广西来宾武宣县武宣镇昌益矿产品经营部 “1•31”坍塌事故调查报告
2020年1月31日14时20分左右，位于武宣县武宣镇对河村榕树山的昌益矿产品经营部加工场发生一起坍塌死亡事故（以下简称“1·31”事故）。接报后，县应急局、县自然资源局、武宣镇人民政府相关人员及时到达事故现场开展处置工作。
2月3日，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，经武宣县人民政府批准，成立武宣县武宣镇昌益矿产品经营部“1·31”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县府办副主任李桂良任组长，县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县自然资源局、武宣镇人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
调查认定，武宣县武宣镇昌益矿产品经营部“1·31”坍塌死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
武宣县武宣镇昌益矿产品经营部（以下简称“经营部”）成立于2020年，营业执照证号为：924513223*******73J，法人代表是黄某。经营部位于武宣县武宣镇对河村榕树山（原武宣县对河村榕树山瑞红采石场），行政区划属武宣县武宣镇所辖。
（二）现场情况
1、加工场租赁情况
2019年9月10日，经营部法人代表黄某（乙方）与蔡某（甲方）签订《场地转承租合同》。
双方约定内容为：乙方以每月五万元整的价格租赁原权属于甲方的瑞红采石场加工场（含破碎生产线一条），用于白云石、石灰石、非金属矿产品加工及销售，租赁期限为5年（2019年8月1日至2024年8月1日）。
2、加工场情况
加工场位于武宣县武宣镇对河村榕树山地段原武宣县对河村榕树山瑞红采石场西北侧。距国道209线约1.3公里，东南侧是嘉铂矿业公司。加工场区域有破碎加场、堆矿区及一条简易公路。破碎加工场位于加道路西南侧方向，道路西北侧依次为：48渣堆矿区、混合料堆矿区；东南侧方向依次为24渣堆矿区、13渣堆矿区、石粉堆区、瓜米堆区。
3、事故区域情况
经现场勘查，事故发生区域位于破碎加工场的二破进料漏斗口，上方连接漏斗状矿石料口，下方连接二破给料机（附件1）。事故坍塌面位于漏斗状矿石料口西侧，上方为石料输送带，石料坑宽约7米左右，深约4米左右。
坍塌面情况：主要为泥土并夹杂有石渣，土质松散。在救援结束后发生二次坍塌，二破进料漏斗口完全被掩埋。
二破给料机情况：二破给料机与进料漏斗口连接处有空缝，因二次坍塌二破给料机出口也被石料完全堵塞。（附件2）
二、事故发生经过、事故救援及采取的措施情况
（一）事故发生经过
2020年1月31日，黄某安排工人苏某领、苏某床对加工场破碎系统进行设备检修，安排铲车司机陈某在48渣堆矿区等车装石料。当天上午8时左右苏某领、苏某床依次对瓜米输送带、石粉输送带及2#分筛机进行检修，12时左右下班吃午餐。
12时30分左右，苏某领、苏某床开始对13渣输送带、24渣输送带进行检修。约下午1时50分左右，苏某领、苏某床到二破给料机开始进行检修。在检修过程中苏某领发现给料机与漏斗进料口连接处有空缝，于是苏某领就从1#分筛机附近找来废旧铲车内胎。约2时左右，苏某领从二破给料机出口钻入漏斗进料口用内胎对空缝进行填塞，在填塞过程中使用螺纹钢条推铲内胎。约2时20分左右，苏某领叫在漏斗进料口外的苏某床递一块内胎，苏某床将内胎递给苏某领后就到距给料机约3、4米输送带下方清理石渣。约1-2分钟左右，苏某床听到身后方石头落下的声音，苏某床马上跑到给料机旁查看，发现进料口已经被石料封住，苏某领被石料完全掩埋。
（二）事故救援情况
