湖北黄冈罗田县年丰建筑材料有限公司“5·8”一般坍塌事故调查报告

　2019年5月8日上午11：02分，罗田县年丰建筑材料有限公司在石料场安装防护棚的施工作业过程中，发生一起钢结构梁柱坍塌事故，造成2名作业人员死亡，直接经济损失166万余元。
　　接到事故报告后，县委、县政府高度重视，分管领导带领相关部门负责人及时赶到现场，指导事故善后处置和调查处理等工作。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，5月8日，县政府依法成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局、凤山镇政府等单位组成的罗田县年丰建筑材料有限公司“5。8”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时聘请黄冈市化工、建筑、机械专业等方面的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）事故企业基本情况
　　罗田县年丰建筑材料有限公司（以下简称年丰公司），成立于2016年4月19日，位于罗田县凤山镇鸟雀林村，法定代表人张某某，实际控股人刘某某。注册资本2500万元，公司类型为一人有限责任公司，统一社会信用代码91421123ma489lpu2x，经营范围为从事新型墙体材料、商品混泥土制作及销售、箱梁制作及销售，营业期限为2016年4月19日至长期。2017年11月20日，该公司取得住建部门颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：d342142088），有效期至2022年11月19日，资质类别及等级为预拌混泥土专业承包不分等级。
　　事故料棚的基本情况：2017年1月份，年丰公司按照环保部门控制扬尘的规定，需要将该公司石料场（面积1500㎡）建成钢结构料仓，该公司就聘请了具有建设资质的团风县中柱钢构有限公司进行设计、制作安装。2018年1月份，因雪灾导致石料场的钢结构料棚倒塌。料棚坍塌后，该公司就将料棚修复项目承包给刘某某，双方没有签订承包协议。料仓坍塌后，由于公司资金紧张，直到2018年12月份才施工。刘某某联系吴某某来年丰公司负责钢梁、立柱的制作安装并达成口头协议，负责现场钢梁、钢柱的制作及钢立柱安装，按实际做工结算，工期为半个月。2019年元月中旬，由于年丰公司资金短缺，支付劳务报酬不及时，吴某某将立柱安装完后就停止了施工。
　　2019年4月底，刘某某与瞿某某取得联系，并口头约定以每平方米30－36元价格承包。4月25日，瞿某某带领施工队及汽车起重机械来到料场，进行了横跨梁的拼装及第一次吊装安装作业，当天将地面散放的构件拼装完成横跨梁后还吊装安装了三副。4月25日施工作业完成后，停工至5月8日才开始施工。
　　（二）事故相关人的基本情况
　　1、料仓承包人刘某某。刘某某多年来一直从事钢结构制作安装方面的工作，未取得任何建设施工资格。自2016年开始在罗田县境内连续承接了几个商混站料仓的建设施工项目。
　　2、施工队负责人瞿某某。瞿某某因有多年从事钢结构安装方面的经验，就与本镇及亲戚自行组建一个安装施工队，主要在临近乡镇承接钢结构的安装，施工人员均未取得安装方面的资格证书。
　　3、汽车起重司机高某某。高某某自2009年开始，一直从事起重吊装作业。2014年10月，因业务发展的需要，投资110万元购买了一台汽车起重机并依法通过了年审。个人取得了b2机动车驾驶证以及建设劳动协会颁发的《职业技能岗位证书》。
　　（三）事故当事人的基本情况
　　1、死者郭某某。郭某某平常以务农为主，农闲时外出做零工。因与瞿某某是亲戚关系，农闲时就跟瞿某某一起从事钢结构的安装。
　　2、死者周某某。周某某平常以务农为主，农闲时外出做零工。因与瞿某某是亲戚关系，农闲时就跟瞿某某一起从事钢结构的安装。
　　二、事故发生经过、事故报告、应急救援和善后情况
　　（一）事故发生经过
　　2019年5月8日上午6：45分，高某某驾驶汽车起重机进入年丰公司院内，7：15分瞿某某带领6名施工人员来到料场。施工作业之前，高某某在进行吊装准备的同时，通知瞿某某将被撞歪的立柱进行校正。瞿某某带人用水平尺对钢立柱进行校正后并对底座的上下螺丝进行了紧固。7：49分作业开始，高某某将吊车支腿升臂。由于钢梁没有按照顺序码放，瞿某某在寻找上架的钢梁时，没有找到计划安装的跨梁以及北面第2根和第3根中间连接圆管，就将找到的第三根跨梁进行吊装。8时许，第三根跨梁完成吊装到位后，跨梁两边各有2名工人紧固南北各4个螺丝。跨梁与立柱之间连接之后，接着安装第3与第4北立柱之间的连接圆管。9时许，开始吊装由东向西第4根钢梁（郭某、周某、范某、彭某等4名作业人员分别趴在钢梁两头随钢梁起吊上去连接螺栓），吊装到位后4名作业人员开始对钢梁进行连接螺栓。10：40分，钢梁连接安装完成后范某和彭某就从立柱上滑下地面，郭某和周某坐在东向的横跨钢梁上等着连接横梁。11时许，连接钢梁开始起吊。11：02分，在连接梁起吊高出横跨梁十几米高度时，由东向西的第4根钢梁开始向东方向倾斜，接着发生坍塌，郭某和周某随横跨梁甩至自然地面，安全帽摔破，七孔出血。
