江苏盐城市响水县江苏德龙镍业有限公司“1•7”高处坠落一般事故调查报告

2019年1月7日晚20时05分左右，位于盐城市响水工业经济区的江苏德龙镍业有限公司炼铁厂三车间在生产过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约110.32万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）以及市安委办《关于对生产安全事故多发镇（园区）开展重点关注的通知》（盐政安办〔2018〕84号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监委及市公安局、总工会等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查，并聘请机械行业专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生单位概况

江苏德龙镍业有限公司（以下简称江苏德龙公司）成立于2010年8月2日，注册地址为江苏响水沿海经济开发区观潮二路以南（原三圩盐场八工区），统一社会信用代码为913209215593

47937U，公司类型为有限责任公司，注册资本20000万元，法定代表人戴笠，总经理顾志玉，主要经营范围为镍合金生产与销售等。2016年12月29日公司取得《安全生产标准化二级企业（冶金铁合金）》证书。公司下设炼铁、炼钢、轧钢、固溶、铁渣、机动等6个生产性分厂，此次事故发生在炼铁厂三车间。

（二）建设项目相关情况

江苏德龙公司二期年产30万吨镍铁合金项目于2013年5月10日经响水县发展和改革委员会重新备案，备案号：响发改备〔2013〕053号，项目占地面积1900亩，总投资205500万元，新建生产车间280563.7平方米，新上12条镍铁合金生产线。2015年11月，南京广建设计工程有限公司编制了该项目安全设施设计专篇，2016年6月江苏三联安全评价咨询有限公司编制了该项目安全验收评价报告。2016年8月6日，江苏德龙公司组织该项目安全设施设计专家审查会，并通过评审。

（三）炼铁厂及其三车间基本情况

1．生产工艺状况

炼铁厂下设一车间、二车间、三车间、四车间和生产科、安环科、设备科等。四个车间生产工艺一致，主要由矿石干燥、粉尘回收混匀、配料、焙烧预还原、熔炼、铸铁等工序组成，负责将堆料场的原料红土镍矿加工成温度650℃－720℃的焙砂，再通过中间料仓将热的焙砂放进转运料罐，通过运料台车运到熔炼炉厂房内，用行车将转运料罐提升至电炉给料仓上方，通过打开料罐底部排料阀门将焙砂加入电炉炉顶加料仓内。焙砂在电炉内熔化分成炉渣和熔融金属两相，炉渣通过排渣口排除，熔融金属通过出铁口定期放入铁水罐，再由轨道小火车运输到铸造车间去进行铸造成型。

2．生产组织及管理状况

炼铁厂三车间由车间主任鲜军主持全面工作，实行甲、乙、丙三班二运转，分别于每天早上8:00和晚间20:00进行交接班。每班都配备一名调度员，负责当班期间的生产调度和安全管理工作。同时，炼铁厂安环科向四个车间各派驻两名专职安全员，负责所在车间的安全生产工作，三车间专职安全员为马建国和蒋宪均。

该车间共有11#炉、12#炉、13#炉、14#炉、15#炉等5台电炉，共设置七个工段，分别是供料工段、辅助工段和按5台炉号各对应设置一个工段，每一工段都明确1名工段长负责，设三个班组，其中电炉每个班组设一个炉长。此次发生事故的为炼铁厂三车间14#炉工段丙班，其工段长为鲜文峰，丙班炉长为崔先富。

14#炉设置5个岗位，其中：-1岗位，设置6个炉前工，负责炉前出渣、出铁操作，作业范围为14#炉一楼平台；-2岗位，设置2个中控工，负责通过电脑控制插板阀下料和监控电炉设备运行状态，作业范围为14#炉二楼中控室；-3岗位，设置1个布料工，监控渣线和料线的状况，适时通知中控布料或炉长增减料，作业范围为14#炉二楼平台；-4岗位，设置1个巡检工，主要负责三楼设备的巡查，不定时检查油路、水路是否泄漏，液压站、电极限位是否正常，处理堵料及卫生工作；-5岗位，设置1个加糊工，负责四楼设备的巡查及核实料场缺料情况，及时和中控汇报补料，加糊作业时至料仓平台加糊，-4岗位巡检工负责陪同看护。