事故发生后，苏某床跑到涵洞外叫人，后马上回到事故现场清理石渣。此时，铲车司机陈某在48渣堆矿区刚装完一车石料正准备喝水，黄某则刚从办公室方向走到混合堆料区。在听见苏某床呼救后陈某、黄某先后赶到事故现场，陈某到达事故现场看见给料机进上方进料口已经被石料堵塞，并在掩埋处有发现有双手裸露在外，双手手掌呈朝下姿势。见状，陈某先是用铁铲清理石渣后2时30分左右拨打了120急救电话。陈某打完电话后和苏某床及后面赶到现场黄某一同用铁铲清理石渣。经过苏某床、陈某和黄某约20分钟的清理，发现苏某领身体头部朝东侧，面部朝下，呈趴跪姿势。
约14时47分左右，120急救人员赶到事故现场一同参与抢救。经过约10分钟的救援，于下午3时左右，救援人员通过钩机将苏某领从进料漏斗口上方调出。
15时17分，苏某领经120急救人员现场抢救无效当场死亡。
三、善后处理情况
事故发生后，经营部积极处理善后工作。2020年1月31日，经营部与死者家属达成赔偿协议。
四、事故伤亡和经济损失
此起事故造成一人死亡。死者苏某领，男，56岁，身份证号：452225********2913，址住：武宣县禄新镇上堂村民委古朵村。
截至2020年3月18日，事故调查组核定的事故造成直接经济损失500000元人民币。
五、事故信息接报情况
2020年1月31日15时53分左右，武宣县卫健局接武宣县人民医院报告事故死亡信息；16时44分左右武宣县卫健局向武宣县应急管理局报告事故信息。
2020年1月31 日 16时44分左右，武宣县应急管理局接武宣县卫健局事故报告，武宣县应急管理局立即派两名工作人员赶到事故现场处置。
六、事故发生的原因分析
事故调查组经过对事故现场勘察取证和调查询问，综合分析认为：
（一）事故直接原因
苏某领违规操作，安全生产意识淡薄。在未消除安全隐患并在没有采取任何安全措施的情况下，擅自到进料漏斗口内进行对空缝进行填塞，在填塞过程中使用螺纹钢条对内胎进行推铲，造成进料漏斗口上方西面的石料坍塌。
（二）事故间接原因
武宣镇昌益矿产品经营部主体责任不落实，安全管理混乱。未建立健全生产安全责任制，未明确专(兼)职安全管理人员；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，生产现场无安全生产操作规程和安全警示标志；未制定并实施本单位安全生产教育培训计划，主要负责人不具备相应的安全生产知识和管理能力，未制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案：风险辨识管理和事故隐患排查治理工作不落实，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患。作业人员未经专门的上岗培训。
七、事故性质
综合上述事故原因，“1·31”事故是一起员工安全意识淡薄，在作业中未按照操作规程操作，未消除安全隐患导致的一般生产安全责任事故。
八、事故责任分析和对事故责任者的处理建议
（一）苏某领违规操作，安全生产意识淡薄。在未消除安全隐患并在没有采取任何安全措施的情况下，擅自到进料漏斗口内进行对空缝进行填塞，在填塞过程中使用螺纹钢条对内胎进行推铲，造成进料漏斗口上方西面的石料坍塌，应负此事故的直接责任。鉴于事故中本人已死亡，不再追究其责任。
（二）武宣镇昌益矿产品经营部主体责任不落实，安全管理混乱。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。建议由武宣县应急管理局依据有关规定给予武宣镇昌益矿产品经营部处罚。
九、事故教训及应采取的措施
1、这是一起由于员工安全意识淡薄、违规操作，而导致的生产安全事故，事故暴露了该企业安全管理不到位，员工安全意识淡薄。事故的发生，教训极其深刻，企业要采取切实有效的措施，积极开展隐患排查和落实隐患整改，防止此类事故的发生。
2、全县企业应以此事故为戒，开展安全警示教育，加强隐患排查和整改工作，严格落实各项安全管理制度，加强管理层和员工的安全知识教育培训，提高作业人员安全意识和技能。
3、各行业管理部门要加大监管力度，严于执法，对违法违规行为要敢于亮剑，使企业主体责任落到实处。
附件1：事故区域图片
