秦皇岛市抚宁县丰满板纸有限公司 “5·10”中毒窒息事故调查报告
秦皇岛市抚宁县丰满板纸有限公司
“5·10”中毒窒息事故调查报告
2019年5月10日9时许，位于秦皇岛市抚宁区的秦皇岛市抚宁县丰满板纸有限公司职工在污水处理车间厌氧下水沉淀池外西平台的排泥管上加装闸板阀过程中发生中毒窒息事故，事故造成1人中毒坠池窒息死亡、2人救援不当中毒窒息死亡，直接经济损失255万元。
事故发生后，秦皇岛市委市政府高度重视，事发当日抚宁区人民政府责令企业停产停业。5月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，秦皇岛市人民政府成立了“秦皇岛市抚宁县丰满板纸有限公司‘5·10’中毒窒息事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成，市应急管理局局长王家喜任组长，并聘请了3名安全生产专家,秦皇岛市纪委监委成立了事故追责问责组，对事故展开全面调查。
事故调查组和事故问责组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、检测检验、询问有关人员、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。
一、基本情况
（一）秦皇岛市抚宁县丰满板纸有限公司（以下简称丰满板纸公司）。位于抚宁区留守营镇，成立于1996年8月，注册资本2000万元，统一社会信用代码：91130532360112
6784L。公司经营范围为机制纸制造、纸张销售、塑料废料加工销售、有机肥料及微生物废料制造和销售。公司主要生产包装用瓦楞纸，年产能19.5万吨，2018年产值4亿元，现有员工350人，法人代表、董事长郭志满。公司下设办公室、供销部、财务部、安保部、动力车间、污水处理车间、一车间、二车间，安保部负责公司安全生产工作。
（二）现场采样检测结果。事故调查组还原了事故现场，封闭事发厌氧下水沉淀池门窗96小时后，委托中国建材检验认证集团秦皇岛有限公司对现场进行了检测，检测分为厌氧下水沉淀池内污水搅动前和搅动后两种状态进行。污水搅动前采样点高位、低位硫化氢浓度分别为18.1mg/m3、20.0mg/m3；污水搅动后采样点高位、低位硫化氢浓度分别为30.9mg/m3 、34.9mg/m3。
（三）尸检结果。经秦皇岛市公安局物证鉴定所鉴定，张振东心血中检出硫化氢和甲硫醚，房自来心血中检出甲硫醚，钱立中心血中检出甲硫醚，分析为三人生前有吸入硫化氢气体过程，死亡原因为溺死。
（四）事发厌氧下水沉淀池及事故发生前作业情况。
1、厌氧下水沉淀池情况。事发厌氧下水沉淀池（以下简称污水池）位于丰满板纸公司厂区东南角，污水池上部用彩钢房封闭，墙外四周有0.55米宽的平台。污水池外西南角设有从地面通往平台的铁质扶梯。彩钢房东面中间偏南位置设有一门，门两边开设可推拉开的窗户2扇，西面开设窗户3扇。窗户平时处于关闭状态，门关闭并用铁丝拧上。彩钢房内污水池由南向北依次分为三个沉淀小池。池中间隔断墙顶部成凸字型，宽约1米，上设有排水管，水池四周墙宽约0.3到0.5米，成半凸形状。
2、事故发生前作业情况。因污水池北侧小池排污泥出口堵塞，污水处理车间主任金俊安安排本车间职工对排污泥方式进行改造，不再用北侧小池排污泥，在进入北侧小池的6寸排泥管上安装闸板阀，截住流向北侧小池的污泥，并在排泥管中部开口焊接新的排泥管直接排向回用水池。2019年5月8日，金俊安带着机修工张振东、操作工张立民，将污水池西侧沿墙垂直进入北侧小池的排泥管中部用气割割开，焊接了一根3寸排泥管，并接入连接回用水池的排污软管。5月10日上午，金俊安安排本车间机修工张振东、操作工房自来给污水池西平台上的排泥管加装闸板阀。
二、事故经过、救援及上报情况。
（一）事故经过和救援情况。5月10日约8时，机修工张振东、操作工房自来按照车间主任金俊安的安排到污水池西平台加装排泥管闸板阀。约9时05分，操作工房自来跑到污水处理车间值班室，向车间主任金俊安和污水处理班长钱立中呼救，说张振东掉进了污水池。钱立中随即和房自来跑向污水池救张振东，腿脚不便的金俊安一边赶向污水池一边大声呼救。在附近原料场的生产厂长金大鹏听到呼救后立即叫着工人曹利军跑向污水池救人，听到呼救的其他人员也赶向污水池救援。9时07分，曹利军一边跑一边拨打了120急救电话。曹利军第一个跑到污水池彩钢房东侧门口，看到门边污水池角上飘着一个人（房自来），随即把房自来从池子里拽出，紧随赶来的金大鹏、曹志勇合力将房自来拽到门外。9时37分，房自来被120急救车送往抚宁区中医院抢救。救人的同时，金大鹏指挥工人拆掉彩钢房的窗户通风，取安全带、安全绳等救援工具，用水泵抽池内污水，水位逐渐下降后发现钱立中、张振东趴在中间池子污泥里。在金大强指挥下，大家先后将钱立中、张振东从污水池中救出，随即送往抚宁区人民医院、中医院抢救。钱立中、房自来、张振东先后于当日13时43分、14时、16时45分经抢救无效死亡。
