阳西县卡夫亨氏项目工地“6·28”（溺水）一般事故调查报告
2019年6月28日13时45分，阳西县卡夫亨氏阳江新建食品工厂项目工地发生一起生产安全事故，造成1人死亡。
一、事故基本情况
（一）涉事单位情况。
1．卡夫亨氏（阳江）食品有限公司。该公司成立于2017年11月27日，统一社会信用代码证：91441700MA512HOG5E;公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；公司住所：阳西县中山火炬园（阳西）产业转移工业园（服务区办公楼）207室；法定代表人：MARCUS EDUARDO GONCALVES;注册资本：人民币叁亿捌仟万元整；营业期限：长期；经营范围：生产、加工酿造酱油、酱油半成品，销售公司自产产品。2018年5月15日，该公司领取了《不动产权证》（编号NOD44701015477），权利类型：国有建设用地使用证，面积：152826.93m²，使用期限：2018年3月1日起2068年2月29日止。2018年5月28日，该公司领取了《建设工程规划许可证》（建成字第2018014号）。2018年6月15日，该公司领取了《建设工程施工许可证》（编号：441721201806150101），勘测单位：化工部广州地质工程勘察院，设计单位：中国轻工业广州工程有限公司，施工单位：东莞市建工集团有限公司，监理单位：广东开衡工程建设咨询管理有限公司。目前，项目仍在建设之中。
2．东莞市建工集团有限公司。该公司成立于2001年07月13日，统一社会信用代码证：9144190073045301X1；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司住所：东莞市南城区莞太路78号建工大厦；法定代表人：陈炽辉；注册资本：人民币壹拾亿元整；经营期限：长期；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、园林古建筑工程专业承包、消防设施工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包。2016年05月23日领取了中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D144018835），资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。有效期：至2021年01月13日。2017年6月9日，领取了广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕111320延），许可范围：建筑施工，有效期：至2017年06月09日至2020年06月09日。该公司现有员工约100人，生产经营活动正常。
3．广东宏顺建筑劳务有限公司。该公司成立于2016年09月09日；统一社会信用代码证：91441900MA4UUJFA4A;公司类型：有限责任公司（自然人独资）；公司住所：东莞松山湖高新技术产业开发区科技二路10号中科创新广场A座611室。法定代表人：李际洪；注册资本：人民币壹仟万元整；营业期限：长期；经营范围：建筑劳务分包；房屋建筑工程；室内外饰工程；土石方工程；市政工程；水电安装工程；园林绿化工程；钢结构幕墙工程；地基与基础工程；机电安装工程。2017年12月25日领取了东莞市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344138660），资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期：至2022年01月22日。2017年6月9日，领取了广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕111324），许可范围：建筑施工，有效期：至2020年6月9日。该公司在阳西卡夫亨氏项目工地员工约70人，生产经营活动正常。
4．广州市机电安装有限公司。该公司成立于1956年03月01日，统一社会信用代码证：91440101190435135E,公司类型：有限责任公司(法人独资)；公司住所：广州市越秀区广卫路四号15-18楼；法定代表人：江均赞；注册资本：壹亿贰仟捌佰万元整；经营期限：1956年03月01日至长期；经营范围：建筑安装业。该公司现有员工约500人，生产经营活动正常。
5．广东天衡工程建设咨询管理有限公司。该公司成立于2000年06月30日，注册资本：壹仟零捌万元，公司住所：广州市天河区康湖大街79号701房，统一社会信用代码：914400007238458751，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：张艳文，经营范围：房屋建筑工程、市政公共工程、机电安装工程监理。2017年11月09日领取了中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（证书编号：E144010783），有效期：至2019年09月12日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级。
