潜山市梅城镇乔公馆“2019.6.17”建筑施工高坠事故调查报告
2019年6月17日15时59分，潜山县第一建筑安装工程有限公司承建的潜山市梅城镇乔公馆建设工地现场发生一起高坠事故，造成1人死亡。
一、事故有关基本情况
（一）事故发生地工程概况
潜山市梅城镇乔公馆2#楼项目位于潜山市梅城镇皖国路与舒州大道南侧，建设单位为潜山县中成房地产开发有限公司；施工单位为潜山县第一建筑安装工程有限公司；监理单位为潜山县建设工程监理有限公司。该工程总占地面积8739.75㎡，总建筑面积为21363.58㎡，总造价2845.23万元，地下1层、地上16层，框剪结构。该工程于2018年9月20日从潜山市住建局取得施工许可证。
（二）相关单位基本情况
1.潜山县中成房地产开发有限公司。住所：安徽省安庆市潜山县南岳路体育中心商住楼，法定代表人：韩春明，注册资本：捌佰万圆整，经营范围：房地产开发、商品房销售、物业管理、建筑装潢材料销售。
2.潜山县第一建筑安装工程有限公司。住所：安徽省安庆市潜山县梅城镇新建西区100号，法定代表人：许向东，注册资金：叁仟零壹拾捌万圆整，资质等级：建筑工程施工总承包贰级。
3.潜山县建设工程监理有限公司。住所：安徽省安庆市潜山县城新建西路28号，法定代表人：陈小兵，注册资本：壹佰万圆整，资质等级：房屋建筑工程监理乙级。
（三）事故伤亡人员基本情况
1.林友节。男，1974年6月3日生，身份证号：342824******7214，户籍地：安徽省安庆市潜山县水吼镇天柱村先进组1号，潜山县第一建筑安装工程有限公司承包施工的乔公馆建设工程施工工地木工，在事故中死亡。
二、事故发生的经过和事故救援情况
2019年6月17日下午，操隆烽木工班组进行该工程2#楼15层拆除模板后的水平运输工作，16时分左右，木工林友节在位于A-C轴和⑯-⑲轴区域将楼层模板运至框架外的卸料平台后返回楼层，当行至楼层框架边梁与卸料平台间时，在宽80公分左右的洞口搁置木楞和模板上打滑踩翘模板，木工林友节从42米高洞口坠落至地下室钢筋混凝土顶板，经抢救无效死亡。
事故发生后，潜山市住建局、应急局等单位赶赴现场，指导开展事故救援和善后工作。
潜山市“2019.5.9”公园壹号事故后，5月10日，潜山市住建局召开全市住建系统扫黑除恶暨文明创建工作推进会，安排了“全市建筑市场及安全生产综合大检查”工作；5月28日，潜山市建设工程安全监督管理站对乔公馆建设项目进行了安全隐患排查，下发了“安全隐患排查告知书”；6月4日，潜山市住建局成立的联合检查组对乔公馆建设项目检查后下发了《建设工程建筑市场及安全生产检查整改通知书》，限期七日内整改完毕；6月11日，乔公馆项目部经理余凡将整改情况书面报告给潜山市住建局；截止事故发生前，潜山市建设工程安全监督管理站未对整改情况的真实性进行查验。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因：
1、安全通道存在隐患，楼层框架边梁与卸料平台间搁置木楞和模板未固定；
2、安全防护措施不到位，洞口下方未挂安全平网；
3、木工林友节安全意识不强，在料台洞口未固定的木楞和模板上运模板返回行走，打滑踩翘模板，从42米高洞口坠落至地下室钢筋混凝土顶板死亡.
