广州市从化区鳌头镇广州市汉普医药有限公司“4·11”一般窒息事故调查报告
2020年4月11日9时许，广州市从化区鳌头镇广州市汉普医药有限公司发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约人民币叁佰柒拾壹万陆仟捌佰元（￥3716800.00）。
事故发生后，市委张硕辅书记批示：从化区做好调查和善后工作。陈志英常务副市长批示：请应急局督促并会同公安部门迅速查清事故原因，严肃处理，妥善处理好善后事宜。区委庄悦群书记指示：调查原因，做好善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，区政府批复同意，区应急管理局、区总工会、区公安分局、区市场监管局、鳌头镇人民政府组成广州市从化区鳌头镇广州市汉普医药有限公司“4·11”一般窒息事故调查组，并聘请专家对事故展开调查工作。
按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重高效”和“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理决定，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定广州市从化区鳌头镇广州市汉普医药有限公司“4·11”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
事发单位为广州市汉普医药有限公司（以下简称“汉普公司”），统一社会信用代码：91440184743582929E；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市从化鳌头镇聚丰北路9号；法定代表人：饶汉才；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2002年12月04日；营业期限：2002年12月04日至长期；经营范围：医药制造业；生产范围：原料药；现有员工88人。
饶汉才，汉普公司总经理、主要负责人、安全生产第一责任人，负责公司全面工作。周顺洪，汉普公司副总经理，安全生产直接责任人，主要负责安全生产工作。马汉毅，汉普公司厂长，主要负责日常生产管理；曾键江，汉普公司办公室主任，主要负责办公室行政、安全管理及后勤保障，马汉毅和曾键江均为安全生产管理人员。
（二）汉普公司药品生产许可及产品情况
汉普公司2016年1月1日取得广东省药品监督管理局核发的《药品生产许可证》（粤20160007），有效期至2020年12月31日，主要产品包括：酚酞、克霉唑、盐酸乙胺丁醇、羟甲基豆素、硝酸益康唑、硝酸咪康唑等原料药，各种产品按照实际订单进行生产，原料药总年产量约200t/a。
（三）汉普公司有限空间辨识情况
汉普公司辨识出反应罐，离心机、V型混合器、烘箱等机械电气设备，蒸汽管道，母液回收罐，溶剂、酸碱存放区属于车间危险（有害）因素；明确了车间（有害）因素所在位置、存在主要危险（有害）因素、易发生的事故类型、风险等级等；对车间所有反应釜统一辨识为黄色风险等级，并已指出主要危险（有害）因素：“如有员工违规进入反应釜会导致窒息，在反应釜内违规动火等明火作业可导致火灾、爆炸”，但未明确将反应釜辨识为有限空间，未就事发2号搪瓷反应釜建立有限空间管理台账，未在事发2号搪瓷反应釜外设置有限空间安全警示标识。
（四）汉普公司有限空间作业制度规程制定情况
经查，汉普公司制定了有限空间作业的安全生产管理制度、责任制度和操作规程；2016年11月8日经周顺洪批准，制定了有限空间作业生产安全事故专项应急预案；2018年8月6日经饶汉才批准，针对有限空间作业制定了中毒与窒息事故预防措施；针对有限空间作业制定了中毒与窒息事故现场处置方案。
（五）汉普公司有限空间作业安全培训演练情况
经查，汉普公司组织了工人入职三级培训，安全生产会议培训，可见相关会议内容、签到、试题考核和情况记录等材料；由周顺洪批准，分别于2019年4月、5月、6月分别有针对有限空间作业开展了安全生产专项培训教育，但从培训记录上未见事发作业人员黄镜河的参训记录；2019年6月28日组织开展有限空间作业事故现场处置（桌面演练），黄镜河参与了本次演练，2019年12月3日组织开展针对锅炉房有限空间作业事故现场处置（现场演练），徐建平参加了本次演练。
（六）汉普公司有限空间作业装备和防护用品配备情况
