广东东莞常平镇“10·23”一般触电事故调查报告
2019年10月23日9时30分左右，东莞市常平镇霞坑村的东莞冠唯电子科技有限公司内发生一起触电事故，造成1人死亡。
为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，2019年10月23日成立了由常平镇党委副书记孙捷任组长，镇安委办、镇应急管理分局、镇司法分局、镇工业信息科技局、镇人力资源和社保分局、镇公安分局、镇监察室、镇总工会、镇供电服务中心、霞坑村委会等单位组成的常平镇“10•23”一般触电事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位及人员情况
1.殷锐洪，男，汉族，60岁，身份证号码：××××××（香港），现居住地址：东莞市常平镇金美花园金涛轩8座11A。殷锐洪是东莞冠唯电子科技有限公司厂房的业主。
2.东莞冠唯电子科技有限公司，统一社会信用代码：91441900084487118D，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营场所：东莞市常平镇霞坑村元霞路55号。法定代表人：黄卓华。成立日期：2013年11月29日。营业期限：长期。经营范围：研发、产销：电子电路板、五金、塑胶专用模具、电子元件、新能源汽车配件、家用电器产品、智能机器人、智能吸尘器、电子产品、塑胶原料、塑胶辅料、塑胶助剂(不含危险化学品)，制造五金、塑胶专用机械；加工、生产：五金制品、塑胶制品、其他化工产品；实业投资；创业投资；货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。东莞冠唯电子科技有限公司是事故发生所在地。
3.东莞市丰源电力科技有限公司（以下简称“丰源公司”），统一社会信用代码：91441900MA51ER1A5Y。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营场所：东莞市寮步镇横坑社区金银岭工业区横西六路16号三楼。法定代表人：黄永旺。成立日期：2018年3月21日。营业期限：长期。经营范围：研发、生产、销售：高低压成套电力设备、箱式变电站装置；承接水电安装；机电设备安装工程；销售：电线电缆、变压器、五金电器元件（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。丰源公司从殷锐洪处承揽了增容换装变压器工程。
4.广东宏展电力工程有限公司（以下简称“宏展公司”），统一社会信用代码：91441900073460876T。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营场所：广东省东莞市企石镇企石环镇路316号。法定代表人：潘志荣，成立日期：2013年7月4日。营业期限：长期。经营范围：承装、承修、承试供电设施和受电设施；合同能源管理、能源工程设计及施工、电力项目投资、电力供应、市政公用工程、建筑工程施工、机电安装工程、防水防腐保温工程、环保工程、钢结构工程、城市及道路照明工程；充电桩设施建设、维护、租赁；光伏发电站施工、建筑劳务分包、工程咨询；销售：输变电设备、电力金具、电力变压器、电线电缆、电工器材、高低压配电成套设备、充电桩设备、建筑材料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。宏展公司具体负责增容换装变压器工程施工，该公司持有《承装（修、试）电力设施许可证》。
5.李阿锋，男，汉族，34岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。
6.刘俊（死者），男，汉族，36岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。李阿锋和刘俊从丰源公司处承包了变压器的拆除和安装工程。
7.卢先明，男，汉族，45岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。卢先明是刘俊找来帮助打下手的临工。
8.幸大明，男，汉族，53岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。幸大明是刘俊找来帮助打下手的临工。
9.刘广进，男，汉族，50岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。刘广进是东莞冠唯电子科技有限公司的保安。
（二）刘俊、李阿锋与丰源公司之间的关系
刘俊、李阿锋系社会散工，而非丰源公司的员工。该两人从丰源公司处承接了事发变压器的拆除和安装工程，费用为6500元，双方未签订书面协议。李阿锋为该工程的联系人。
（三）事故工程基本情况