（二）事故上报情况。5月10日14时09分抚宁区留守营镇政府接到丰满板纸公司事故报告，15时47分秦皇岛市应急管理局接到抚宁区应急管理局事故报告，约16时20分报告省应急管理厅。丰满板纸公司因事故救援，未按规定时限上报事故形成迟报。
三、事故原因及性质。
（一）直接原因
机修工张振东加装排泥管上的闸板阀过程中，违章擅自进入封闭的污水池彩钢房，中毒坠入池内引发事故。房自来、钱立中在未采取任何防护措施的情况下，违规进入污水池盲目施救，导致事故扩大。
（二）间接原因
1、丰满板纸公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产责任制不健全，缺少主要岗位人员职责。主要负责人近两年经常不在岗（经常因病住院治疗），未履行安全生产管理职责，对安全隐患排查不到位，安全生产管理缺失等问题失察失管。公司对各岗位的责任人员、责任范围、考核标准等内容缺乏明确规定。
2、丰满板纸公司应急管理不到位。2013年以来公司应急预案未进行修订和备案。未开展有限空间作业应急演练，职工没有相应的应急响应和处置能力，企业应对事故不及时、不科学。
3、丰满板纸公司安全培训教育不到位。安全教育培训缺乏针对性，从业人员不熟悉有限空间救援处置方法，违规施救；教育培训档案记录缺失，污水处理车间仅有2019年培训教育档案，其余车间安全教育培训档案记录4年未填写，且没有培训考核相关资料。
4、丰满板纸公司安全管理不到位。未落实动火作业审批制度，未建立有限空间隐患排查和管理台账，污水池入口处未悬挂安全警示标识；安全生产监督检查不到位，没有发现污水处理车间违章进行电焊作业。
5、丰满板纸公司污水处理车间管理混乱。车间主任对本岗位安全管理职责不清楚，车间没有教育培训、安全会议、隐患排查记录；车间、班组只有口头安全教育，没有培训考核记录；职工对有限空间有毒有害气体的危害性认识不足，违章进入有限空间，施救人员盲目施救；排污管维修作业未遵守污水池排泥管排污改造基本程序，且作业前未进行风险辨识。污水池排泥管电焊作业未履行动火作业审批手续；安排无电焊特种作业操作证人员进行电焊作业。
6、抚宁区人民政府及相关部门监管责任履行不到位。抚宁区人民政府对安全生产大排查大整治行动督导检查不深入，对留守营镇政府未认真落实属地监管责任，对企业风险管控安全管理工作指导不到位等问题失察；抚宁区应急管理局对大排查大整治行动监管监察不到位，对企业安全生产责任制不健全、应急预案未及时修订、安全培训教育制度不落实、有限空间作业管理制度不完善等问题失察，对企业风险管控安全管理工作指导不到位；留守营镇政府未认真落实属地监管责任，对大排查大整治攻坚行动整治重点问题督导检查不到位，未及时发现有限空间作业台账建立、安全警示标识设置、作业审批制度落实方面存在的问题，对企业风险管控安全管理工作指导不到位。
（三）事故性质
经调查认定，秦皇岛市抚宁县丰满板纸有限公司“5•10”中毒窒息事故是一起企业迟报的3人死亡较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议由司法机关追究责任的人员
1、张振东，丰满板纸公司机修工。违章擅自进入封闭的污水池彩钢房，中毒坠入池内引发事故。对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
2、金俊安，丰满板纸公司污水处理车间主任。负责车间全面工作。安全教育培训不到位，培训只是班前会口头教育，无安全培训记录和考核，职工对有毒有害气体的危害性认识不足；排污管维修作业未遵守污水池排泥管排污改造基本程序，且作业前未进行风险辨识；未严格监督落实动火作业管理制度和电焊工操作规程，排泥管改造动火作业未经审批，安排无特种作业操作证人员进行电焊作业；对房自来、钱立中违规盲目施救没有制止，对事故发生及事故扩大负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。