经查，汉普公司于 2019年采购了防毒面具、防护手套、安全帽、工作服、防护鞋等劳动防护用品，制定了《劳动保护用品发放标准制度》；为有限空间作业员工配备了冲淋设备、手提式轴流风机、井口爬梯、正压式空气呼吸器等劳动防护用品；明确在特殊情况下作业需戴长管面具、空气呼吸器等防护措施，但未就“特殊情况下”作说明。
图1 为汉普公司水解车间平面图
（七）事故现场勘查情况
事发现场位于广州市从化区鳌头镇聚丰北路9号广州市汉普医药有限公司北面水解车间，车间东西北面都是宽约5米的水泥硬底化通道，南面约12米是原料车间。水解车间为混凝土结构的两层建筑物（约：35×15×5米），大门朝北，门口边上张贴着职业病告知卡（噪音、高温和粉尘）及警示标志（必须穿戴防护用品、禁止打手机）。在水解车间北边进门口有一排东西向的反应釜，反应釜贯穿车间1层和2层，事发的是2号搪瓷反应釜，为自东向西的第四个，是一个竖立剖面为椭圆形的密闭罐体（容积5000升，高约3米，内直径约1.75米），反应釜表面有一层混凝土保护层，底部东北角有严重裂缝；反应釜顶上有一电机，在反应釜北上角位置有且仅有一个敞开着的圆形人员进出孔（直径约0.5米），爬梯通过人员进出孔从二层平台延伸至反应釜底部；反应釜内部有一个日字型的钢条结构搅拌桨，搅拌桨和反应釜体内壁上附着一层白色粉末，痕迹明显。二楼平台事发反应釜周围凌乱散落着鼓风机、正压式呼吸器等器具和防护用品。
图2-图7 为汉普公司事发现场勘查图片
（八）事发前作业审批及相关工艺情况
2020年4月11日，因2号搪瓷反应釜底部搪瓷玻璃破裂，需要进入反应釜进行补搪作业，同时因蒸汽管老化需实施接蒸汽管动火作业。
其中，接蒸汽管作业为动火作业；补搪作业不需动火，首先需用砂纸将修补点表面进行打磨，然后进行配料混合，将混合好的配料放在修补面上，用塑料刮刀压实刮平，最后等固化后投入使用，为有限空间作业。
在作业前，水解车间负责人黄裕葵填写《动火作业许可证》，申请内容为对2号搪瓷反应釜进行补搪和接蒸汽管作业，明确动火人为徐建平，监火人为谭惠兴，动火时间为2020年4月11日8时30分至16时。该《动火作业许可证》经施工部门负责人徐国常同意后，安全管理部门、企业消防安全负责人曾键江作出反应釜内无可燃气体、符合动火条件、同意动火的审批意见。
但对于应申请有限空间作业审批的补塘作业，未见专门办理有限空间作业申请、审批手续。
（九）事发现场作业人员和作业前准备情况
《动火作业许可证》明确补搪和接蒸汽管人员为徐建平，监护人为谭惠兴，但实际补搪人员是徐建平，监护人为黄镜河；实际接蒸汽管人员是谭世文，无监护人。收到任务后，徐建平到水解车间做补搪前准备工作，谭世文做接蒸汽管前准备工作，车间工作人员谭惠兴、黄镜河、何桂宽、李浩然对反应釜进行清洗，但没有进行通风、气体定时检测、照明等防护措施；作业人员徐建平没有佩戴使用有限空间作业装备和防护用品；除黄镜河和徐建平外，其他人由于各自有工作任务，或者需要通知有关人员开展救援、取救援器材等，在事发时不在或者离开过事发现场。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年4月11日，汉普公司水解车间2号搪瓷反应釜底部存在故障需要维修，8时20分许，机修人员徐国常、谭世文、徐建平到水解车间，按照以往分工习惯准备维修作业，水解车间员工谭惠兴、黄镜河、何桂宽、李浩然按分工用自来水将2号搪瓷反应釜进行冲洗。8时40分许，冲洗工作完毕，徐国常前往五金车间领取维修所需零部件，谭惠兴回车间办公室填写生产记录，何桂宽与黄镜河在车间一楼作业，谭世文回车间办公室稍作休息，李浩然到五金仓库领取维修所需阀门。8时55分许，黄镜河和徐建平在2号搪瓷反应釜旁作入釜作业准备。9时许，徐建平在黄镜河的协助下进入2号搪瓷反应釜进行补搪工作。
9时10分许，谭世文从车间办公室回到水解车间3号反应釜开始烧焊作业，李浩然领阀门回到水解车间二楼平台和徐建平打招呼，但是没听到徐建平回应，于是李浩然、黄镜河和谭世文立即向2号搪瓷反应釜内部查看，发现徐建平在2号搪瓷反应釜内没有反应。见状，李浩然和黄镜河马上大声呼叫徐建平，谭世文跑到旁边的车间办公室报告谭惠兴，然后跑去五金车间找救援绳。谭惠兴接到报告后立即跑到现场呼叫徐建平，未获回应后即返回车间办公室取防毒面具准备救人。谭惠兴离开后，李浩然继续呼叫徐建平，黄镜河仅佩戴医用外科口罩进入2号搪瓷反应釜中施救。1分多钟后，当谭惠兴再回到事发现场时，黄镜河已昏迷在2号搪瓷反应釜中，谭惠兴见状大声呼救。车间附近的工作人员陆续赶到现场，在场人员分别进行拆阀门、鼓风等救援工作，在此期间，徐国常佩戴活性炭口罩并系上安全绳进入2号搪瓷反应釜中尝试救人，其进入后发现呼吸困难于是立即离开2号搪瓷反应釜，随即曾柱洲佩戴安全绳和正压式呼吸器进入2号搪瓷反应釜，在2号搪瓷反应釜外人员的配合下，用麻绳将徐建平和黄镜河从2号搪瓷反应釜内部转移出来。