6．阳西县安盾保安服务有限公司。该公司成立于2015年04月22日，统一社会信用代码证：914417213381999770，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所：阳西县桥平一路91号；法定代表人：钟水波；注册资本：人民币壹佰万元；经营期限：长期；经营范围：提供保安服务；销售防盗、防火、报警配套设备器材，保安服装，保安器材（不含警械、警灯、警报器、警服和警用标志）；设计、安装、保养维护安全技术防范设施工程。2016年7月14日领取了广东省公安厅核发的《保安服务许可证》（粤公保服20160037号），批准文号：粤公复字[2016]15号，服务范围：门卫、巡逻、守护、随身防卫、安全检查、秩序维护。
（二）建设项目发包情况。
1．项目建设单位：卡夫亨氏（阳江）食品有限公司。
2．项目总承包单位：东莞市建工集团有限公司。该公司与卡夫亨氏（阳江）食品有限公司签订了《卡夫亨氏阳江新建食品工厂项目总承包合同》，合同第2.2.6条规定，在工程施工期间，施工场地一经移交给承包人，承包人即对施工现场有全过程、全面的管理责任，必须对施工场地范围内的治安秩序、安全保卫、环境卫生、人员安全、财产安全以及周围房屋、市政设施等负全责”。合同第2.2.10.2条规定，在需要的时间和地点，根据业主、管理公司、或者当地政府的要求，提供和维持所有的照明灯光、护板、围堰、栅栏、警告信号标志和值班人员，对工程进行保护和为公众提供安全和方便。合同第2.3.1.1.6条规定，承包商自行实施的正式（永久）工程、混凝土工程：设备基础及其它设备构件的二次灌浆。
2．项目劳务分包单位：广东宏顺建筑劳务有限公司（以下简称“乙方”）。2018年7月25日，乙方与东莞市建工集团有限公司签订《建筑工程劳务分包合同》。合同明确乙方责任和义务：（1）合同承包方式：本工程属于清包工方式，包工不包料；（2）工程承包范围：包土建工程、木工工程、钢筋工程、水电安装工程；（3）承包单价：土建单价：每平方米单价为163元/m²。（4）包施工、包质量、包安全文明施工。（4）必须熟悉图纸、严把工程质量关、按照进度施工、做好安全文明等相关工作，承诺对业主合同范围内的工程质量、进度、安全、文明施工负责。（5）按照甲方统一规划堆放材料、机具，按甲方标准化工地要求设置标示牌，搞好生活区的管理，做好自身责任区的治安保卫工作。
3．项目设备安装承包单位：广州市机电安装有限公司。该公司与卡夫亨氏（阳江）食品有限公司签订了《卡夫亨氏阳江新建食品工厂项目工艺机电工程合同》。
4．项目监理单位：广东天衡工程建设咨询管理有限公司。2018年3月9日，该公司与卡夫亨氏（阳江）食品有限公司签订了《卡夫亨氏阳江新建食品工厂项目建设工程监理合同》。
5．项目保安单位：阳西县安盾保安服务有限公司（乙方）。2018年5月17日，该公司与东莞市建工集团有限公司（甲方）签订了《阳西县安盾保安服务公司保安服务合同》。合同明确了双方的权利和义务，乙方派驻7名保安员对甲方指定的区域提供守护、巡逻的保安服务，保安员的年龄为满25周岁至45周岁的中国公民。甲方承担保安员为维护甲方利益而受到伤害、致残、死亡所产生的一切费用。
（三）事故现场情况。
事发地点位于阳西县卡夫亨氏项目工地压榨车间第二个集油池（从北往南），集油池长3.1米，宽3.5米，深2.3米。集油池高出地面0.4米，集油池内已嵌入不锈钢池体，池体边已填充混凝土，池体尚未包边，池体内灌装清水，水深1.8米，池边用雪糕筒拉着警戒线，雪糕筒高度0.64米。
经调查了解，阳西卡夫亨氏项目压榨车间集油池的建设分三个环节：1.集油池混凝土第一次浇筑由广东宏顺建筑劳务有限公司负责；2.集油池内不锈钢池体安装由广州市机电安装有限公司负责，池内清水由广州市机械安装有限公司灌装，原因一是为了检验集油池内不锈钢池体是否漏水。二是为了防止集油池内不锈钢池体在混凝土二次浇筑时变形；3.不锈钢池体安装后混凝土二次浇筑以及警示标志的设置由广东宏顺建筑劳务有限公司负责。
（四）人员伤亡和财产损失情况。
阳西县卡夫亨氏项目工地“6·28”一般事故造成1人死亡。死者：周庆辉，男，汉族，1956年7月5日出生，户籍地：湖南省桃江县沾溪乡山田村村金头嘴村民组，身份证号：432325195607054039。事故直接经济损失82万元。
二、事故经过及善后处理
（一）事故发生经过。
2019年6月28日早上6时左右，东莞市建工集团有限公司内部保安人员胡积训发现周庆辉（周庆辉的值班时间：晚上19时开始至第二天5时30分）没有回来，胡积训向东莞市建工集团有限公司仓管员周顺祥反映，周顺祥通知大家去找周庆辉，结果没找到。最后，阳西县安盾保安服务有限公司卡夫亨氏项目工地保安队长熊正辉报警。2019年6月28日10时左右，警察过来还是没有找到周庆辉。2019年6月28日11时左右，胡积训在工地压榨车间的集油池内发现类似人体的物体，然后打电话给保安队长熊正辉，报警后消防人员赶到把集油池内的水抽干，把尸体打捞上来，经证实死者是周庆辉。公安部门证明死亡原因：推断为溺水。
（二）事故善后处理情况。
