扬州冲孔发光字厂门面房“6.23”火灾事故调查报告

2019年6月23日00时57分左右，扬州市广陵区运河北路1号冲孔发光字厂门面房发生火灾，死亡2人。

一、火灾事故基本情况

1、2019年6月23日0时57分，扬州市消防救援支队119指挥中心接到报警称位于广陵区运河北路1号（原白云大厦）一层商铺发生火灾。火灾造成5家沿街商铺烧损，“冲孔发光字厂”、“杨泰汽车室内翻新改装”、轩逸宾馆3家商铺烧损较重，周边2家商铺（诚贵烟酒、电动汽车店）及楼上住户也有不同程度受损，火灾还造成“冲孔发光字厂”商铺内2人死亡（王甫和，男，50岁；张国玉，女，59岁），2人均为盐城射阳人，系夫妻关系。

2、起火建筑基本情况

起火建筑位于广陵区运河北路1号，于1994年年底建成，1995年年初投入使用。产权单位为扬州兴东商贸有限责任公司，产权单位也是房屋出租单位。

该建筑主体共6层，总建筑面积约7000平方米，其中商业区域建筑面积为3200平方米，建筑高度17.8米，原名为扬州市城东供销社营业用房，曾作为商场（白云大厦），半地下室为自行车库，一层、二层使用性质为商业，三层至六层为住宅，火灾发生于该建筑一层。

二、火灾事故查勘调查情况

火灾发生后，扬州市消防救援支队邀请部局火灾调查专家高级工程师李建林、省总队火灾调查高级工程师崔蔚等到现场指导火灾现场勘验调查，确定了起火部位，起火原因排除阴燃起火，明确了起火方式为电气、明火等强点火源。

1、现场勘验情况：

经过了4天的扒掘，起火部位处全部见底。对灰烬进行清理筛查，始终未发现烟灰缸、垃圾桶残留、蚊香支架等残留物（排除蚊香等明火），也未发现能够产生自燃的物质及自燃结块（排除自燃）。从灰烬中提取了所有的电气线路（同质单股铜导线）、空调内机的金属残留物、电风扇电机残骸、插线板的金属残留物。

2、视频监控调取情况：

位置1：河路交叉路口西侧交通监控

时间1—00:54:00“冲孔发光字厂”有浓烟冒出；

时间2—00:55:56浓烟伴随着火光；

时间3—00:57:17外部灯光停电（广告牌）；

时间4—00:58:25存在喷火爆燃（易燃喷涂溶剂爆燃）现象。

位置2：运河路交叉路口南侧交通监控

时间1—00:55:56“冲孔发光字厂”有小点火光闪烁，随后火势逐渐扩大；

时间2—01:00:13“冲孔发光字厂”上部广告部位被烧穿。

3、调查访问情况：找到3名目击证人均证实“冲孔发光字厂”商铺内里面先起火。

4、物证鉴定（金属金相鉴定）：对现场清理扒掘到的所有电气线路金属残留物，空调金属残留、电扇电机等，全部送到天津消防科研所，金属金相鉴定，鉴定结论为局部高温产生的熔痕。

5、公安刑侦部门尸体检验结论：2名死者全身体表碳化，双手呈拳斗姿势状，气管内有烟尘沉积，女性碳氧血红蛋白浓度67.2%，男性未检出碳氧血红蛋白，2人均符合生前烧死特征。广陵公安局刑警大队经过2天的勘验和排查，排除了放火可能。

6、起火店铺使用情况：

经调查，双方已签订房屋租赁协议，“冲孔发光字厂”内部电气线路的敷设由租赁方进行了调整。

三、事故发生原因

调查组认定，该起事故是一起火灾责任事故，事故等级为一般事故。

1、经营者消防安全意识淡薄。2名死者当晚住宿在商铺中，他们的用电行为是导致火灾发生的直接原因。在现场勘验过程中，发现该商铺内存放了大量可燃易燃材料，而且当事人在一层的商铺中搭建了木质夹层，夹层内存放了大量生活用品（衣物等），商铺内摆放了煤气罐、灶具、冰箱、冰柜等家用电器。

2、建筑消防设施欠缺。建筑本身防火分隔不到位，一层商铺与商铺之间使用双层纸面石膏板分隔，且没有分隔到顶，一层商铺处于连通状态是导致火势迅速蔓延扩大的原因。缺少建筑消防设施，现场勘验过程中发现商铺“冲孔发光字厂”未设置室内消火栓，也没有配备移动灭火器材，是当事人无法及时有效处置初期火灾的重要因素。

3、火灾荷载大。最先起火的商铺“冲孔发光字厂”装修装饰采用了大量可燃装饰材料，且经营和库房是合用的，设置了木质夹层，上下都有大量的易燃可燃物品，造成火势蔓延扩大迅速。

4、唯一的安全出口处安装的是电动卷帘门，阻碍逃生，延误灭火救援。其中一名死者有机会逃生，停电状态下无法从室内打开（手动装置常年不用且在室外）。火灾发生后，男性死者曾试图逃生，逃至门口处被钢制卷帘门困住，曾与外面人员试图打开卷帘门未能成功，后来被蔓延的火灾被烧死在门口处，后来的消防员必须使用特种器材破拆该卷帘门后才能进入内部。

四、事故责任和责任追究

1、王甫和、张国玉，作为冲孔发光字厂实际经营者，消防安全意识淡薄，未能履行消防安全主体责任，是本起事故的直接责任者，涉嫌构成“失火罪”。鉴于其已经在火灾事故中死亡，建议不予追究二人刑事责任。

2、扬州兴东商贸有限责任公司作为该建筑的产权单位，未保持该建筑的消防设施、器材完好有效，对该起事故负有责任。建议根据《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第二项由消防救援机构依照《中华人民共和国消防法》有关规定，予以行政处罚。

五、事故防范措施

1、扬州兴东商贸有限责任公司在出租房屋时，应当提供符合消防安全要求的建筑物，和承租人按照有关规定明确双方的消防安全责任，并对承租人履行消防安全职责的情况进行监督。

2、曲江街道办事处要提高对消防安全工作重要性和紧迫性的认识，将安全工作做实做细，提高工作人员的能力素质，工作中能够发现问题，对于常见的习惯性的违法行为、消防安全隐患要能够发现，从而彻底的纠正违法行为，消除安全隐患。

3、全区各乡镇、街道、园区要深入贯彻执行《江苏省消防安全责任制实施》，主动履行消防工作职责。建立消防安全组织，明确消防安全管理机构，确定专人负责消防工作。因地制宜落实消防安全“网格化”管理措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练。部署消防安全整治，组织对沿街门店、出租房屋及住宿与生产、储存、经营合用的场所等地点开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。