3、郭志满，丰满板纸公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。近两年经常不在岗，未全面履行安全生产管理职责，对安全隐患排查不到位和安全生产管理缺失等问题失察失管，对事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。
（二）建议行政处罚和撤销安全生产培训合格证人员
1、金大强，丰满板纸公司生产厂长，负责公司生产管理工作，分管安全保卫部和污水处理等车间。对本岗位安全生产职责不清，对安全保卫部的工作管理缺失，对污水处理车间排泥管改造工作失察，对事故发生负有领导责任。按照《河北省安全生产条例》第七十九条第一款规定，建议对其处以10000元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其一般生产经营单位主要负责人安全生产培训合格证。
2、李海波，丰满板纸公司安保部部长，负责部门全面工作。未及时修订、备案公司应急预案；安全培训教育不到位，从业人员不掌握有限空间救援处置方法，教育培训档案记录缺失；安全检查不到位，对污水处理车间排泥管违规维修作业及未经审批动火作业、无特种作业操作证人员进行电焊作业行为未及时发现，对事故发生负有重要领导责任。按照《河北省安全生产条例》第七十九条第一款规定，建议对其处以10000元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其一般生产经营单位安全管理人员安全生产培训合格证。
3、董书彬，中共党员，丰满板纸公司安全保卫部副部长，协助部长开展工作。安全检查和隐患排查工作不到位，对污水车间违规进行排泥管维修、电焊作业行为和污水池入口处未悬挂安全警示标识未及时发现，对事故发生负有管理责任。按照《河北省安全生产条例》第七十九条第一款规定，建议对其处以10000元的罚款。
4、付金龙，丰满板纸公司安全保卫部安全员，日常安全检查不到位，对污水车间违规进行排泥管维修、电焊作业行为未及时发现，对事故发生负有管理责任。按照《河北省安全生产条例》第七十九条第一款规定，建议对其处以10000元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其一般生产经营单位安全管理人员安全生产培训合格证。
（三）给予党政纪处分的人员
1、刘志生，中共党员，抚宁区留守营镇优环办副主任（安监站站长），正股级，负责本镇安全生产工作的综合监督管理，未认真落实大排查大整治行动要求，未发现丰满板纸公司未按规定设置有限空间警示标识、作业审批制度不落实有限空间作业台账不齐全等方面存在的问题，对事故发生负有属地直接监管责任，纪检监察部门已给予党内警告处分。
2、韩伟光，中共党员，抚宁区安全生产委员会办公室专职副主任，副科级，负责行业安全生产监管工作。对大排查大整治专项行动和有限空间作业专项治理行动开展不力，未及时发现企业安全生产责任制不健全、安全培训教育制度不落实、有限空间作业管理制度缺失等方面的问题，对事故发生负有责任，纪检监察部门已给予党内警告处分。
3、董书彬，中共党员，丰满板纸公司安全保卫部副部长，协助部长开展工作。安全检查和隐患排查工作不到位，对污水车间违规进行排泥管维修、电焊作业行为和污水池入口处未悬挂安全警示标识未及时发现，对事故发生负有管理责任，纪检监察部门已给予党内严重警告处分。
（四）给予组织处理的人员
1、杨为民，抚宁区政府副区长，副处级，分管安全生产工作，对抚宁区人民政府安全生产大排查大整治行动督导检查不深入，对留守营镇政府未认真落实属地监管责任失察，对事故发生负有领导责任，纪检监察部门已给予诫勉谈话处理。
2、陈震力，抚宁区留守营镇政府镇长，正科级，负责镇政府全面工作。对留守营镇政府未认真落实属地监管责任，对大排查大整治攻坚行动整治重点问题督导检查不到位，对企业风险管控安全管理工作指导不到位。对事故发生负有属地监管领导责任，建议向抚宁区政府作出深刻检查。
3、王磊，抚宁区应急管理局局长，正科级，负责应急管理局全面工作，对抚宁区应急管理局大排查大整治行动监管监察不到位，对企业安全生产责任制不健全等问题失察，对企业风险管控安全管理工作指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议向抚宁区政府作出深刻检查。