9时29分曾键江拨打了120急救电话，9时32分周顺洪拨打了110报警电话。9时35分许救护车到达现场，徐建平、黄镜河被移出反应釜后，医护人员立即对二人进行了约70分钟的现场抢救。10时45分左右，徐建平和黄镜河经抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况
4月11日9时许，从化区鳌头镇聚丰北路9号广州市汉普医药有限公司两名工人作业时发生窒息。
9时29分，该公司管理人员曾键江拨打120急救电话，约5分钟后120救护车到场（120医护人员现场抢救约70分钟）。
9时32分，该公司副总经理周顺洪拨打110报警电话。
9时37分，鳌头镇鳌头派出所到达现场处置。
9时39分，鳌头镇政府值班组及区应急管理局值班室先后收到广州市汉普医药有限公司副总经理周顺洪报告称：鳌头镇聚丰北路9号广州市汉普医药有限公司两名工人作业时疑似窒息，现正在抢救中。
9时50分，鳌头镇安监中队到达现场，开始按职责开展救援及现场秩序维持工作。
10时许，鳌头镇政府邱凤华副镇长率值班组抵达现场，会同相关职能部门，全力救治伤员，维持现场秩序。
10时50分，区应急管理局局长邱桂深率值班组赶达事故现场指导事故处置工作。
11时27分，从化区常务副区长吴林波同志到达现场指挥，区府办、区总工会等单位赶赴事故现场进行指挥协调处置工作。
11时30分，广州市汉普医药有限公司“4·11”一般窒息事故联合调查组在事故现场召开了紧急工作会议，研究布置事故处置工作。相关单位在现场依职责做好善后工作，稳定家属情绪，进行事故调查取证等。
（三）事故应急处置总体情况。
事故接报后，区应急管理局、鳌头派出所、鳌头镇安监中队、鳌头镇卫生院等应急救援及时，处置得当，未因响应不及时或采取不恰当应对措施造成次生灾害。
事故发生并经初步调查核实后，区应急管理局及相关单位已依据各自职能按时将事故情况进行上报，并在2020年4月13日依法成立广州市从化区鳌头镇广州市汉普医药有限公司“4·11”一般窒息事故调查组，展开事故调查工作。
（四）事故善后处置情况
广州市汉普医药有限公司积极处理善后工作，于2020年4月17日与黄镜河家属就赔偿事宜达成一致并完成赔付；2020年4月23日与徐建平家属就赔偿事宜达成一致并完成赔付。家属对死因及赔偿金额没有异议，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成徐建平、黄镜河两人死亡。根据《企业职工伤亡伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）有关规定，直接经济损失包括人身伤亡后支出的费用、善后处理费用和财产损失价值，核定本次事故直接经济损失合计约人民币叁佰柒拾壹万陆仟捌佰元（￥3716800.00）。
三、死者死因分析鉴定
经公安法医及相关专家鉴定，徐建平和黄镜河死因为吸入高浓度二氧化碳致窒息死亡。
徐建平进入搪瓷反应釜进行维修作业时，2号搪瓷反应釜未彻底清洗干净，残留物碳酸钙与硫酸进一步发生化学反应并产生二氧化碳气体，加上人在呼吸时消耗氧气呼出二氧化碳，导致密闭空间内氧含量不足，二氧化碳含量超标。徐建平在作业过程中没有采取强制通风、也没有打开反应釜其他手孔和阀门，自然通风严重不足，同时也没有佩戴正压式呼吸器，导致窒息死亡。黄镜河发现徐建平昏倒后在没有采取任何防护措施，冒险进入2号搪瓷反应釜，导致窒息死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1、徐建平安全意识淡薄，在进行有限空间作业时未佩戴正压式呼吸器等符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，危险作业；黄镜河安全意识淡薄，在发现徐建平昏迷后，未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救，导致事故发生。
2、汉普公司事发反应釜在生产过程中产生大量二氧化碳，在徐建平进行维修作业前，反应釜未进行通风和置换，导致反应釜内氧气含量不足，二氧化碳含量超标。
