平度市“6·10”青岛豪迈三利轮胎制造有限公司一般坍塌窒息死亡事故调查报告
2019年6月10日5时30分，平度市明村镇青岛豪迈三利轮胎制造有限公司发生一起场内叉车事故，导致1人死亡。直接经济损失90万元。
一、事故基本情况
（一）发生事故单位情况
青岛豪迈三利轮胎制造有限公司（以下简称豪迈三利公司），成立于2017年9月27日，法定代表人初建立，注册资本100万元整，统一社会信用代码为91370283MA3ELQCR8Y，位于青岛市平度市明村镇刘家庄子村，经营范围为轮胎制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。占地面积5000平方米，现有职工46人，建立了各项规章制度操作规程，签订了岗位目标责任书，设置了安环办负责安全生产工作，配备了1名专职安全管理人员。由法定代表人、总经理初建立担任安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产工作，安环办元修凤为安全管理员，2人均经过安全生产监督管理部门培训合格取证。
（二）现场勘查情况
发生事故消防水池2009年8月投入使用，位于公司院内西北部挤出车间北侧，水池宽3.19米、长6.04米、深约3米、底部有0.5米深消防水。消防水池盖板高于地面0.15米，用厚为0.125米，宽度为0.58米，长度为3.19米，共10块水泥钢筋盖板覆盖，水池北侧贴有安全警示标志。
（三）事发叉车及驾驶人员情况
该公司有叉车两台，有专职驾驶员、叉车规程及管理制度。2019年1月3日经公司研究发布了《叉车停用通知》，将故障叉车停放在挤出车间北侧空地，停用叉车型号为：CPC30HB,内燃平衡重式叉车，制造单位:浙江杭叉工程机械股份有限公司，额定起重量为3000公斤，自重4200公斤。调查组通过现场勘验、对相关人员的调查询问得知，死者高继龙的岗位是在挤出车间第一道工序，负责操作密炼机。私自驾驶叉车想去挑料倒退行驶至消防水池盖板之上，在行车制动过程中，压碎盖板连人带车后仰坠落于消防水池。
（四）事发车间及人员概况
挤出车间主要进行胶料预热、胎面挤出和胎面切割作业工艺，事故发生时，挤出车间共有9名作业人员，分别是挤出班长初京瑞、推胶工郑双胜、密炼工高继龙、开炼工王光辉、孙召平，填胶工尹旭贵、称量工郑本堂、摆面工刘国敏、刘东晓。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年6月9日22时,豪迈三利公司挤出车间工人换班后开始上班，推胶工郑双胜负责将混料胶用小推车推到挤出车间门口，由挤出车间第一道工序密炼岗位密炼机操作工高继龙负责，将混料胶再放入挤出车间密炼机进行加热软化。2019年06月10日05时左右,郑双胜拉废胎面回车间，发现密炼机操作工高继龙未在密炼机旁，看密炼机旁边也没混炼胶，就到挤出车间背面的消防水池东侧拉混炼胶料。在此过程中发现消防水池盖板破损，有个大窟窿，靠近发现公司叉车尾部在下、车头在上，坠落在挤消防水池内，高继龙在消防水池内西北角的位置，头朝西北角躺在水里，脚压在叉车下面。郑双胜喊来工友，用绳子捆在高继龙身上拖上水池，120急救车将高继龙送平度市人民医院救治，上午9时左右经医治无效死亡，身上有多处外伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，豪迈三利公司法人初建立5时30分左右拨打“120”急救电话，随后向明村镇安监办、平度市应急管理局电话报告事故有关情况及应急处置情况。平度市政府总值班室接报后，立即启动应急预案，组织人员赶赴现场进行应急处置。市公安局、应急局、市场监管局、明村镇政府的负责同志第一时间赴现场进行处置，采取得力措施开展善后工作，积极做好伤亡人员的赔偿、补偿及其家属的安抚等工作。目前，豪迈三利公司与死者家属达成了赔偿协议，死者已火化安葬。
三、人员伤亡和经济损失情况
事故造成1人死亡（见附件），直接经济损失90万元，主要用于善后处理。
四、事故原因
（一）直接原因
高继龙做为挤出车间第一道工序人员，本职工作是操作密炼机，违规擅自驾驶叉车，进入消防水池盖板区域，叉车压塌水池盖板坠落入消防水池，导致外伤死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