（二）间接原因：
1、施工安全管理不到位，“三宝、四口、五临边”施工方案未得到落实。安全设施的检查和验收不到位，隐患检查不全面，现场存在隐患整改落实不到位。安全教育和技术交底无洞口防护具体措施和岗位作业安全设施条件确认内容，安全教育记录未见死者林友节签字；施工项目的安全教育和隐患排查整改流于形式。
2、监理针对性监督检查整改不力，安全设施的验收不到位。监理对卸料平台搭设不规范、卸料平台下方安全网缺失的现象未及时发现和督促整改，监理的隐患排查整改流于形式。
3、建设单位对项目安全生产管理不足，对安全设施的检查和整改督促存在缺失，未体现项目总组织者安全管理有效作用；建设单位的安全管理主体责任落实流于形式。
4、行业监管责任履行不力。潜山市住建局未能有效督促下属单位履行安全生产监督管理职责，潜山市建设工程安全监督管理站未及时组织对事故工地隐患整改情况进行现场验收，隐患整改闭环管理制度流于形式。
（三）事故性质:这是一起因卸料平台搭设不规范，安全防护不到位，操作人员安全意识不强，施工现场安全管理不到位，行业主管部门监管不力而引发的一般性建筑施工安全责任事故。
四、事故责任的认定以及处理建议
（一）不予追究责任人员
林友节。潜山县第一建筑安装工程有限公司承包施工的乔公馆建设工程施工工地木工。安全意识不强，对事故的发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，故免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
1.王保洲。潜山县建设工程监理有限公司乔公馆建设项目现场监理员，未能认真履行监理职责，对施工现场存在的安全隐患督促整改不力，特别是对5月28日、6月4日有关部门下发的“安全隐患排查告知书”、“检查整改通知书”涉及隐患及同类隐患督促整改不力，对事故的发生负有监理责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.余凡。潜山县第一建筑安装工程有限公司乔公馆项目部经理。该项目安全生产主要负责人，履行安全生产管理责任不到位，对现场安全管理不到位，特别是对5月28日、6月4日有关部门下发的“安全隐患排查告知书”、“检查整改通知书”涉及隐患及同类隐患督促整改不力，对事故发生负有重要管理责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.周斌。潜山县建设工程监理有限公司乔公馆建设项目总监。对该项目日常安全监管不力。未能认真履行总监职责，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定，对事故的发生负有监理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由安庆市应急局对其处以玖仟元罚款。
2.许向东。潜山县第一建筑安装工程有限公司总经理。履行生产经营单位主要负责人安全生产责任不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由安庆市应急局对其处以2018年其本人年收入30%的罚款。
3.葛贤成。潜山县第一建筑安装工程有限公司安全员。对施工现场安全隐患未能及时发现和处理，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款规定，对事故发生负有一定的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由安庆市应急局对其处以玖仟元罚款。
（四）建议给予政务处分的人员
余胜彪。潜山市建设工程安全监督管理站监督员，负责乔公馆项目的监管工作，履行安全生产监管职责不到位，对事故工地安全监管不力，对事故的发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项规定，建议给予其记过处分。
（五）建议给予党纪处分的人员
1.王梅生。潜山市住建局党组成员，分管建筑市场安全工作，履行安全生产监管工作不力，对工程建设项目监督管理不到位，对连续发生两起事故发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予其党内警告处分。
2.李博。潜山市建设工程安全监督管理站站长，履行建设工程施工安全生产监督检查职责不到位，未及时组织对事故工地隐患整改情况进行现场验收，对连续发生两起事故发生负有监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、第一百二十二条，建议给予其党内严重警告处分。
（六）建议给予行政处罚的单位
1、潜山县第一建筑安装工程有限公司。该公司对项目施工现场安全管理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条规定，对该起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由安庆市应急局对其处以三十万元罚款。
2、潜山县建设工程监理有限公司。该单位在承担该工程施工监理过程中，对施工单位及施工人员违规违章行为检查处理不力，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对该起事故的发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由安庆市应急局对其处以二十五万元罚款。
3、潜山县中成房地产开发有限公司。该公司对总包单位和监理单位履行职责统一协调管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，对该起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由安庆市应急局对其处以三十万元罚款。
（七）建议作出书面检查的单位
潜山市住建局。该单位未认真履行行业主管部门职责，对本辖区建筑市场安全监管不到位，未能有效督促下属单位履行安全生产监督管理职责，对该事故发生负有监管责任，建议责成其向潜山市人民政府作书面检查。
五、事故防范和整改措施
1、潜山市要深刻汲取本次事故教训，认真履行属地安全管理责任。积极督促住建等建设工程领域行业主管部门履行安全监管职责，开展建设工程领域安全生产大检查和隐患排查治理专项行动，从源头上遏制建设工程领域事故多发频发的势头。
2、潜山市住建局要认真履行行业安全监管责任，依法监督建筑施工单位按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，落实企业主体责任，加强施工现场安全管理，加强对从业人员的安全教育培训，建立健全各项安全生产制度。加大建筑施工安全生产执法检查力度，严肃查处未批先建、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。
3、各建设工程领域主管部门要以潜山市“2019.6.17”事故为鉴，深入查找本行业领域内形式主义官僚主义问题，严格杜绝安全生产履行职责不担当、隐患排查治理不彻底、专项整治走过场、执法处罚不严格等问题。