事故发生后，县委、县政府高度重视，县应急管理局、县住建局、织篢镇政府等单位领导和有关人员立即赶赴事故现场，了解相关情况，同时成立阳西县卡夫亨氏项目工地“6·28”一般事故善后处理工作领导小组，积极协商赔偿事宜，全力做好死者亲属安抚工作。经涉事单位与死者亲属多次协调达成赔偿协议，由东莞市建工集团有限公司一次性支付死者周庆辉死亡赔偿金82万元。由于领导重视，措施得力，死者亲属情绪稳定，没有因事故引发社会不稳定因素。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因。
1．保安员周庆辉安全生产意识淡薄。周庆辉对在施工工地夜间巡逻的潜在危险因素缺乏认识，安全生产意识淡薄，落水后缺乏自救能力导致溺水死亡。
2．集油池安全防护设施设置不规范。事故现场集油池临空一侧未设置防护栏杆，未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，夜间未设红灯警示。
（二）事故间接原因。
1．东莞市建工集团有限公司安全管理不到位。该公司未能按照国家安全生产法律法规的规定，加强对劳务分包单位广东宏顺建筑劳务有限公司的安全生产管理，现场检查工作不到位，未能及时发现集油池安全防护设施设置不规范，夜间未设红灯警示等严重安全隐患，未告知保安人员施工现场存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
2．广州机械安装有限公司隐患排查治理不到位。该公司对已安装不锈钢并灌注清水的集油池安全检查工作不到位，未能及时发现并采取有效措施，消除集油池存在的风险隐患。
3．广东天衡工程建设咨询管理有限公司安全监理工作不到位。该公司未能按照《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）》第10.1.1第3项“对场地内开挖的槽、坑、沟及未竣工建筑内修建的蓄水池、化粪池等坑洞，当积水深度超过0.5m时，应采取有效的防护措施，夜间应设红灯警示”的规定，加强对压榨车间集油池的安全防护措施进行监督管理，未能及时发现集油池存在的风险隐患。
4．阳西县安盾保安服务有限公司管理工作不到位。该公司未能加强对卡夫亨氏项目工地保安人员的管理，工地保安人员管理混乱，保安人员未经安全生产知识教育培训，没有发现卡夫亨氏项目工地保安人员年龄不符合保安要求的行为。
（三）事件性质。
经调查认定，阳西县卡夫亨氏项目工地“6·28”一般事故是一起违反国家安全生产法律法规和建筑行业标准，安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
四、事件责任认定及处理建议
（一）建议免予追究责任人员。
周庆辉，阳西县卡夫亨氏项目工地保安员，安生生产意识淡薄，对在施工工地夜间巡逻的潜在危险因素缺乏认识，思想麻痹大意引发事故。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚单位。
1．广东宏顺建筑劳务有限公司。经查，广东宏顺建筑劳务有限公司存在下列问题：
（1）企业安全生产主体责任落实不到位。广东宏顺建筑劳务有限公司在阳西县卡夫亨氏项目工地，没有建立健全安全生产责任，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有对被派遣的劳动者进行必要的安全生产教育和培训。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十五条第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”的规定。
（2）未按行业标准设置安全防护设施。广东宏顺建筑劳务有限公司在集油池不锈钢池体二次浇筑混凝土后，用雪糕筒在集油池周围设置简易警戒带，夜间未设红灯警示。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范(JGBJ80-2016)》第4.2.1条“洞口作业时，应采取防坠落措施，应符合下列规定：1当竖向洞口短边边长小于500mm时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板”、《建筑施工易发事故防治安全标准（JGJ/T429-2018）》第10.1.1条第3项“对场地内开挖的槽、坑、沟及未竣工建筑内修建的蓄水池、化粪池等坑洞，当积水深度超过0.5m时，应采取有效的防护措施，夜间应设红灯警示”的规定。
综上所述，广东宏顺建筑劳务有限公司对本次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由阳西县应急管理局对广东宏顺建筑劳务有限公司给予行政处罚。
2．阳西县安盾保安服务有限公司。经查，阳西县安盾保安服务有限公司安全生产责任制不健全，安全生产规章制度不完善，保安人员安全生产教育培训不到位，没有制定事故隐患排查治理制度，没有告知保安人员巡查场所存在的危险因素。其行为违反了《安全生产法》第四条、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定，依据《安全生产法》第九十八条第四项“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：(四)未建立事故隐患排查治理制度的”规定，建议由阳西县应急管理局对阳西县安盾保安服务有限公司给予行政处罚。
