2019年8月19日18时10分左右，舟山市宝舟钢铁加工有限公司员工在洗砂场进行疏堵作业时发生一起窒息事故，造成1名人员死亡，直接经济损失125万元。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）和《舟山市人民政府关于生产安全事故报告和调查处理若干事项的批复》（舟政函〔2007〕37号）的规定，2019年8月20日，舟山市定海区人民政府成立了由定海区应急管理局牵头，区经信局、区公安分局、区人社局、区住建局、区总工会组成的事故联合调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：舟山市宝舟钢铁加工有限公司（以下简称宝舟公司）成立于2003年7月25日，地址：浙江省舟山市定海工业园区滨河路16号，公司法定代表人赵来丰，注册资本人民币6000万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围废旧金属加工、回收、销售；金属材料销售；砂子、石子加工（不含采掘）、销售；货物装卸、搬运服务；道路货物运输；国内水路运输。赵超越，男，汉族，浙江省乐清市天成街道万泽前村人，身份证号为330382199003214513。事故调查组对事故现场和涉事相关设施设备进行了检验、勘察、分析。勘查情况如下：⒈事故现场。事故发生现场位于宝舟公司北侧洗砂场海沙堆放场地。事故现场有三条带式输送带，其中一条从东北位置向西南位置输送，负责上料，东北侧低，西南侧高，高约7.0米。另外两条平行，摆放方向为南北方向，负责为洗砂机进料，南侧低，北侧高，南侧有皮带地笼，地笼上方有地漏。在上料带式输送带下方堆放有海沙，沙堆直径约8.0米，高3.5米，内凹，海沙堆场底部下方有三个地漏、沙堆上有一长约1.4米的铲子，在海沙堆放区北侧约12.0米处有一套洗砂设备。⒉涉事设备。在海沙堆放场底部下方有三个地漏，每个地漏直径约为41cm，海沙通过地漏管道，下漏到地底下方的带式输送机上，通过带式输送机传输到洗沙机，涉事地漏口与输送皮带之间的距离为23cm。地底下方从南向北排列有七个地漏管道，涉事地漏管道位于进口处第四个。⒊视频监控。通过宝舟公司洗砂场监控视频显示，2019年8月19日下午17：48，进料输送皮带及洗砂机正在运行，有一名工人手拿长棍类工具站在海沙堆上对地漏管道进行疏堵。18：11，该工人从沙堆往外走时，整个人慢慢陷入海沙中，以后再无发现该名工人在视频中出现。2019年8月19日下午，赵超越和其他工人一起在宝舟公司北侧沙场进行洗砂作业，赵超越负责洗砂机及洗砂机周围区域输送机（主要是洗砂机进料输送皮带）的管理。当天17时45分许，洗砂队队长胡玉东通知赵超越关闭设备准备下班，赵超越关闭了除自己负责管理的洗砂机及洗砂机进料输送机外的其他输送设备。17时50分左右，负责管理上料输送皮带的小工魏小虎看到赵超越在进料口拿着铁棍在疏通进料口，让其下班一起去吃饭，赵超越让魏小虎自己先回去。18时30分左右，胡玉东打电话给赵超越，让其晚上将洗砂机原料沙堆剩余的沙子予以处理，但赵超越未接电话。19时30分左右，胡玉东办完事赶到沙场，发现洗砂机及进料输送机都在运行，感到事态不妙，随即对沙场四处查看，后在进料输送皮带地笼内，发现进料口有赵超越的两条腿，其上身在地漏及上方被沙堆掩埋。事故发生后，洗砂队队长胡玉东迅速将进料输送机关闭，并打电话给沙场现场管理员赵来平，让其组织人员施救，随后公司法定代表人赵来丰给120救护中心及110报警中心打电话。20时左右，现场救援人员将赵超越从进料口挖出，已无生命体征，随后，医护人员及公安人员宣布其死亡。事故发生后，宝舟公司及时将事故发生情况报告定海工业园区综合安全管理中心。定海工业园区综合安全管理中心遂将事故发生情况报告定海区应急管理局。⒍不安全状态：进料口被海沙堵住，进料口疏通后形成流沙⒎不安全行为：进料口堵住后，赵超越未关闭进料输送皮带，也未采用铲车铲掉堆积的海沙再进行疏堵，而是直接用铁棍疏堵进料口。⒈宝舟公司洗砂工赵超越安全意识淡薄，在洗砂机进料输送机进料口发生堵塞时，未关闭进料输送皮带，也未采用铲车铲掉堆积的海沙再进行疏堵，而是直接用铁棍从上往下疏堵进料口，引发海沙坍塌，形成流沙将其掩埋，是导致本次事故发生的直接原因。⒉宝舟公司未对洗砂机进料输送皮带进料口落实安全防护措施，造成人员随流沙陷入进料口，并被掩埋导致窒息死亡，是导致本次事故发生的另一个直接原因。⒈宝舟公司未对洗砂机进料输送机进料口落实防护措施，消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定,是本次事故发生的间接原因。⒉宝舟公司未告知洗砂操作工洗砂机进料输送机进料口存在的危险因素及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，是本次事故发生的间接原因。⒊宝舟公司未在洗砂机进料输送机进料口区域设置危险区域禁止进入等安全警示标志，防止人员进入该区域。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定，是本次事故发生的间接原因。⒋宝舟公司主要负责人未建立洗砂机进料输送机进料口疏堵的操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项：“生产经营单位的主要负责人组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定，是本次事故发生的间接原因。经事故联合调查组调查认定，舟山市宝舟钢铁加工有限公司“8.19” 窒息一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。⒈赵超越。安全意识不强，在洗砂机进料输送机进料口发生堵塞时，未关闭进料输送皮带，也未采用铲车铲掉堆积的海沙再进行疏堵，而是直接用铁棍自上而下疏堵进料口，引发海沙坍塌，形成流沙将其掩埋，致使其窒息死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其相关责任。⒉宝舟公司。未对洗砂机进料输送皮带进料口落实安全防护措施，消除事故隐患；未告知公司洗砂操作工洗砂机进料输送机进料口存在的危险因素及事故应急措施；未在洗砂机进料输送机进料口区域设置禁止进入等安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故发生负有主要责任，建议应急管理局依法对其进行行政处罚。⒊赵来丰。宝舟公司主要负责人，未建立洗砂机进料输送机进料口疏堵的操作规程，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议应急管理局依法对其进行行政处罚。（一）认真吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任。宝舟公司要认真吸取此次事故教训，进一步健全安全生产责任制、各项规章制度，加强安全管理；并加强日常巡查检查，督促安全生产责任各项工作的有效落实。（二）进一步加强安全教育培训。宝舟公司要加强作业人员的安全教育培训工作，安全培训内容要切合实际，确保从业人员具备所从事的岗位必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高从业人员的安全生产意识和事故防范能力。同时要强化对从业人员应急措施知识的培训，确保发生突发事件时，正确有效应对。（三）强化作业现场安全监管。宝舟公司要加强安全隐患排查治理工作力度，进一步规范对现场安全警示标志等的设置和管理，确保固定稳固；落实作业现场危险危害因素辨识分析，安全防护措施；要强化人员上下班管理，禁止作业人员独自一人作业，强化现场班后巡查，杜绝该类事故再次发生。（四）定海工业园区管委会应切实加强辖区内企业的安全管理，督促生产经营单位切实履行安全生产主体责任，加强生产安全事故隐患排查治理工作，尤其是对同类型企业的安全管理与监督，严防类似事故再次发生。
