儋州蔚林橡胶有限公司“3·18”中毒事故调查报告
2015年3月18日下午约17：30左右，儋州蔚林橡胶有限公司（以下简称公司）员工在清理本公司的污水调节池时，发生一起中毒亡人的生产安全事故，造成3死2伤。
为查清事故发生经过和原因，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，市政府于2015年3月18日成立了事故调查组，由符巨友副市长任组长，市政府副秘书长林满欢任副组长，从市监察局、市安全监管局、市公安局、市总工会、市人社局、市工信局、和庆镇抽调人员、并邀请市检察院和有关专家组成事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故提出处理意见和建议，并提出事故防范和整改意见。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故发生单位基本情况
事故发生单位儋州蔚林橡胶有限公司位于儋州市和庆镇政府办公区东侧约50米处，占地面积约13000多平方米，是民营橡胶加工企业，创办于1999年初，以生产浓缩乳胶为主，年生产能力为10000吨，商品商标《大柳树》。营业执照（副本）注册号：469003000004341；注册地址：儋州市和庆镇府东侧；法人代表：刘彦；经营类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。
1999年3月儋州市计划局（儋计资字[1999]3号）批准立项。2006年6月20日儋州市农业局颁发《天然橡胶产品加工许可证》（儋）农加许号（5）号，有效期2006年6月20日至2007年3月31日（后因市场放开取消许可）。2012年5月11日，儋州市国土环境资源局颁发《海南省排放污染物许可证》（许可证编号：90003112008A），有效期2012年5月11日——2015年5月11日。
儋州蔚林橡胶有限公司组织机构有三部四车间：即业务部、技术开发部、财务部，采购车间、离心车间、胶清车间、环保车间，从业人员共有56人。
生产工艺流程：鲜胶水保鲜澄清→胶水离心加工→乳胶（成品）。在生产过程中会使用硫酸和氨水。
污水从胶水离心加工分离，流程是：胶清水储存和自然脱氨→胶清凝固→废水暴晒→石灰调节中性废水→一级厌氧→脱硫→二级厌氧→一体化好氧→净化排放。
（二）事故发生当天当地天气情况
当天气温高于30度；晴天无雨、微风；池内温度更高。
（三）相关人员基本情况
1、刘彦，女，现年54岁，羌族，公司法人代表。住址：儋州市蓝洋农场蓝兴路216号，身份证号：460029196108201024。
2、莫全，男，现年56岁，公司总经理，住址：儋州市蓝洋农场蓝兴路216号，身份证号：460029195910081016。
3、黄海明，男，现年49岁，公司胶厂副厂长，住址：儋州市蓝洋镇头竹村委会，身份证号：460029196607200814。
4、黄路坤，男，现年63岁，公司副总经理，身份证号：4600031952101018X。住址：儋州市那大镇新世界庄园小区。
二、事故发生经过和事故救援情况
2015年3月中旬的一天，公司胶厂副厂长冯平到王不芬家拜访，饭桌上冯平副厂长对王不芬（王不芬是公司污水管理员，从事污水调节池清理工作已有4、5年。每年公司都将7个石灰中和调节池承包给王不芬负责清理，报酬是清理一个调节池600元。）说：“胶厂过几天就要生产了，你找几个人一起到厂里清理调节池的废水和淤泥”。3月18日约15时30分，王不芬带领妻子许秀香，胞妹王桂秀和妹夫卓世宾等4人，一起到公司胶厂调节池处开始清理调节池的废水和淤泥。许秀香、王桂秀、卓世宾等3人，穿上水鞋和水套，带铁铲下到第一个石灰中和调节池底部进行清理，王不芬在池面上负责抽水清洗。第一个调节池清理完毕后，许秀香、王桂秀和卓世宾等3人就感觉到头晕、想呕吐。接着，他们4人下到第二个石灰中和污水调节池底部，王不芬继续在调节池面上抽水清洗。约17：20左右，进入调节池底部的许秀香、王桂秀、卓世宾等3人开始用铁铲搅拌调节池底的淤泥，王桂秀突然晕倒于调节池里。