3.事故现场勘查情况

此次事故发生在炼铁厂三车间电炉工段14#炉料仓平台9#料仓西侧。该平台位于四楼，为正方形，边长为16.8米，高出四楼底楼板约2.2米，共有料仓12个，每个料仓呈八边形，宽度为2.85米，下部为圆形开口，直径为1.7米，底部收窄连接料筒，料筒直径为0.6米，料仓平台至料筒距离为4.8米（详情见图一料仓平面布置示意图和图二14#炉9#料仓平面图）。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2019年1月7日晚间20时05分左右，江苏德龙公司炼铁分厂三车间14#炉-4岗位巡检工嵇礼和在交接班上岗后，在未穿戴安全带、防毒口罩、防烫伤服等个人防护用品，且无人监护的情况下（当时-5岗位加糊工胡春林正在四楼休息室交接班），到四楼料仓平台查看9#料仓内情况。就在其站在9#料仓西侧用手电筒往料仓里照射查看情况时跌入料仓。事故发生时，该车间3号行车工刘训梅正在行车码头等待交接班，目击这一情况后立即打电话告知其丈夫（同车间12#炉当班炉长朱采林）。朱采林随即打电话通知值班段长易恩国。易恩国接到电话立即通知中控将14#炉停电，并通知人员进入料仓救援。随后15#炉丙班炉长董禹如和工人陈军军站在“站盘”上，使用行车将他们悬吊至9#料仓底。两人发现嵇礼和呈半蹲姿态位于料仓底部，便用绳子套在嵇礼和的腰部，试图将其拉出料仓。但因嵇礼和左腿卡在料管里，无法将其拉出。在现场人员实施救援的同时，三车间主任鲜军、炼铁分厂厂长陈渊、安全科长田金龙以及公司安全部负责人詹大昱、总经理助理周国忠等人也相继赶到事故现场组织救援，拨打了“120”和“110”，并安排三车间钳工嵇学栋拆卸料管。至当晚9时许，嵇学栋将料管拆开，随后现场人员将嵇礼和从料仓口救出。120救护车立即将其送往医院，经抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

接到事故报告后，盐城市响水工业经济区管委会（以下简称：响水经济区管委会）、盐城市边防支队灌河口边防派出所迅速派人赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理，协助安抚、稳定死者亲属情绪。2019年1月10日，江苏德龙公司与嵇礼和家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。嵇礼和，男，1970年3月5日出生，公民身份号码：320921197003052058，家庭住址响水县小尖镇国税路40-8号，系江苏德龙公司炼铁厂三车间14#炉三楼巡检工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约110.32万元（其中，人身伤亡后支出的费用约90.32万元，事故罚款暂按最低限20万元计算）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.三楼巡检工嵇礼和违反岗位职责和安全管理规定，未穿戴安全带、防毒口罩、防烫伤服等个人防护用品，在无人监护的情况下进入四楼料仓平台查看料仓，跌入深约4.8米的9#料仓。

2.安全防护设施缺失。料仓平台位于三车间四楼，该料仓平台高出四楼楼板2.2米，距底部料筒约4.8米，平台上料仓进料口之间最窄通道宽度仅0.35米，未安装防护栏、防护网等安全防护设施。

（二）间接原因

1.料仓平台设计存在缺陷。料仓平台设有加糊工操作岗位，但未针对巡检和加糊作业设计预留人行通道，难以设置必要的防护栏杆、防护网等防高处坠落设施。

2.料仓平台巡检作业无章可循。江苏德龙公司虽对料仓平台巡检作业存在的高处坠落风险进行了辨识，但未针对高处坠落风险制定切实可行的料仓平台巡检安全管理相关规章制度、操作规程和作业方案，巡检工作随意性大。未按规定执行高处作业审批手续，监护责任落实不到位，未及时制止巡检工违章作业行为。

3.隐患排查治理不及时不彻底。对隐患排查治理工作重视不够，心存侥幸，日常安全检查流于形式，对料仓平台缺乏防护栏杆、防护网等安全防护设施的问题治理不及时。

4.安全教育培训缺乏实效。安全教育培训工作流于形式，安全知识考核敷衍了事，员工安全意识淡薄，对危险作业场所安全风险熟视无睹，自我防护意识不足。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门和单位履职情况

