山东青岛黄岛区“1·3”青岛东方恒升集团有限公司一般起重伤害事故调查报告

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、区总工会和古镇口军民融合创新示范区等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

　　调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

1、建设单位

　　青岛中纺亿联时尚产业投资集团有限公司（以下简称中纺亿联），类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，成立于2013年09月11日，注册地：山东省青岛市黄岛区滨海街道办事处海军路1000号，法定代表人：刘强，经营范围：以自有资产对外投资（未经金融监管部门批准，不得从事吸收存款、融资担保、代客理财等金融业务），房地产开发及经营，服装产业园运营管理，展览展示服务，物业管理，经营其它无需行政审批即可经营的一般经营项目。

2、总包单位

　　青岛亿联集团股份有限公司（以下简称亿联集团），类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，成立于1998年01月19日，注册地：青岛市黄岛区铁橛山路1911号，法定代表人：刘强，经营范围：房屋建筑工程、市政工程、钢结构工程、机电设备安装工程、工程总承包；市政工程总承包；对外承包工程和劳务合作业务；项目管理及代建；工程设计、科研、检测、咨询服务。

　　亿联集团取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：建筑工程施工总承包特级，有效期至2022年10月27日；取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2020年3月9日。

3、塔吊安拆单位

　　青岛东方恒升集团有限公司（以下简称东方恒升），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2000年10月13日，注册地：山东省青岛市黄岛区灵山湾路2303号，法定代表人：滕齐发，经营范围：按建筑资质承揽建筑安装工程及基础打桩，建筑幕墙、钢结构工程、各类预制混凝构件制作、起重设备安装（凭资质经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　东方恒升取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：起重设备安装工程专业承包贰级，有效期至2021年7月15日；取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2020年3月16日。

4、监理单位

　　青岛建通浩源集团有限公司（以下简称建通浩源），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于1994年06月18日，注册地：青岛市黄岛区朝阳山路（原北京路10号）阳光大厦10层，法定代表人：刘轩峰，经营范围：建筑工程项目代建、管理；工程监理、工程咨询、招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　建通浩源取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质，有效期至2019年8月26日。

5、塔吊租赁单位

　　青岛碧峰建筑机械租赁有限公司（以下简称碧峰建筑），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2010年10月19日，注册地：青岛市黄岛区胶南经济开发区海滨六路1278号，法定代表人：孟宪云，经营范围：建筑工程机械设备租赁、安装；机械设备配件销售、加工、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（二）项目基本情况

　　事发项目名称为青岛东方时尚中心一期，项目地点：黄岛区海军路西、海岛路南，该项目已按规定于2015年11月6日取得《建设工程规划许可证》，编号：建字第370202201517019号,2015年11月11日取得《建筑工程施工许可证》，编号：2015007（古）。

　　（三）建设项目发包情况

　　二、事故现场勘验情况

　　事故发生位置位于青岛东方时尚中心一期37#楼拆除现场北侧，事故发生塔吊为山东大汉建筑机械有限公司生产，规格型号为QTZ40的塔式起重机，该台设备于2011年4月18日在青岛市建筑施工安全监督站进行了产权备案登记，产权单位为青岛碧峰建筑机械租赁有限公司，产权备案编号：02T19605.2011,设备使用性质为出租。

　　事发塔吊拆除现场四周已拉起警戒线，塔吊已拆除至第7个标准节，第6标准节因与下方标准节撞击导致局部变形，躺于塔吊北侧地面处。塔吊吊钩设有防脱钩装置（机械式），已发生变形并出现新的裂纹，吊装用的钢丝绳未发生断裂。

三、安全监管情况

　　（一）各单位安全管理情况

　　公司总经理为滕齐发，对公司所有业务全面负责；项目负责人为徐茂峰，负责联系塔吊安装、拆卸业务；事发当天由张明负责组织拆除青岛东方时尚中心一期37#楼塔吊，张明取得建筑起重司索信号工证，有效期至2020年12月30日，韩文强取得建筑电工证，有效期至2021年6月11日，殷凯取得建筑起重机械司机证，有效期至2020年6月22日。

