关于宁夏某热电公司外委单位“6.23”人身伤亡事故的初步报告

事件关键字：磨煤机、中毒  

按发生类型分类：人身伤亡

按事件分类：人的不安全行为、管理上的漏洞    

按事故程度分类：一类障碍

     2020年6月22日16:48分许，宁夏某热电公司机务检修部燃运检修班工作监护人商某现场发现有刺激性气味气体，联系燃运部四值班长郝某、值班员崔某就地检测#5筒仓一氧化碳超标，商某要求河北某重工公司工作负责人张某某停工并收回工作票，交待明早（6月23日早晨）现场气体复检指标合格后再作业，随即要求加装隔离带、加强通风、禁止无关人员进入现场。

  2020年6月23日07:20许，河北某重工有限公司工作负责人张某某未通知工作监护人、未取回工作票、未经许可擅自带领工作班成员王某光、王某涵、张某男三名工作班成员进入现场作业，07:40许王某光、王某涵进入#5筒仓作业面。此时外委单位工作负责人张某某看到有一人安全帽掉落，随即晕倒，另一人也随即晕倒。07:45分立即打电话联系宁夏某热电公司检修班工作监护人商某、生技部桂某、机检部专业副主任徐某。07:46分燃运部一值班长陈某接到商某电话，并拨打120救援电话，带正压式空气呼吸器到现场施救，发现上部刺激性气味较大，拨打119救援电话。07:51分徐某立即汇报安环部主任单某、机务检修部主任严某、主管检修副总经理满某及党委书记张某，张某立即启动《宁夏某热电公司生产安全事故应急预案》。

     08:06分许，119、120赶到事故现场，立即开展施救，08:17分、08:21分别将两人救出，均有生命体征，120急救车立即送往区人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

       外委单位河北某重工有限公司工作负责人张某某违反《宁夏某热电公司外包工程安全管理规定》《两票三制管理制度》，未经宁夏某热电公司许可、未办理作业手续，擅自组织作业人员施工，造成现场2名作业人员死亡。

   公司相关人员对检修人员的监管不够，安全教育培训不到位。

      外委单位河北某重工有限公司工作负责人张某某违反《宁夏某热电公司外包工程安全管理规定》《两票三制管理制度》，未经宁夏某热电公司许可、未办理作业手续，擅自组织作业人员施工，造成现场2名作业人员死亡。