响水经济区管委会负责承担园区内生产经营单位安全生产工作的属地监督管理职责，设立了园区安全生产管理委员会，按照“一岗双责”的要求，开展了安全监管责任体系建设，出台响水工业经济区工作职责分解体系工作文件，对管委会所有领导均明确安全管理责任，签订了安全生产责任状，并根据分管行业不同，成立5个专委会，形成网格化管理。成立了响水工业经济区安监局，落实6名安监人员具体承担日常安全监管工作，对区辖各企业签订安全生产责任状，并要求所有企业将责任层层分解落实。督促指导江苏德龙公司与车间、班组层层签订安全责任状，共签订责任状3577份。开展了园区内企业风险点排查，推进企业安全生产双重预防控制体系建设，建立安全风险数据库。按期完成安全监督检查计划，并在各重大节日、重点时段开展安全生产大检查，全年排查事故隐患2113条，均督促企业进行了整改。在此基础上开展第三方专家检查和部门联合检查，2018年6月28日，聘请上海五基安全技术服务有限公司六位专家利用三天半时间对江苏德龙公司进行问诊式大检查，共查出隐患398条。2018年10月份再次聘请上海五基安全技术服务有限公司四名专家，联合原响水县安监局、县市场局陈港分局、边防派出所，突出动火、受限空间、吊装、登高等危险性作业及特种作业人员持证情况、特种设备年检情况，对江苏德龙公司外来施工单位进行专项整治，抽查了16个施工单位25个作业点。2018年共举行了5期事故分析会、警示教育大会，其中：江苏德龙公司“7.5”事故发生后，响水经济区管委会于2018年7月13日召集江苏德龙公司主要负责人、安全管理人员、各分厂厂长直至各相关外包单位负责人，在该公司召开事故分析会，对事故进行分析，并制作事故警示图片进行巡展。

原响水县安监局具体负责承担冶金行业安全生产监督管理职责。2018年以来，该局能够按照上级有关安全生产工作部署，开展钢铁企业重大生产安全事故隐患排查专项行动，督促包括江苏德龙公司在内工贸企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，先后四批次对全县所有规上工贸行业企业负责人就落实企业主体责任等进行安全培训，累计参培819人次，向辖区内工贸行业企业下发了《安全生产相关事项告知书》，要求所有工贸企业对安全生产工作作出书面承诺。8月份以来，约谈了响水经济区管委会主要负责人及分管安全负责人，加大对该区安全生产工作的指导检查频次，每月组织一次，集中三天左右时间工业区开展执法检查，累计聘请专家55人次，检查企业21家次，排查安全隐患1268条，事前行政处罚立案14起，处罚金额19.4万元。对工业区开展安全生产委托执法，推动执法力量下沉，执法效率提升。深入工业区和重点企业开展“进解促”活动，帮助工业区深入剖析事故多发原因，协调解决安全监管中的矛盾和问题，不断提高工业区安全管理水平。2018年江苏德龙公司“7.5”事故发生后，向各镇区各相关部门和单位通报了事故相关情况，并组织在全县范围开展冶金行业专项整治活动，聘请专家16人次，检查江苏德龙公司及外包单位6批次，排查隐患100余条，对江苏德龙公司及外包单位行政处罚立案11起，处罚金额计14.7万元。

此外，为加强对江苏德龙公司的安全监管，响水县成立了以分管县长为组长，安监、环保、消防、市场等部门相关人员为成员的“响水县江苏德龙镍业有限公司安全生产专门工作组”，协调县各部门之间及部门与地方之间涉及江苏德龙公司安全生产等工作相关事项，督促江苏德龙公司消除重大事故隐患和反复出现的一般事故隐患。2018年江苏德龙公司“7.5”事故发生后，专门明确县委常委、响水经济区管委会党工委书记陆文忠牵头安监、环保、消防、市场参与的结对帮扶队伍，与工业区结对共建，并开展约谈工作和“进解促”活动，督促其加强安全管理。

综上，响水经济区管委会、原响水县安监局总体基本履行了日常安全生产监督管理工作职责,但响水经济区管委会仍存在对江苏德龙公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设以及高处作业等特种作业管理等工作督查指导不够细致全面等问题。

六、事故责任认定及处理建议

1.嵇礼和，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间巡检工。违反岗位职责和安全管理规定，未穿戴安全带、防毒口罩、防烫伤服等个人防护用品，在无人监护的情况下进入四楼料仓平台查看料仓，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2.蒋宪均，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间安全员。具体负责炼铁厂三车间电炉工段安全生产管理工作。未正确履行工作职责，对班组人员安全教育培训考核工作不细致，对料仓平台隐患排查治理不及时，巡检工作安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由江苏德龙公司依照公司管理规定对其进行处理。

3.崔先富，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间14#炉炉长。未正确履行班组管理工作职责，对班组人员安全教育培训不到位，劳动纪律管理不严格，岗位隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由江苏德龙公司依照公司管理规定对其进行处理。

4.鲜文峰，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间电炉工段工段长。未正确履行安全管理职责，对料仓平台巡检工作管理不力，对工段人员安全教育培训不到位，劳动纪律管理不严格，对本工段隐患排查治理不及时，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江苏德龙公司依照公司管理规定对其进行处理。