青岛豪迈三利轮胎制造有限公司对企业管理不力，控制不严，叉车管理不到位，员工安全操作规程教育培训工作不力，导致高继龙安全意识薄弱，事故防范意识不强，违规擅自驾驶叉车，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经过现场模拟、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，青岛豪迈三利轮胎制造有限公司“6.10”车辆伤害事故是一起违规擅自驾驶叉车造成的一般车辆伤害生产安全事故。
五、对有关责任人员及单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
高继龙，当班密炼机操作工。违规驾驶叉车，进入消防水池盖板区域，叉车压塌水池盖板坠落入消防水池，导致事故发生，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
初建立，中共党员，青岛豪迈三利轮胎制造有限公司法人代表，全面负责公司工作，未认真履行安全生产第一责任人职责，未全面落实企业主体责任，对企业管理不力，安全生产教育培训工作不力，隐患排查治理不彻底，对事故发生负有主要领导责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议依法进行党纪处理后，由司法机关追究其刑事责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议平度市应急管理局就一般事故责任对其处以上一年收入百分之三十罚款的行政处罚。待司法机关作出处理决定后，如未追究刑事责任，依据安全生产法律法规作出相应的行政处罚。
（三）行政处罚建议
青岛豪迈三利轮胎制造有限公司。安全生产管理不到位，叉车管理不到位，员工安全操作规程教育培训工作不力，导致高继龙安全意识薄弱，员工私自违规驾驶叉车，隐患排查治理不彻底，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议平度市应急管理局就一般事故责任对其处以罚款人民币20万至50万元的行政处罚。
（四）其他处理意见
1.王少磊，中共党员，2019年5月至今任平度市市场监管局明村市场监管所所长，负责明村镇设备安全监管等工作。监督指导企业安全生产隐患排查工作不力，安全检查流于形式，未发现企业安全隐患排查不彻底问题，未发现企业存在叉车管理乱，负有直接责任，责成王少磊向市场监管局作出书面检查。
2.林升起，中共党员，2017年1月任平度市市场监管局党组成员、主任科员，2018年4月至今分管明村市场监管所。监督指导企业安全生产隐患排查工作不力，安全检查流于形式，隐患排查不彻底问题，未发现企业存在叉车管理乱，疏于管理，负有领导责任，由平度市市场监管局对林升起予以通报批评。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛豪迈三利轮胎制造有限公司要深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全生产责任制，对现行安全生产规章制度进行一次全面梳理完善，全面排查本单位可能导致事故发生的风险点，逐一明确管控层级（公司、车间、班组、岗位），落实具体的责任单位、责任人和管控措施。要针对各个风险点制订隐患排查治理制度、标准和清单，对排查出来的事故隐患要立即整改。加大从业人员的教育培训力度，重点加强操作规程的培训，全面提高职工的安全意识和风险识别能力。
（二）市场监管部门、明村镇政府要针对企业安全意识淡薄，管理混乱等问题，开展一次生产安全专项检查，加大对机械设备管理使用的监督检查，并督促辖区内生产经营单位依法建立健全安全生产责任制，制定完善安全生产规章制度，加强从业人员安全生产教育培训工作，切实提高职工自我保护意识，彻底杜绝违章操作行为。
（三）负有安全监管职责的部门要认真汲取教训，进一步强化化工企业安全生产监管执法检查工作，重点加强机械设备、教育培训、操作规程和责任制落实等，增强企业安全意识，防范类似事故发生。