定边县存安运输有限公司 “6·14”一般起重伤害事故调查报告

      2019年6月14日14点20分，定边县存安运输有限公司在运输钻井设备途中，行驶至定边县白湾子镇一土路急转弯处时，货车上的钻井机底座发生倾斜，吊车驾驶员将该底座吊正的过程中，发生一起重伤害事故，造成1人死亡。

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　定边县存安运输有限公司成立于2018年2月1日，法定代表人周存，注册资本100万元整，注册地址：定边县定边镇长城北街，经营范围：道路普通货物运输、机械设备租赁、搬家服务。公司现有员工8人，固定资产150万元，拥有25吨吊车两台，卡车6辆。2019年6月11日该公司与定边县恒旭油气技术服务有限公司签订了40003钻井队井架的货物运输合同。

　　（二）事故相关设施基本情况

　　1、吊车（宁A60766）

　　该车为定边县存安运输有限公司实际所有，车品牌型号为：中联牌ZLJ5300JQZ25V，注册日期2010年4月29日，发动机号1610C053733。驾驶员李世悟，持B2机动车驾驶证：612726199102026315，有效期至2028年7月4日。

　　2、货车(陕K84816)

　　该车为定边县存安运输有限公司所有重型普通货车，车品牌型号为：陕汽牌SX1315TR456，注册日期2011年4月14日，发动机号1611C077896。驾驶员李永祥，无证驾驶。

　　二、事故经过及应急救援

　　2019年6月14日14点20分，定边县存安运输有限公司货车（陕K84816）驾驶员李永祥在为定边县恒旭油气技术服务有限公司运输钻井设备途中，行驶至定边县白湾子镇一土路急转弯处时，货车上的钻井机底座发生倾斜，李永祥下车指挥公司吊车驾驶员将该底座吊正，定边县恒旭油气技术服务有限公司40003钻井队副队长下车帮忙固定底座，吊车（宁A60766）驾驶员李世悟在起吊作业时，吊装钢丝绳断裂导致李永祥被砸中。

　　随后副队长谭严果打电话给队长谭延成，谭延成带领驾驶员刘军和谭严果、李世悟将李永祥抬入值班皮卡车内，谭延成、驾驶员刘军将李永祥送往定边县人民医院，后经抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡情况及直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　李永祥，男，汉，34岁，身份证号：371323198605121117，家庭住址：山东省沂水县富官庄镇抬头村108号，系定边县存安运输有限公司雇佣的货车驾驶员，无证驾驶，状态：死亡。

　　（二）直接经济损失

　　工伤死亡赔偿费用100万元、现场抢救费3200元，事故罚款20万元，合计直接经济损失约1203200元。

　　四、事故原因

　　通过勘察事故现场，与相关人员谈话，查阅各类文件和资料，基本查清了事故经过与原因。

　　（一）直接原因

　　1、定边县存安运输有限公司安全管理不严格，未及时委托有资质单位对吊车（宁A60766）的钢丝绳等部件进行检测，设备带病运行，是造成此次事故的直接原因之一。

　　2、吊车驾驶员李世悟违反吊装作业操作规程，在吊装作业前未对起重吊装的钢丝绳、吊钩等进行检查，在看见吊装指挥人李永祥未佩戴安全帽，且没有专人监护的情况下违规起吊，是造成此次事故的直接原因之一。

　　3、货车驾驶员李永祥安全意识淡薄，未佩戴安全帽指挥吊装作业，是造成此次事故的直接原因之一。

　　（二）间接原因

　　定边县存安运输有限公司吊装作业无施工方案、无审批、无旁站监护，人员资质等安全管理混乱，对员工安全培训教育不到位，安全生产规章制度不健全，安全生产主体责任落实不到位，是造成此次事故发生的间接原因。

　　五、事故性质

　　经调查组认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及处理意见

　　(一）事故责任人及处理意见

　　1、货车驾驶员李永祥未佩戴安全帽指挥吊装作业，安全意识淡薄，自我保护意识差，在此次事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　2、吊车驾驶员李世悟违反吊装作业操作规程， 在吊装作业前未对起重吊装的钢丝绳、吊钩等进行检查，在看见吊装指挥人李永祥未佩戴安全帽，且没有专人监护的情况下违规起吊，在此次事故中负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议由定边县存安运输有限公司按照内部管理规定进行处理。

　　（二）事故责任单位及处理意见

　　定边县存安运输有限公司吊装作业无施工方案、无审批、无旁站监护，管理混乱，对员工安全培训教育不到位，安全生产规章制度不健全，安全生产主体责任落实不到位，对此次事故负有主要管理责任，除依法承担相应的民事赔偿外，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议由定边县应急管理局对其处以人民币20万元的行政处罚。

　　七、事故防范措施

　　为了认真吸取此次事故的深刻教训，确保我县石油服务企业的安全生产，针对此次事故，提出以下整改措施：

　　1、定边县存安运输有限公司，要认真吸取此次事故教训，举一反三，针对本次事故暴露出的安全生产企业主体责任落实不到位、吊装作业无施工方案、无审批、无旁站监护，管理混乱，安全生产规章制度不健全等问题，组织制定、完善各类安全生产规章制度和操作规程并严格执行。对吊装等危险性较高的特种作业要严格按照规章制度和操作规程进行，严格特殊作业审批制度，立即组织公司安全管理人员对所有运输队伍人员、车辆设备进行拉网式、地毯式检查，不留死角，及时消除安全隐患，把隐患消灭在萌芽状态，严防此类事故再次发生。

　　2、严格落实安全培训教育考核制度，加强对从业人员的安全教育培训，培训考核合格，方可上岗作业。通过培训切实提升员工岗位风险辨识能力和操作水平，不断提高从业人员安全技能。

　　3、立即委托有资质单位对公司所有车辆，尤其是吊车的钢丝绳、刹车等安全设施设备进行检验检测。

　　4、按要求配备劳动防护用品，并且教育从业人员正确使用和佩戴劳动防护用品，并进行督察检查，同时建立并落实安全生产奖惩制度。

　　5、认真组织开展安全知识宣传培训活动，不断提高从业人员和管理人员的安全意识和自我保护意识。