4、王勇，抚宁区留守营镇党委副书记，副科级，分管本镇安全生产工作。对安全生产大排查大整治攻坚行动监督检查开展不深入，对镇安监站安全生产监管工作指导督促不力，对事故发生负有属地监管领导责任，纪检监察部门已给予诫勉谈话处理。
5、郭兴彪，抚宁区应急管理局副局长，副科级，负责安全生产执法监察工作。对大排查大整治专项行动和有限空间作业专项治理行动执法监察不到位，未发现企业没有按照规定修订应急救援预案问题，对事故发生负有责任，纪检监察部门已给予诫勉谈话处理。
（五）行政处罚建议。
1、丰满板纸公司，企业主体责任落实不到位，安全生产责任制不完善；有限空间现场处置方案教育培训不到位，未开展有限空间应急演练，从业人员不熟悉现场处置方案的内容；动火作业管理缺失，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第（二）项之规定，建议由秦皇岛市应急管理局对其处以57 万元的罚款。
2、郭玉昌，丰满板纸公司总经理。未认真督促检查安全生产工作并及时消除封闭污水池存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议对其处上年度收入5.48万元40%的罚款，计2.192万元；未按法定时限及时上报事故，对迟报负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条条第（二）项的规定，建议对其处上年度收入5.48万元60%的罚款，计3.288万元。两项合并，建议由秦皇岛市应急管理局对其处上年度收入5.48万元100%的罚款，计5.48万元。
（六）其他处理
1、抚宁区人民政府向秦皇岛市人民政府作出书面检查。
2、抚宁区留守营镇人民政府向抚宁区人民政府作出书面检查。
（七）建议撤销丰满板纸公司三级安全生产标准化等级。
按照河北省应急管理厅《河北省企业安全生产标准化工作管理办法》（应急政法〔2019〕100号） 第二十八条第（三）项规定，建议由市应急管理局公告撤销丰满板纸公司三级安全生产标准化等级。
（八）建议丰满板纸公司列入省级“黑名单”管理
按照河北省安委会《河北省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行办法》（冀安委〔2016〕1号）第四条第二款规定，将丰满板纸公司列入省级“黑名单”管理。
五、事故防范和整改措施
（一）丰满板纸公司认真汲取本次事故教训，认真落实企业主体责任，深入开展安全生产大排查大整治。
一是健全安全生产责任制，完善安全管理制度。按照工作岗位逐一制定安全生产职责。明确岗位的责任人员、责任范围、考核标准。开展应急预案评估，重新编制综合应急预案。
二是全面开展风险辨识和救援方案演练。对公司安全设施、工艺流程、作业现场、设备运行、安全管理等各方面进行一次全面的风险辨识。建立有限空间管理台账，完善作业方案和管控措施，落实安全责任，开展有限空间作业应急救援演练。
三是扎实开展一次以安全管理制度、操作规程及有限空间作业、动火作业等特殊作业为内容的全员安全生产教育培训。培训要注重实效，教育要切合本车间、本岗位的安全生产特点，提升职工安全管理能力和专业技术水平，杜绝“三违”行为，使每一名从业人员熟练掌握有限空间作业应急处置的各项规定和技能。
四是认真执行生产设施安全管理制度和种殊作业管理制度。生产设施的改造、拆除应严格按照公司管理流程开展，生产部门和安保部门要现场确认，进行危险、有害因素识别，制定详细方案并经过审批方可进行。要严格落实有限空间、动火作业管理，严格审批制度，加强监督检查，禁止无审批作业、严禁无特种作业操作证人员进行特种作业。
（二）丰满板纸公司主要负责人要加强对安全生产法律法规的学习，特别是生产安全事故报告的有关规定，发生安生产全事故必须按规定时限报告。
（三）抚宁区人民政府及其部门要强化安全监管责任。负有安全生产监督管理职责的部门及乡镇政府要按照《河北省安全生产条例》等法律法规的规定，认真履行监管责任，对企业主体责任的落实情况监督检查要全面深入，促进企业安全生产管理水平提高。抚宁区留守营镇要深刻汲取教训，进一步强化属地安全管理责任，加强日常监督检查，特别是重点企业、重点部位的监督检查，防止类似事故发生。
附件：
1、抚宁县丰满板纸有限公司“5•10”中毒窒息事故调查组成员签字表
2、抚宁县丰满板纸有限公司“5•10”中毒窒息较大事故 专家意见
秦皇岛市人民政府抚宁县丰满板纸有限公司
“5•10”中毒窒息事故调查组
2019年12月18日