随着业务发展壮大，东莞冠唯电子科技有限公司电房的变压器已不能满足需要。于是，该公司联系厂房业主殷锐洪，让其对电房变压器增容改造，将原来的1台315KVA电力变压器增容换装为500KVA变压器。丰源公司以30万元包工包料的价格从殷锐洪处承包了该工程，双方签订了《工程合同书》，并在合同内约定了双方的安全责任。丰源公司需要安装三台高压配电柜和四台低压配电柜、并对配电系统及接地系统调试。
接完工程后，丰源公司找来设计单位深圳汇能电力设计院有限公司，施工单位广东宏展电力工程有限公司，试验单位广东永明建设发展有限公司。设计费、施工费、试验费分别为3000元、8000元和3000元。丰源公司与各承接单位口头约定相关内容，未签订书面协议。各承接单位均持有相关资质。
2019年09月23日，殷锐洪委托人到常平供电服务中心供电营业厅办理了“高压新装、增容”项目申请手续。常平镇供电服务中心初定2019年10月24日对其高压进行端断电，然后再让施工人员进场作业。
二、事故发生经过及救援、善后情况
（一）事故发生经过
2019年10月23日8点40分，刘俊、李阿锋带着卢先明、幸大明来到涉事变电房，准备拆除变压器。当时，刘俊站在变压器顶部右侧位置，面朝着墙，准备拆高压负荷开关连杆机构。卢先明和幸大明在拆除变压器基座的螺丝，李阿锋在隔壁电房作业。9点20分左右，变压器室发出“砰”的一声，李阿锋过去查看，发现刘俊躺在地上不省人事，额头上有个伤口在流血。
事故发生后，李阿锋、卢先明、幸大明将刘俊抬到低压配电室，做心肺复苏。在低压配电室附近巡查的冠唯公司保安刘广进闻讯赶到，拨打了报警电话。约20分钟后，“120”救护人员赶到现场进行抢救。抢救半小时后，救护人员宣布刘俊死亡。
（二）救援及现场处置情况
常平镇应急管理分局在获悉事故情况后，迅速安排执法人员赶到现场了解情况，开展现场应急救援处置工作，在事故现场设置警戒线，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查及现场勘察尊定基础。这次应急处理未造成二次事故。
经评估，本次事故救援处置行动及时、有效。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）死亡人员情况
此次事故造成一人死亡。死者刘俊，男，汉族，36岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。居民死亡医学证明（推断）书显示刘俊的死亡原因：电击伤。经检查，刘俊左手手掌及左右脚脚趾有电流斑。
（二）直接经济损失
经统计，此次事故直接经济损失为70万元，主要是丰源公司、李阿锋支付死者家属的赔偿金。
四、事故调查情况
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组聘请专家对事故现场仔细勘查，进行了调查询问取证工作，收集了大量第一手材料，掌握了事故相关情况。
（一）工程施工情况
在宏展公司进场之前，丰源公司先安排李阿锋等人拆除旧变压器。待旧变压器拆除后，再安排宏展公司进场查验李阿锋等人工作成果，并完成剩下施工。
刘俊做事前知道高压负荷开关电源侧有10KV高压。现场做事的另外两个工人说，刚做事时刘俊佩戴了绝缘手套，后来又脱掉了。
李阿锋持有东莞市电力行业协会颁发的《东莞市配网10KV电缆附件制作人员上岗证》，李阿锋和刘俊均持有《东莞市供电局承包商人员进网作业许可证（作业人员）》，两个人的相关证件均在有效期内。持有《东莞市供电局承包商人员进网作业许可证（作业人员）》可以从事变压器拆除、安装作业，可以进行高压施工。
刘俊和李阿锋是亲戚关系，经常在一起做事，此次同李阿锋一起到冠唯公司更换变压器。
卢先明和幸大明未持有电力施工相关证件，工钱为每天200元，李阿锋和刘俊每天工钱为400元，所有施工人员的费用待工程结束后从工程款中支取。
（二）现场勘查情况
该事故现场为东莞市常平镇霞坑村电力线编号为“元江站F34AD霞坑线伟业分线N4-变B”冠唯公司变压器电房的施工现场（见图1-1事故现场具体地点）。
图1-1事发点位置图
经检查，高压负荷开关已断开，高压负荷开关远动远控的操作机构手柄端已拆落，变压器顶部各接线柱以及刘俊所站的脚以下的位置是没电的。但负荷开关的进线侧上端未断电，黄颜色A相高压母线仍是带电状态（见图1-2 A相高压母线带电状态）。
图1-2A相高压母线带电状态
经查，事发现场无监控视频。根据现场勘查情况与询问笔录，结合专家技术分析，可大致还原事故发生经过：
事发当时，刘俊站在变压器顶部，将变压器高压进线侧端子A、B、C三相的高压进线以及出线侧A、B、C三相及N线端子与电缆螺丝全部拆开，随即就站到了变压器顶部右侧的位置，面朝着墙，下一步将要拆高压负荷开关连杆机构。刘俊胸部及手部以上位置位于高压负荷开关进线侧旁，人体与10KV高压带电侧安全间距不足，未达到0.7米安全距离的要求。作业时，刘俊不慎与涉事变压器黄颜色A相高压母线接触，由于未穿戴绝缘鞋、绝缘手套等绝缘防护用品，刘俊遭到10KV高压电击，最终跌落在变压器的右下方。（见图1-3事发现场示意图）。