（二）事故间接原因
1、汉普公司未做好风险辨识工作，未明确有限空间数量、位置等基本情况，未就事发2号搪瓷反应釜建立有限空间管理台账，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条规定。
2、汉普公司未对徐建平进行全面的有限空间作业专项安全培训，未对黄镜河进行有限空间作业专项安全培训，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条规定。
3、汉普公司未制定有限空间作业方案，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第八条。
4、汉普公司未在有限空间作业区域设置安全警示标志和警示说明，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十九条第（二）项规定。
5、汉普公司未在有限空间作业前组织通风并检测合格，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条规定。
6、汉普公司未督促有限空间作业人员正确佩戴使用正压式呼吸器等符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十八条规定。
7、汉普公司未及时发现并制止徐建平和黄镜河的有限空间危险作业行为，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定。
（三）事故原因分析鱼骨图
五、汉普公司有关负责人存在问题
（一）饶汉才，作为汉普公司的法定代表人、总经理、企业主要负责人、安全生产第一责任人，未组织开展有限空间数量、位置等基本情况辨识工作；未组织实施有限空间作业审批制度；未组织对徐建平和黄镜河进行全面的有限空间作业教育和培训、未保证其具备必要的有限空间作业知识；未督促、检查本单位的安全生产工作；未及时发现并消除徐建平在作业前未进行通风和检测工作、徐建平和黄镜河作业未佩戴必要的劳动防护用品等生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项规定。
（二）周顺洪，作为汉普公司的副总经理、安全生产管理人员，未组织开展有限空间数量、位置等基本情况辨识工作；未对徐建平和黄镜河进行全面的有限空间作业教育和培训；未及时排查生产安全事故隐患，履职不到位，对汉普公司未按要求组织开展有限空间风险辨识工作、未做好安全生产培训教育工作、未及时消除事故隐患等问题负有一定领导责任。
（三）马汉毅，作为汉普公司厂长、安全生产管理人员，未对徐建平和黄镜河进行全面的有限空间作业教育和培训；未及时排查生产安全事故隐患，履职不到位，对汉普公司未做好安全生产培训教育工作、未及时消除事故隐患等问题负有一定领导责任。
（四）曾键江，作为汉普公司办公室主任、安全生产管理人员，未组织开展有限空间作业审批工作、未组织制定有限空间作业方案；未及时排查生产安全事故隐患，履职不到位，对汉普公司未组织进行有限空间作业审批、未制定有限空间作业方案、未及时发现并消除事故隐患等问题负有一定管理责任。
（五）徐国常，作为汉普公司机修班班长、有限空间作业的直接负责人，在有限空间作业前未进行审批；未制定有限空间作业方案；未及时排查生产安全事故隐患，履职不到位，对汉普公司未进行有限空间作业审批、未制定有限空间作业方案、未及时发现并消除事故隐患等问题负有一定管理责任。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理决定
（一）事故责任单位
汉普公司作为本事故责任单位，其存在的问题违反了相关法律法规和标准规范，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，由区应急管理局依法进行处理。
（二）汉普公司相关人员
1、饶汉才，作为汉普公司的法定代表人、总经理、主要负责人、安全生产第一责任人，其存在的问题违反了相关法律法规和标准规范，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法进行处罚，责成其五年内不再担任企业主要负责人，并对其进行约谈警示。
2、周顺洪，作为汉普公司的副总经理、安全生产管理人员，对汉普公司未按要求组织开展有限空间风险辨识工作、未做好安全生产培训教育工作、未及时消除事故隐患等问题负有一定领导责任，由区应急管理局对其进行约谈警示，并由汉普公司根据公司的内部管理规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局。