5.鲜军，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间主任，主持车间全面工作。未正确履行安全管理职责，安全教育培训工作及事故隐患排查治理工作不到位，对料仓平台巡检工作督导不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江苏德龙公司依照公司管理规定对其进行处理。

6.田金龙，男，江苏德龙公司炼铁厂安全环保科科长，具体负责炼铁厂安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全教育培训工作及事故隐患排查治理工作不到位，未组织制定料仓平台巡检安全管理相关规章制度、操作规程和作业方案，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

7.陈渊，男，江苏德龙公司炼铁厂厂长，主持炼铁厂全面工作。未正确履行安全管理职责，事故隐患排查治理工作组织不力，未建立料仓平台巡检安全管理相关规章制度、操作规程和作业方案，对料仓平台巡检工作督导不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

8.詹大昱，男，江苏德龙公司安环部部长，负责公司安全生产管理工作。事故隐患排查治理工作组织不到位，对炼铁厂安全生产工作督促指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

9.周国忠，男，江苏德龙公司总经理助理，分管公司生产和安全等工作。事故隐患排查治理工作组织不到位，对炼铁厂安全生产工作检查指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

10.顾志玉，男，江苏德龙公司总经理，主持公司全面工作。未能正确履行安全生产工作职责，督促检查公司安全生产工作不到位，事故隐患排查治理工作组织不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚，同时鉴于其作为公司主要负责人涉嫌构成犯罪，建议由公安机关对其立案侦查。

11.戴笠，男，江苏德龙公司法定代表人。未正确履行安全生产工作职责，督促指导公司安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

12.薛中生，男，响水工业经济区安监局局长，负责响水工业经济区安监局全面工作。对江苏德龙公司安全生产工作监督管理不够全面细致，建议响水经济工业区党工委对其进行提醒谈话。

13.江苏德龙镍业有限公司。未能举一反三深刻吸取近年来公司发生的多起生产安全事故的教训，安全管理制度及安全操作规程不完善，安全教育和培训工作不到位，隐患排查治理不及时不彻底，职工劳动纪律管理不严格。对事故的发生负有主要责任，建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.严格落实企业主体责任，扎实推进安全预防控制体系建设。江苏德龙公司要深刻吸取事故教训，严格执行各项安全生产法律法规，进一步建立健全安全生产责任体系，加强安全生产管理机构建设，按规定配足专职安全管理人员。要进一步完善岗位安全管理制度和安全操作规程，加强危险作业现场监督检查，及时发现、制止违章作业行为，确保各项规章制度和操作规程执行到位。要进一步深入开展安全风险识别，按照全员参与、全面排查、全过程管控的要求，开展逐个岗位、逐项工艺、逐个环节危险因素的全面排查，认真细致梳理安全风险点，制定切实可行的安全风险管控措施，层层落实到车间、班组和岗位员工，确保每一位员工对岗位风险底数清、情况明。要加强隐患排查整改力度，对料仓平台事故隐患要制定整改方案，按照“五落实”的要求迅速整改到位。要举一反三，在此基础上在全公司开展全员、全方位、全过程、规范化的隐患排查工作，及时发现并消除各类事故隐患，切实提升安全生产保障水平。

2.加大监管执法力度，切实履职安全监管责任。响水县安监局要加大对工贸企业的监督执法力度，严厉查处安全责任不落实、制度规程不健全、事故隐患治理不及时以及危险作业失于管控等非法违规行为，对问题突出的企业要加大通报、曝光，提高涉事企业违法违规的社会和经济成本，加大监管执法的威慑力，推动企业落实安全生产主体责任。同时，要对钢铁企业重大生产安全事故隐患排查治理专项行动进行“回头看”，对仍存在重大生产安全事故隐患或整改不到位的企业，要依法从重处罚，并追究相关责任人责任。

3.强化属地监管职责，确保安全生产形势稳定。响水县政府要充分分析江苏德龙公司近年来事故频发的原因，组织专门工作班子加强对盐城市响水工业经济区安全监管工作的督导，要将江苏德龙公司作为年度安全生产高度关注企业，牵头相关安全监管部门，加强对该公司安全生产工作的监督检查，督促该企业切实加强安全管理，加大安全投入，将安全预防控制体系真正落实到位。响水经济区管委会要深刻吸取该事故教训，进一步强化辖区内企业安全监管，要突出事故隐患排查治理、危险作业过程管控等重点内容，加强对园区内企业的监督检查，督促企业提高安全意识、进一步加大隐患排查整改力度，建立健全岗位安全规章制度和操作规程，严格设备检维修、高处作业等危险作业审批制度，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等行为，严防类似事故再次发生，坚决遏制事故多发态势。