，南侧为厂房过道（油漆车间吊顶上方南侧有三扇铁丝网气窗与过道相通），西侧为打磨车间，东侧为厂房外墙。现场坍塌物主要为位于油漆车间顶部的风机及吊顶钢架和双面彩钢夹芯板，吊顶风机及吊顶钢架在最底部，双面彩钢夹芯板在吊顶钢架上，油漆区内无家具等可燃物，现场发现物品有推车式干粉灭火器、脚手架、插座，手持式切割机、电焊机、喷涂除锈剂使用的喷枪、四个储装除锈剂的小钢瓶及六瓶瓶装聚氨酯泡沫空瓶（聚氨酯泡沫极易燃烧）。电器有防爆灯、风机等，并且防爆灯、风机的电线敷设在吊顶上面，现场未发现有穿管特别是穿镀锌管的迹象，油漆车间四周夹芯板吊顶坍塌的影响向油漆车间内侧变形坍塌。从当时现场尸体位置来看，1具尸体被坍塌物压住，位于油漆车间靠西侧门口内1米处，尸体仰面朝上平躺，头部朝向为东北，脚部朝向为西南。另1具尸体位于油漆车间东侧的沉淀池内，尸体面部朝下，头部朝向为南，脚部朝向为北。

（二）视频监控情况。

经调取位于油漆车间南墙外监控视频显示：2019年6月1日17时15分39秒，油漆车间的外门突然透出强烈炫目的火光，并伴随着燃烧波有大量的粉尘状颗粒冲出大门；17时15分57秒，油漆车间最东侧的双层防火夹心芯板上部冒出黑烟；17时16分06秒，相同的情形—强烈的燃烧火光再次出现在车间南面的最东侧部位。

（三）专家组事故技术分析、鉴定结论意见

1.浙江省安全生产科学研究院出具的事故技术分析报告结论：

     此次事故是一起由于在油漆车间进行环保设备改造过程中的动火作业的明火和电火花引燃了过滤棉、聚氨酯泡沫等易于燃烧的物质，发生了快速燃烧，燃烧消耗了大量的氧气，同时产生了大量的烟气以及一氧化碳等可燃气体，在遇到新的助燃物空气时，再一次发生了快速地燃烧与局部的闪爆现象，此过程中可能部分存在的木粉尘和挥发出的气体参与燃烧，最终造成2人死亡1人受伤的事故。

2.杭州华硕司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见为：

依据现有标准方法及仪器条件分析，所送范**血液中碳氧血红蛋白饱和度为24%。所送吴**血液中碳氧血红蛋白饱和度为66%（碳氧即CO）。

四、事故原因

（一）直接原因。

根据专家组事故技术分析报告，结合事故调查组现场勘查、调查分析，造成该起亡人事故的直接原因系天晟公司员工在油漆车间内违规使用明火作业或违规作业产生的火花，在作业过程中引起可燃性物质爆燃后，迅速达到闪爆，此过程中可能部分存在的木粉尘和挥发出的气体参与燃烧，从而引发事故。

（二）间接原因。

1.天晟公司违反《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2007）规定，未制定动火作业规章制度和操作规程，擅自组织无电焊工、切割工等特种作业资格证员工上岗作业，未执行动火作业审批手续，未清除明火作业场所的可燃粉尘;未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；

2.盛伟公司违反《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2007）的规定，未对有可能积累粉尘的生产车间和贮存室及时进行清扫；未认真履行现场安全管理职责，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查

五、事故级别及性质

该起事故为一起一般生产安全责任事故。事故类别：其他爆炸

六、事故责任认定及处理建议

（一）天晟公司擅自组织无证人员从事特种作业，违反《粉尘防爆安全规程》组织员工进行明火作业，且对从业人员安全教育培训不到位，对本事故的发生负有责任，建议由海宁市应急管理局对其依法作出行政处罚。

（二）盛伟公司未及时清扫油漆车间粉尘，未认真履行现场安全管理职责，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，对本事故的发生负有责任，建议由海宁市应急管理局对其依法作出行政处罚。