　　（二）应急救援及评估情况
　　高某在起重机驾驶室发现横跨梁由倾斜至坍塌后，立即紧急停车。瞿某发现横跨梁坍塌后，立即组织现场人员采取系列施救措施并立即拨打120和110，同时向刘某报告事故情况。
　　11：25分，罗田县人民医院120救护车到达事故现场，经医护人员现场诊断，发现周某无生命迹象，郭某有微弱的生命迹象，就将郭某进行现场处置后抬上救护车送往医院进行抢救。
　　11：30分，110民警赶到事故现场进行拍照取证，并询问相关人员。
　　11：45分，高某在民警询问之后，因担心起重机的液压泄压造成二次伤害事故，就申请进入现场启动起重机将还在悬吊的连接梁放置到安全位置，并松掉钢丝绳收回吊臂。
　　12：10分，郭某因伤势严重在医院经抢救无效死亡。
　　经评估，本次救援行动及时，处置有效。
　　（三）事故报告、善后处理及直接经济损失情况
　　年丰公司负责人刘某在麻城接到刘某电话报告后立即赶往公司现场。同时，一是向有关部门报告事故情况；二是安排将死者送往殡仪馆，并联系死者家属协商处理善后事宜。
　　事故发生后，县政府高度重视，责成凤山镇政府及相关单位要妥善处理善后工作，维护社会稳定；同时要做好舆情控制，及时发布事故信息。5月10晚，在罗田县政法委、浠水县关口镇人民政府、罗田县凤山镇人民政府及相关部门的协调下，年丰公司分别与两名死者家属签订了赔偿协议。双方签订赔偿协议后，5月11日双方家属将遗体运回农村安葬，家属情绪稳定。
　　三、事故原因与性质认定
　　（一）直接原因
　　钢梁在安装过程中受力失衡。一是钢架中间立柱与连接件横梁连接不规范，导致横梁向东倾斜；二是中间立柱化学螺栓及混凝土设计、施工存在缺陷，承受外部载荷和重心偏移能力有限；三是钢架中间立柱孤自竖立、没有牵引支撑，加之吊装作业时受撞击而歪斜后维护不够，导致架中间立柱承受外部载荷能力减弱。在安装过程中受力失衡，发生倾倒，造成在横梁上的2名作业人员随同钢梁坍塌的生产安全事故。
　　（二）管理原因
　　1、罗田县年丰建筑材料有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是违法发包工程。该公司将料仓修复工程发包给不具备安全生产条件的个人，既未与承包个人签订承包合同也未签订专门的安全管理协议；二是统一协调管理不到位。该公司将料仓修复工程项目发包给不具备安全生产条件的个人后，未对建设过程中的安全生产进行统一协调管理。
　　2、承包人刘某某安全生产主体责任落实不到位。一是无设计方案。在承接料仓修复项目后，未对钢架结构及混泥土进行规范设计，仅凭经验进行施工；二是未编制施工方案。在施工作业前，未制定钢结构料仓安装施工方案及起重作业安全施工方案，在施工过程中无计划、盲目施工。
　　3、施工队瞿某某安全生产主体责任落实不到位。一是是现场监管缺失。在施工作业前未对作业人员进行操作安全技术交底，未如实告知作业场所存在的危险隐患、防范措施及事故应急措施。在吊装危险作业过程中，现场只有施工人员仅凭经验作业，未安排专门人员进行现场安全管理，导致操作规程和安全措施未落实；二是冒险、违章作业。？起重作业过程中，未按照《起重安装作业安全操作规程》及《起重吊装“十不准”》的有关规定进行吊装作业。？施工现场的操作人员，包括金属焊接、高处作业人员均未取得《特种作业操作证》，无证上岗；？在立柱受到撞击撞歪后，未进行有效的技术处理，只是凭经验进行简单的水平校正及加固螺栓后就开始安装作业。
　　4、县住房和城乡建设局监管责任不到位。2019年4月30日县住建局二级单位建筑节能与墙材革新管理办公室于对年丰公司预拌商品混泥土生产经营情况进行安全检查，并当场下达了行政检查告知函（罗建墙[2019]03号），但未及时发现年丰公司在修复料仓过程中存在的安全隐患，安全监管存在漏洞。
　　5、地方政府属地管理责任不到位。2019年2月份至3月份期间，属地凤山镇政府安办虽先后2次组织相关人员对年丰公司进行日常性安全巡查，但未及时发现年丰公司在修复料仓过程中存在的安全隐患，安全监管存在盲区。
　　（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
　　（一）对事故责任人的处理建议
　　1、郭某某，安全意识淡薄，在不具备安全作业条件的情况下，冒险作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免于追究责任。
　　2、周某某，安全意识淡薄，在不具备安全作业条件的情况下，冒险作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免于追究责任。
　　3、瞿某某，在不具备施工资格的情况下承接施工项目，在施工前未制定安全施工方案，现场施工过程中，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程和安全措施的落实。在4月25日出现吊梁多次撞击撞歪立柱后，未对撞击立柱进行有效的技术处理，只是简单进行水平校正和紧固底座螺栓。导致事故的发生，对该起事故负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议由公安机关对其追究刑事责任。