　　公司制定了《安全生产责任制》、《安全教育培训制度》、《隐患排查治理制度》、《安全奖罚制度》等，其中《安全生产责任制》明确了生产部门、技术部门、安全部门等集团各部门安全生产责任制，也明确了从法人代表、经理、项目经理、班组长、各工种等企业各级人员的安全生产责任制；《安全教育培训制度》规定了新工人必须经过三级安全教育（公司、项目部、班组），并必须经考试合格后方可参加施工。《隐患排查治理制度》规定企业负责人应带队深入公司所属各施工现场，重点检查工程项目的安全生产状况，以及项目负责人的带班生产情况，检查记录应分别在公司质安部和施工现场存档备查；安全生产事故隐患排查治理采取定期检查、专项检查和岗位检查相结合的方式。定期检查次数公司每月不应少于二次，项目部每周不应少于一次，并应分别由企业负责人和项目负责人带班检查。

　　项目部每月召开一次安全会议，一般由项目负责人徐茂峰主持，最近一次会议是2018年12月8日召开的，会议中要求在拆装时必须按照操作规程进行。韩文强、张明等人接受了公司级、项目的安全教育培训，并进行了安全教育考试。

　　项目部于2019年1月2日制定了塔吊拆卸施工方案，并报建设单位、监理单位、施工单位、产权单位进行了审批，要求全体参加拆卸人员明确自己的工作岗位职责范围、拆卸方案及安全交底内容，现场负责人和技术负责人坚持在作业现场，做好各环节的指挥、协调及监督把关工作，安全员要做好安全检查、监督工作。

　　调查中发现该公司存在以下问题：（1）未在施工现场配置专职安全管理人员，对施工现场的安全检查不到位；（2）未自行组织安全施工技术交底，对工人安全教育不到位；（3）安全生产责任制不健全，未明确安全生产责任制考核标准；（4）公司主要负责人对施工现场安全检查缺失，未能认真开展安全检查工作并书面记录。

　　项目部制定了各级安全管理人员安全生产责任制，明确了从项目经理张树健、专职安全员张照鹏等人员的安全生产责任制，并逐月对上述人员进行安全生产责任制与责任目标考核。公司制定了“安全生产目标责任考核制度”、“安全生产会议制度”、“安全技术交底制度”、“安全生产检查制度”、“安全教育培训制度”、“生产安全事故隐患排查治理制度”等，其中安全教育培训制度规定项目部组织、监督班组安全教育，教育内容主要包括本班组作业特点及安全操作规程，本岗位易发生的不安全因素及防范措施，生产安全事故隐患排查治理制度规定项目部组织有关人员，对本项目的安全生产隐患进行排查，并适时组织集中排查治理，每月至少集中排查治理一次。

　　亿联集团对张明等人进行了塔吊拆卸安全技术交底，交底内容包括拆卸应专人指挥，指挥人员应熟悉拆卸作业方案，遵守拆卸工艺和操作规程，使用明确的指挥信号进行指挥，作业人员都应听从指挥等。

　　亿联集团每月会联合监理单位、产权单位对塔吊进行检查，2018年12月10日最后一次检查认定塔吊符合要求，同意验收；塔吊司机每天还会进行试车检查，2018年12月25日最后一次检查未发现问题。

3、建通浩源

　　公司驻青岛东方时尚中心一期监理组总监理工程师为蔡恩义，总监代表为陈永强，配备3名监理工程师管相森、吴晓晖、杜桂安，管相森具体负责37#楼的安全监理工作。

　　公司编制了《青岛东方时尚中心一期监理规划》《东方时尚中心一期安全监理细则》、《东方时尚中心一期旁站监理细则》等安全监理工作制度。安全监理细则中关于塔吊拆卸中控制要点包括拆卸人员持证上岗，人证相符，按规定佩戴安全帽、带；专职安全员、监理专职安全员进行旁站；设置警戒线。旁站监理细则明确旁站监理人员的职责为检查特殊工种人员持证上岗及施工机械、建筑材料准备情况。

　　建通浩源每月会联合总包单位、产权单位对塔吊进行检查，2018年12月10日最后一次检查认定塔吊符合要求，同意验收。

4、碧峰建筑

　　碧峰建筑与亿联集团在签订了《塔吊租赁合同》中约定塔吊在租赁期内由亿联集团使用，亿联集团负责日常维修、保养，使塔吊保持良好状态，并承担由此产生的全部费用。

　　碧峰建筑制定的《建筑机械日常检查、维护制度》中要求每月要对各工程所用机械进行一次常规检查，发现问题及时处理，定人定机，持证上岗。使用者必须按使用说明书及操作规程正常使用和操作，严禁违反操作规程使用。