3、马汉毅，作为汉普公司厂长、安全生产管理人员，对汉普公司未做好安全生产培训教育工作、未及时消除事故隐患等问题负有一定领导责任，由区应急管理局对其进行约谈警示，并由汉普公司根据公司的内部管理规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局。
4、曾键江，作为汉普公司办公室主任、安全生产管理人员，对汉普公司未组织进行有限空间作业审批、未制定有限空间作业方案、未及时发现并消除事故隐患等问题负有一定管理责任，由汉普公司根据公司的内部管理规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局。因其持有安全生产管理人员资格证书，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第（一）项的规定，撤销其安全生产管理人员资格。其是否涉嫌犯罪，公安机关正在调查中。
5、徐国常，作为汉普公司机修班班长、有限空间作业的直接负责人，对汉普公司未进行有限空间作业审批、未制定有限空间作业方案、未及时发现并消除事故隐患等问题负有一定管理责任，由汉普公司根据公司的内部管理规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局；其是否涉嫌犯罪，公安机关正在调查中。
6、徐建平，安全意识淡薄，在进行有限空间作业时未佩戴符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，危险作业，对事故发生负有责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以责任追究。
7、黄镜河，安全意识淡薄，在发现徐建平昏迷后，未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救，对事故发生负有责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以责任追究。
七、事故防范措施建议
该事故暴露了企业和监管部门的教训极为深刻，属于典型的企业安全生产主体责任落实不到位，未严格执行有限空间作业“七不”要求。为认真吸取事故教训，举一反三，采取措施，加强有限空间安全管理工作，防止发生同类事故和问题，事故调查组结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施如下：
（一）落实安全生产主体责任，严格落实有限空间作业“七不”要求。全区医药制造企业，尤其是汉普公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，严格执行有限空间作业“七不”要求，确保各项制度落地，全面排查隐患，遏制生产安全事故发生。同时，按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项的规定，汉普公司要聘请有资质的安全评价机构开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，并报区应急管理局备案。
（二）强化监管执法力度，全面加强安全生产工作。
各职能部门、各镇（街、园区）要深刻反省本次事故的教训，坚定不移保障安全发展，狠抓安全生产责任制落实。区应急管理局要牵头组织开展对辖区内化工、医药企业进行再次全面摸底排查，并核查企业危险化学品储存、使用情况，加强安全风险管控工作；各镇（街、园区）要落实“党政同责、一岗双责”，落实属地监管职责，摸清本辖区安全生产状况，研究解决本辖区安全生产难点问题，织密织劳安全防护网；各职能部门、各镇（街、园区）要开展安全隐患大排查大整治工作，全面开展安全隐患排查整改，对于检查过程中发现的违法违规行为要依法严肃处理，督促落实企业安全生产主体责任，防范和遏制事故发生。
（三）强化宣传教育，提升从业人员安全意识。全区企业应当吸取本次事故教训，开展全员警示教育；在日常生产经营活动中要加强员工的教育培训，确保其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，从本质上提升从业人员的安全生产意识，实现从业人员从“要我安全”到“我要安全”观念的转变。