许秀香、卓世宾俩赶快将晕倒的王桂秀扶起。在调节池上面负责抽水的王不芬见状，急忙从竹梯上下到调节池里，三人一起将王桂秀扶着，并用力将其拖拉到竹梯脚处，卓世宾大声喊叫“救命啊”。约17：30分，正在公司后门乳胶池处乳胶装卸车上（相距约40多米）的冯平副厂长、公司员工阮石安和海南集成港湾物流有限公司司机吴小彬，听到卓世宾呼喊“救命”后，冯平、阮石安、吴小彬先后赶到现场，在调节池上边，上下配合，协助王不芬、许秀香等俩人将已晕倒的王桂秀拉到调节池面上，卓世宾立即给王桂秀进行人工呼吸抢救。这时，在调节池底部的冯平、王不芬、许秀香等3人准备从竹梯爬上调节池，许秀香突然晕倒，王不芬伸手想将她拉住，自己也接而晕倒过去，己经爬在竹梯上的冯平看见王不芬将晕倒时，伸手想将王不芬拉住，但冯平副厂长也接着晕倒并从竹梯上摔落到调节池里。阮石安和吴小彬俩人见到此状况再不敢下去施救。而后跑到厂里叫人，同时拨打110、119和120电话，闻讯赶到的公司员工何强、张冠球等5人，与际石安和吴小彬从竹梯下到调节池底，将已经晕倒的冯平、王不芬2人从调节池里拉到厂里的空地上。17时48分，儋州消防支队出动2辆水罐消防车、1辆抢险救援车18名官兵赶到事故现场，将许秀香从调节池里救上。同时和庆镇派出所干警也赶到现场，在和庆镇政府镇长周诗萍和副镇长符振成的指挥下，在事故现场拉起警戒线，维护秩序。
18时，儋州市人民医院120救护车赶到。经120救护医生现场检查确认，冯平副厂长、王不芬及妻子许秀香已经死亡，王桂秀受伤急送儋州市人民医院抢救，后无生命危险。卓世宾后因感到身体不适也送到儋州市第一人民医院住院观察治疗，无生命危险。
事故发生后，儋州市市委市政府高度重视，市委副书记、政法委书记铁刚和副市长符巨友带领相关部门的领导赶赴事故现场指导救援和善后工作。当天晚上立即成立“3.18”事故处置工作领导小组，组长副市长符巨友担任，领导小组下设四个工作组，分别是事故调查组、善后工作组、环境检测组、维稳保障组，确保了事故处理各项工作圆满完成。善后工作组组长和庆镇镇长周诗萍组织相关部门与公司、死者家属多次协商，促使公司于3月21日和4月3日分别与死者冯平家属和死者王不芬许秀香夫妻家属签订了《赔偿协议书》，分别赔偿死者冯平家属壹佰零玫万零叁佰元陆拾整（1090360元）、赔偿死者王不芬许秀香夫妻家属壹佰陆拾五万元整（1650000元），确保了社会稳定。
三、事故人员伤亡和直接经济损失
（一）事故死亡3人伤者2人，死者：冯平，男，汉族，1969年1月6日出生，四川省通江县董溪乡程家营村4组109号，公民身份证号：513025196901061075。生前为公司胶厂副厂长；死者：王不芬，男，汉族，1961年3月4日出生，公民身份证号：460029196103041514。儋州市和庆镇罗便村委会光古村。生前为公司胶厂污水管理员；死者：许秀香，女，汉族，儋州市和庆镇美灵村委会人，公民身份证号：460029196612251464。许秀香系王不芬妻子，非公司员工；受伤者：王桂秀，女，汉族，儋州市和庆镇光古村人，公民身份证号：460029196408111421。王桂秀系王不芬胞妹，非公司员工，现从市人民医院转院到海南军区187医院治疗；受伤者：卓世宾，男，汉族，儋州市和庆镇光古村人，公民身份证号：460029196504191433。卓世宾系王桂秀丈夫，王不芬胞妹夫，现身体已康复，非公司员工。
（二）事故直接经济损失：经初步判定，事故造成直接经济损失约300万元。
四、事故发生原因和性质
（一）依据与证据
1.儋州市公安消防支队《关于和庆橡胶加工厂救援事故的报告》（儋公消〔2015〕57号），2015年3月18日17时48分—18时20分，消防支队使用有毒复合气体探测仪，对事故发生的污水调节池现场探测显示结果，“主要有毒气体成份主要有硫化氢（H2S）。刚到达现场时检测池面硫化氢（H2S）浓度为0.022‰，池内水面硫化氢（H2S）浓度为0.057‰，（22ppm至57ppm）之间，极有可能发生爆炸事件”。