　　碧峰建筑每月会联合总包单位、监理单位对塔吊进行检查，2018年12月10日最后一次检查认定塔吊符合要求，同意验收。

　　（二）政府部门安全监管情况

　　四、事故发生经过、救援、现场处置情况

　　（一）事故发生经过

　　早上8时许，张明等拆除工人到达拆除现场，亿联集团项目部安全员张照鹏发现工人未随身携带资质证件，并将这一情况告知丁之礼，丁之礼告知张明回公司拿资质证件，其余人员在现场做准备工作。

　　事故发生后，丁之礼立即给项目经理张树健打电话，告知其现场情况，后安排工人拨打120，因张明出现口鼻出血，丁之礼意识到事情比较严重，后没等120就安排用车将张明送至黄岛区第二人民医院进行抢救，后因伤势过重，抢救无效死亡。

　　（二）现场应急处置与善后情况

　　事故发生后，区应急管理局、黄岛公安分局、古镇口军民融合创新示范区等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

　　由古镇口军民融合创新示范区负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至2019年1月9日死者善后及赔偿工作完成。  

　　五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

　　六、事故发生的原因和事故性质

　　结合现场勘验及专家组意见，分析事故发生的直接原因为韩文强在挂钩时，钢丝绳未完全放入吊钩防脱钩装置内，致使塔吊司机在起吊标准节平移时，标准节前后小幅摆动致使吊钩内钢丝绳一端脱钩，造成标准节脱落至地面后反弹，将在一旁的信号工张明砸伤致死。

　　（二）间接原因

　　东方恒升。

　　（1）未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项的规定，健全安全生产责任制，未在安全生产责任制中明确考核标准。

　　（2）未按照《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条第（三）项的规定，组织安全施工技术交底并签字确认。

　　（3）未按照《建设工程安全管理条例》第二十三条第一款的规定，在施工现场配置专职安全管理人员，对施工现场的安全检查不到位。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定和处理建议

1、东方恒升

　　对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其处以罚款人民币25万元的行政处罚。

2、韩文强

　　在挂钩时，未将钢丝绳完全放入吊钩防脱钩装置内，致使塔吊司机在起吊标准节平移时，标准节前后小幅摆动致使钢丝绳一端脱钩，标准节脱落。对事故的发生负有直接责任，建议黄岛公安分局立案侦查。

3、滕齐发，东方恒升总经理

　　履行公司主要负责人安全生产管理职责不到位，未建全安全生产责任制，督促、检查安全生产工作不力，未做好安全检查记录，对事故的发生负有领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4、徐茂峰，东方恒升项目负责人

　　履行项目主要负责人安全生产管理职责不到位，对项目部未开展安全技术交底工作，督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

5、古镇口军民融合创新示范区

　　督促东方恒升落实企业安全生产主体责任不到位，责令古镇口军民融合创新示范区基础设施统筹规划建设中心向古镇口军民融合创新示范区作出书面检查,并报区监察委和区安委会办公室备案。

　　责令古镇口军民融合创新示范区对基础设施统筹规划建设中心安监员许桂民进行通报批评，并报区监察委和区安委会办公室备案。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）东方恒升要认真吸取事故教训，建立安全生产责任制考核制度，层层压实责任；提高安全生产教育能力水平，认真做好公司各项目部安全技术交底工作，加大对安拆工人安全教育频次，使安全生产这根弦不能松懈，同时要做好安全考核工作，确保考核不合格绝不允许上岗作业；各项目部安装拆除现场要配备专职安全生产管理人员，认真开展安全检查工作，并做好记录，对检查中发现的隐患要及时予以整改，做到闭环。

　　（二）亿联集团要立即开展全项目的安全生产隐患大排查、大整治，重点开展吊装作业、塔吊安拆作业等方面的检查工作，对检查出来的安全隐患，要督促整改到位，对整改不到位的一律不允许施工。

　　（三）建通浩源要重新审查施工单位特别是塔吊安拆单位的三级安全教育培训、特种作业人员资质等情况，一经发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位；同时要做好塔吊拆卸现场全过程监控，做到安全监理无缝衔接。

　　（四）古镇口军民融合创新示范区要加强对在建工地的监督检查力度，督促施工单位（特别是塔吊安拆单位）落实安全生产主体责任，检查重点内容包括塔吊办理告知手续、作业人员持证上岗、现场人员配备齐全等，对发现的重大安全隐患不能保证安全生产的，一律责令停产整顿。

　　（五）西海岸新区要在全区范围内通报此次事故，要求在建项目单位吸取事故教训，加强建筑机械安全管理，严格排查治理事故隐患，杜绝违章作业行为等。