（三）盛伟公司主要负责人朱*未认真履行安全生产法定职责，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议海宁市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（四）天晟公司主要负责人郑**安全意识、法律意识淡漠，未落实安全生产法定职责，组织环保设施施工随意性大，未制定实施动火作业规章制度与操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除员工无证从事特种作业等生产安全事故隐患，对本事故的发生负有责任，建议移送司法机关调查追究其刑事责任。

（五）广源公司将生产厂房出租给不具备安全生产条件的单位盛伟公司，且未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，建议由市综合行政执法局对其依法作出行政处罚，处罚结果报市应急管理局。

（六）建议责成长安镇人民政府向海宁市人民政府作出书面检查，由市安委会对长安镇主要领导进行安全生产约谈，由市纪委、监委对长安镇相关责任人视情问责处理。

七、事故防范措施建议

（一）切实加强事故单位主体责任的落实。

1.天晟公司及其主要负责人要吸取本次事故教训，认真落实安全生产主体责任，按法定要求落实对从业人员的安全教育工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；要加强对电焊工、切割工等特种作业人员上岗作业资格审核，杜绝未持证人员进行特种作业操作。并加强日常生产现场安全监督管理，加大各类安全隐患排查的力度，确保生产作业安全。

2.盛伟公司及其主要负责人要加强外来承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，对本单位存在的安全隐患加大排查力度，不留死角，确保生产作业安全。

3.广源公司及其主要负责人应将生产厂房出租给具备安全生产条件的单位，并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，加大安全隐患排查力度，确保生产作业安全。

（二）切实加强政府属地监管责任的落实。

长安镇（高新区）要深刻吸取事故教训，举一反三，落实生产作业现场特别是外协作业现场的监管及监护，切实消除各类事故隐患。一是开展生产安全大检查大整治活动，在专业机构指导下重点推进家具制造加工行业的清单式检查，对存在与事故单位类似的生产工艺一律停产整改，经安全评价合格后方可恢复生产。二是主动研究产业发展规律，优化布局，提升本质。制定区域性行业改造提升计划，明确低小散企业的淘汰关停时限，确保技改投入，确保家具制造行业亩均税收、亩均增加值、安全技术水平处于市内行业领先地位。三是全面排查和评估辖区工业安全风险，对重点行业领域安全风险进行深入辨识与评估，查清安全风险源的数量、种类、等级和分布情况，建立安全风险管控机制，掌握各类安全风险的基本情况、影响范围、应急准备等信息，整体提出解决方案，落实行之有效的监管措施，切实提升基层安全工作的治理能力。相关工作的实施情况要及时报告给市应急管理局。

（三）切实加强相关行业监管责任的落实。

市级主管部门和各镇（街道）要结合安全生产标准化、规范化建设、社会化服务、“智慧用电”和双重预防机制建设等工作，在各自的职责范围内，按照属地监管、分级负责的原则，依法强化对家具、涉有限空间作业企业等“三场所两企业”行业企业的安全生产监督管理。一是扎实开展可燃爆粉尘等重点高危行业企业的专项整治。市安委办要指导全市立即深入开展专项执法检查，按照《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准》和《粉尘防爆安全规程》等法律和标准的规定，淘汰落后工艺，加强对涉燃爆粉尘企业较大危险因素辨识管控，强化闭环管理，防范粉尘爆炸等生产安全事故发生。二是严把高危行业项目审核关。市应急管理局要对全市的招商引资项目进行梳理比对，对达不到安全条件的企业和工艺，坚决淘汰退出，强化源头治理和事前管控。三是探索建立一体化监管格局。强化安全教育培训工作，完善企业履行安全生产社会责任的制度建设，加强基层执法力量配比，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，通过实施“重大安全风险辨识管控、安全装备改造升级、安全管理制度排查诊断和岗位作业安全标准化”四项重点内容，对涉及喷涂油漆、可燃爆粉尘、有限空间作业等重大安全风险实现有效管控。

（四）切实加强安委会综合协调监管责任的落实。

建议市安委会于近期召开安全生产，消防安全紧急会议，总结事故教训，举一反三，扎实组织开展“大检查、大整治”隐患排查治理工作，全面发现和消除各类生产安全和消防安全事故隐患，遏制各类安全事故的发生。