　　4、刘某某，在不具备施工资格的情况下承揽工程，将项目发包给不具备建设资质的施工队，在作业前未制定安全施工方案，施工作业过程中，未安排专门人员进行现场管理，未确保操作规程和安全措施的落实，导致事故的发生，对该起事故负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议由公安机关对其追究刑事责任。
　　5、高某某，在起重作业过程中，未严格按照《起重安装作业安全操作规范》和起重吊装“十不准”进行作业。吊装作业时，在没有专门的指挥人员的情况进行吊装，同时还违规将作业人员连同钢梁一起起吊，对该起事故负有责任。建议县应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，对其进行政处罚。
　　6、王某，未认真履行安全生产管理人员职责。未对施工单位资质、设计资料、施工方案进行审核；未对现场施工情况进行监管，未及时发现安全隐患。对该起事故负有重要管理责任。建议由县住房和城乡建设局责成罗田县年丰建筑材料有限公司依照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报县应急管理局备案。
　　7、刘某某，未认真履行主要负责人职责：未督促、检查本单位的安全生产工作，未认真监控、及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有主要领导责任。建议县应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，对其进行行政处罚。
　　8、屈某某，未认真履行属地安全监管职责，安全监管不到位，对该起事故负有领导责任，依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，建议由县人民政府责成凤山镇人民政府对其进行通报批评。
　　9、何某，未认真履行行业安全监管职责，安全监管不到位，对该起事故负有领导责任，依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，建议由县人民政府责成住房和城乡建设局对其进行通报批评。
　　10、王某某，未认真督促辖区企业安全生产主体责任落实到位，对该起事故负有领导责任，依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，建议由县人民政府对其进行约谈。
　　11、方某某，未认真督促行业领域企业落实安全生产主体责任，对该起事故负有领导责任，依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，建议由县人民政府对其进行约谈。
　　（二）对相关单位的处理建议
　　1、建议由县住房和城乡建设局责令罗田县年丰建筑材料有限责任公司停产停业整顿，认真总结事故教训，完善各项安全生产管理制度，切实履行企业主体责任。
　　2、建议由县应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定，对罗田县年丰建筑材料有限责任公司实施行政处罚。
　　3、建议县人民政府依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，分别对县住建局和凤山镇人民政府进行通报批评。
　　五、事故防范和整改措施
　　（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。
　　各乡镇、各部门、各企业要深刻吸取该起事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。
　　（二）切实增强安全生产意识，严格落实企业主体责任。
　　生产经营单位要深刻反思事故教训，特别是建筑行业企业要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，自觉规范建筑施工安全生产行为。严格禁止企业雇佣不具备资质和能力的单位或个体民工承担建筑施工作业项目。要严格资质管理，不违法出借资质证书或超越本单位资质等级承揽工程，不违法转包分包工程，不擅自变更工程设计或不按设计图纸施工，建设项目要严格制定施工方案。
　　（三）强化责任担当，切实落实部门监管责任。
　　按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求。各职能部门要时刻保持清醒头脑，牢牢把握监管主体责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。各有关部门要强化自身建设，增强履职的主动性。
　　（四）加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。
　　安全生产教育培训是实现安全生产的重要基础工作。企业要完善教育培训制度，通过对职工进行三级教育、定期培训等形式，提高从业人员的安全意识和作业水平。要认真做好施工前的安全技术交底工作，增强职工做好安全生产的自觉性、主动性，确保各项安全生产规章制度落到实处。