2.儋州市第一人民医院对住院治疗的王桂秀患者《病情简介》诊断：①混合性毒气中毒；②急性缺氧缺血性脑病；③吸入性肺炎。
3.现场勘验，事故池长5.7米，宽5米,深2.5米。其中，池内底部积存的淤泥和污水深度为20公分。
4.《企业职工伤亡事故分类》GB6441-86，该标准是劳动安全管理的基础标准，适用于企业职工伤亡事故统计工作。伤亡事故的定义：指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒。
《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86，该标准是伤亡事故（含急性中毒事故）进行调查分析的依据。伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。
5.《儋州市和庆镇儋州蔚林橡胶有限公司“2015.3.18”生产安全事故专家组调查意见》书。
综上情况分析，造成儋州蔚林橡胶有限公司 “3.18”中毒事故的罪魁祸首是混合性毒气。
（二）事故原因
1、直接原因
死者冯平、王不芬、许秀香和伤者王桂秀、卓世宾等5人安全意识薄弱，对有害气体缺少必要的常识，副厂长冯平和污水管理员王不芬对调节池内经过长期积存并发酵的污水混合物将产生有毒气体常识不掌握，在清理调节池和互相施救过程中，吸入混合性有毒气体造成中毒，是这起生产安全事故的直接原因。
2、间接原因
（1）公司安全生产管理混乱。在清理调节池污水和淤泥前，没有对调节池进行安全检查和有毒气体检测，没有在危险场所安排安全管理员，没有制定安全防范措施，没有告知员工清理调节池存在的危险因素。
（2）公司安全教育培训不到位。虽然公司也曾经组织员工开展安全教育培训工作，但大部分都是不认真的，更没有安排污水处理与有毒气体等安全常识的培训教育，忽视了安全生产管理知识、本企业危险危害因素安全常识与防范方面的教育，造成员工对混合性有毒气体的产生和防范一无所知。
（3）公司存在安全隐患没有整改。所有的污水调节池没有安装防护栏，危险场所没有设置安全警示标志，四个生产车间没有安全警示标语，工作岗位没有操作规程，没有安全生产隐患排查记录等。
（4）企业负责人安全生产管理水平低。企业安全生产管理队伍和人员职责不明确，安全生产管理制度不健全，没有建立安全生产责任制，操作岗位特别是危险岗位没有制定操作规程，安全生产投入不足。
（5）当天气温较高，污水调节池内的混合性有毒气体受高温影响与人为搅拌后不断从水里逸出，使混合有毒气体的浓度不断增加，造成急性中毒。
（6）公司没有制定可操作性的事故应急救援预案。公司和公司员工都不清楚本企业存在的风险因素，没有制定应对措施，导致事故发生后的救援行动、措施与方法不当，致使事故扩大。王桂秀发生混合性气体中毒时，冯平和在现场操作的工人，前后在没有采取任何防护措施的情况下仍然冒险下池抢救，再者，在抢救王桂秀的过程中，停留在污水调节池内的时间过长，中毒加深，导致救援行动发生人员伤亡。
（7）行业部门与属地政府监管履职不到位，造成监管工作缺位。
（8）这起事故可分为两个阶段。第一阶段即生产劳动过程发生中毒事故阶段，工厂员工在自身岗位上的生产过程中造成的人员伤亡事故，亡2人。是由于安全意识淡薄、安全防范不到位，冒险作业造成的生产安全亡人责任事故；第二阶段即救援阶段。是身为副厂长的冯平违规冒险组织和参与施救造成其死亡，引起事故扩大化，其死亡的责任应该由其作为管理者自己承担。
综上所述，这是一起安全生产管理混乱，安全责任不落实、安全意识淡薄、安全防范不到位造成的生产亡2人、违规冒险施救亡1人的责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）责任认定
1、儋州蔚林橡胶有限公司及主要负责人重效益、轻安全，存在安全生产管理工作过失、安全防范意识薄弱，安全教育培训不到位等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十五条、第三十二条、第四十一条、第四十三条等规定。应负事故的主要责任。