（三）建议给予纪律处分人员。
1．刘文荣，党员，2005年5月进入东莞市建工集团有限公司工作，现任东莞市建工集团有限公司阳西项目部执行经理。主要负责协助项目经理执行相关事宜。作为执行经理，对施工现场安全生产管理不到位；对从业人员安全生产知识教育和培训不到位；对集油池未按行业标准设置安全防护设施、夜间未设红灯警示等行为失察。对事故发生负有主要管理责任。建议东莞市建工集团有限公司按照内部管理规定对其作出处理。
2．林子斌，群众，2007年7月进入广州市机电安装有限公司工作，现任广州市机电安装有限公司阳西卡夫亨氏设备安装项目经理，主要负责设备安装项目施工管理。作为项目经理，对阳西卡夫亨氏设备安装项目施工管理不到位，对集油池未按国家行业标准设置安全防护设施、夜间未设红灯警示等行为失察。对事故发生负有主要管理责任。建议广州市机电安装有限公司按照内部管理规定对其作出处理。
3．张达达，党员，2017年7月进入广东天衡工程建设咨询管理有限公司工作，现任广东天衡工程建设咨询管理有限公司总监代理，主要负责对工程质量进度进行监督。作为总监代理，对阳西卡夫亨氏项目工地监督管理不到位，对集油池未按国家行业标准设置安全防护设施、夜间未设红灯警示等行为失察。对事故发生负有主要管理责任。建议广东天衡工程建设咨询管理有限公司按照内部管理规定对其作出处理。
4．胡定财，群众，2016年9月进入广东宏顺建筑劳务有限公司工作，现任广东宏顺建筑劳务有限公司阳西卡夫亨氏项目负责人。作为项目负责人，对阳西卡夫亨氏项目施工现场安全管理不到位，对集油池未按国家行业标准设置安全防护设施、夜间未设红灯警示等行为失察。对事故发生负有主要管理责任。建议广东宏顺建筑劳务有限公司按照内部管理规定对其作出处理。
5．熊正辉，群众，2018年5月进入阳西县安盾保安服务有限公司，2018年6月派驻阳西卡夫亨氏项目工地担任保安队长，主要负责工地安保和管理从阳西县安盾保安服务有限公司分配到阳西卡夫亨氏项目工地的保安人员。熊正辉任职期间对工地保安员缺乏管理，工资发放、考勤管理凌乱，保安人员变动、保安人员超过规定年龄情况没有及时向阳西县安盾保安服务有限公司汇报。其行为违反了阳西县安盾保安服务有限公司管理细则第四章“保安中队长职责”的相关规定，建议阳西县安盾保安服务公司对熊正辉作出开除处理并与其解除劳动合同。
（四）其它处理建议。
如县纪委监委发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）落实属地管理和行业监管责任。各镇、各行业主管部门、各有关企业要高度重视建筑施工安全生产工作，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不能逾越的红线，严格按照国家安全生产有关规定，加强管理，落实责任，以对党和人民高度负责的精神，把安全生产各项工作做实做好。要深刻吸取事故教训，举一反三，强化施工现场安全管理，采取有力措施，防止类似事故的发生。
（二）全面开展建筑施工安全生产大检查。各镇、各有关单位要对在建的施工企业，特别是对建设项目分包企业开展一次全面安全生产大检查，重点对施工现场“三宝、四口、五临边”以及高空作业情况进行全面细致的检查，不留死角、不留盲点，彻底消除事故隐患，确保人民群众生命财产安全。
（三）认真落实企业安全生产主体责任。卡夫亨氏（阳江）食品有限公司要加强对项目承包单位的统一协调管理，严格落实各项规章制度，加强日常安全检查，发现安全问题及时督促整改，同时要对整改情况进行回头看，确保整改到位。东莞市建工集团有限公司、广州市机电安装有限公司、广东天衡工程建设咨询管理有限公司、东莞市恒达棚架工程有限公司、阳西县安盾保安服务有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，切实履行安全生产管理职责，加强施工现场安全管理，全面排查安全管理漏洞和薄弱环节，确保设施设备符合国家法律法规、国家标准和行业标准规定的要求。要针对本企业安全生产特点，从责任落实、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面进一步加强安全生产管理，完善安全生产规章制度和操作规程，认真落实安全生产责任制，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律行为。
（四）加大安全生产宣传教育力度。各镇、各有关单位要进一步加大安全生产宣传教育力度，将安全生产宣传教育工作常态化、制度化，要借助海报、广播、电视、微信等宣传载体和媒介，深入开展安全生产宣传教育活动，努力提从业人员安全意识。
（五）严格落实事故责任追究。要按照“四不放过”原则，落实事故责任倒查制度，严肃责任追究。东莞市建工集团有限公司、广州市机电安装有限公司、广东天衡工程建设咨询管理有限公司、东莞市恒达棚架工程有限公司、阳西县安盾保安服务有限公司要依法依规对事故责任人进行处理，严肃事故责任追究。