2、冯平身为公司安全生产直接责任人，没有履行其职责，缺乏必要的安全管理常识，致使工厂安全生产管理混乱。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十二条、第四十三条等规定。应负事故的次要责任。鉴于其在事故发生后挺身而出，在第一次救出中毒人员后再次进入现场救人时死亡，不追究其责任。
3、王不芬作为公司污水管理员，安全意识淡薄，在其工作岗位存在着极大的危险因素情况下，没有采取任何防护措施，带上其妻子、妹妹和妹夫冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十条、第五十四条、等规定。应负事故的次要责任。鉴于其在事故中死亡，不追究其责任。
（二）处理建议
1、由市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款的规定（处罚标准为50至100万元）对负有责任的儋州蔚林橡胶有限公司处55万元的罚款，主要理由是公司的善后处理工作主动，赔付标准较高，且及时到位，可以酌情从轻处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定对儋州蔚林橡胶有限公司的主要负责人黄路坤处上一年年收入百分之四十的罚款。
2、由于事故造成了人员伤亡，由司法机关对公司总经理莫全依据相关的法律做相应的调查处理。其对死者家属超额赔付、社会反应较好，建议处理可酌情从轻。
3、建议对符振成给予诫勉谈话。符振成，中共党员，和庆镇副镇长，分管镇安全生产工作，贯彻落实上级关于安全生产大检查和专项行动部署不到位，安全生产检查存在漏洞，对事故的发生，负有一定的领导责任，建议和庆镇党委对其诫勉谈话。
六、事故防范和整改措施
儋州蔚林橡胶有限公司发生3死2伤的较大生产安全事故，教训深刻，引人深思。主要表现在儋州蔚林橡胶有限公司及其主要负责人重生产、轻安全，没有认真执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定，员工安全意识不强，对作业场所的安全监管不严格，隐患整改工作不到位，由于没有应急救援方案和相应的应急演练，造成在事故发生过程中施救方法不当，将事故扩大。行业安全生产监管没有落实到位，该企业建成投产以来，没有行业主管部门进行安全监管，造成该企业长期处在无人监管，违反《中华人民共和国安全生产法》的状态下进行生产。
为了防止此类事故的发生，确保我市橡胶产品加工产业领域合法合规和安全有序，维护社会稳定，吸取此次事故的教训，提出如下防范和整改措施：
（一）儋州蔚林橡胶有限公司。要认真总结事故教训，增强安全意识，完善安全生产管理制度，把安全生产工作落到实处。第一，全厂进行停产整顿，进行安全生产隐患大排查；第二，依照《中华人民共和国安全生产法》的要求在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；第三，依照《中华人民共和国安全生产法》的要求，从新制定安全生产规章制度和安全生产责任制，并落到实处；第四，要加强全员职工的安全教育培训，让所有员工提高安全生产意识，懂得安全生产常识和安全操作规程，自觉遵守安全生产规章制度；第五，要依照《中华人民共和国安全生产法》的要求，加强安全生产管理人员的队伍建设。
（二）加强行业安全生产监管工作。根据《国民经济行业分类》（2013年）的分类规定，儋州蔚林橡胶有限公司生产的产品是橡胶（原料产品），属农产品初级加工企业，市农业部门曾为其发放过行业许可证（后因市场放开取消许可），因此，儋州市农业委员会是该企业的行业主管部门。但在我市现有的实际工作中，许多橡胶加工企业现有都在工信部门备案，由工信部门负责监管。建议市政府重新确认工信局为该公司的行业监管部门，以便于今后同一行业由同一部门按同一标准进行业务和安全监管。即今后，橡胶加工企业的业务生产监管与安全生产监管工作都统一由工信部门负责。
“3.18”事故调查组
2015年5月27日