江苏昆山西片通信线路综合维护工程“6.12”物体打击事故调查报告

2019年6月12日15时08分左右，位于昆山高新区虹祺路与博雅路交叉口附近，在通信线路综合维护施工作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了昆山西片通信线路综合维护工程“6.12”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市纪委监委、市总工会、市应急管理局，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

2016年12月30日，中国电信股份有限公司苏州分公司与昆山市万里通信工程有限公司签订了《昆山西片综合维护服务合同》，约定由昆山市万里通信工程有限公司进行昆山市西片区域范围内所有的通信设备及线路（含机房）的网格维护工作及用户的装、拆、移机、故障检查与排除等终端维护工作。包括终端维护、线路维护、接入网设备维护等工作。其中线路维护包括维护区域内光缆、电缆、杆线、管道及附属设备日常维护、应急抢修等工作。

《昆山西片综合维护服务合同》合同期限为一年，合同到期前双方未书面提出异议，合同自动续展一年，续展次数不超过3次，事故发生的日期在该合同的时间范围内。

双方同时签订了《电信线路、机房设备代维安全协议》，明确了各自的安全职责。

因中国电信股份有限公司昆山分公司无权签订网络末梢维护外包（代维）合同，故《昆山西片综合维护服务合同》由中国电信股份有限公司苏州分公司签订，但在合同实际履行过程中，中国电信股份有限公司苏州分公司不参与日常管理，而是由中国电信股份有限公司昆山分公司实际对接，并履行合同的全部条款。

（二）事故单位情况

昆山市万里通信工程有限公司是一家有限责任公司，住所：玉山镇城北望山南路239号，法定代表人：严惠明，成立日期：1996年11月20日，经营范围：通信管道工程、通信线路工程、通信很工程等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故经过及应急处置情况

2019年6月12日14时30分左右，昆山市万里通信工程有限公司下属维修班组人员余昌汉、王明聪、刘元尚、雷程友4人到达虹祺路、斜泾路西北角进行电信电杆扶正作业。余昌汉等人到达作业现场后发现需扶正的电杆地下部分完全断裂，于是就准备把该电杆拆除。

拆除过程中，余昌汉将竹梯靠在钢绞线上，爬上竹梯将电杆顶部绑绳剪断，然后回到地面上。

因需要把钢绞线和电杆之间的绑扎铁丝剪除，这时的具体分工为王明聪和雷程友向西拉绳，余昌汉和刘元尚剪除钢绞线和电杆之间的绑扎铁丝。

15时，刘元尚爬上竹梯剪断绑扎钢丝后，电杆倒地，钢绞线突然反弹，将刘元尚从竹梯上击落至地面，被倒地的电杆压住颈部。

事故发生后，余昌汉将靠在钢绞线上的梯子推开，马上叫上王明聪和雷程友一起把压在刘元尚颈部的倒伏电杆移开，然后余昌汉拨打了“110”，随后叫雷程友拨打“120”， 刘元尚送至昆山市第一人民医院后，确认死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（1）事故中死亡人员

刘元尚，男，38岁，河南信阳人，身份证号码：418027******6017。

（2）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为73.42万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

刘元尚爬上竹梯剪断绑扎钢丝后，电杆倒地，钢绞线突然反弹，将刘元尚从竹梯上击落至地面，被倒地的电杆压住颈部后死亡。

（二）间接原因

1．昆山市万里通信工程有限公司班组负责人余昌汉,在电杆扶正作业变更为电杆拆除作业时，违反操作规程，未按照要求上报公司并停止作业。

2．昆山市万里通信工程有限公司，未能规范工人的作业行为,导致工人在作业内容变更时未及时上报,未按要求对刘元尚等工人进行安全生产教育和培训,未确保工人按照制定的安全操作规程作业。

3．昆山市万里通信工程有限公司主要负责人严惠明，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未落实本单位的安全教育培训工作。

4. 昆山市万里通信工程有限公司副总经理王月明、安全负责人杨建林、项目经理冯迪清未履行安全生产管理职责，安全教育和培训工作未落到实处。

5．中国电信股份有限公司昆山分公司，作为《昆山西片综合维护服务合同》实际的履行单位，对发包的线路维护项目监管不到位。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山西片通信线路综合维护工程“6.12”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1．刘元尚，爬上竹梯剪断绑扎钢丝后，电杆倒地，钢绞线突然反弹，将刘元尚从竹梯上击落至地面，被倒地的电杆压住颈部后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于刘元尚已在事故中死亡，建议不追究刘元尚相关责任。

2. 余昌汉，昆山市万里通信工程有限公司班组负责人，在电杆扶正作业变更为电杆拆除作业时，违反操作规程，未按照要求上报公司并停止作业，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究余昌汉的刑事责任。

3．昆山市万里通信工程有限公司，未能规范工人的作业行为,导致工人在作业内容变更时未及时上报,未按要求对刘元尚等工人进行安全生产教育和培训,未确保工人按照制定的安全操作规程作业，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市万里通信工程有限公司处罚款25万元的行政处罚。

4．严惠明，昆山市万里通信工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未落实本单位的安全教育培训工作，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对严惠明处2018年年收入30%的行政处罚。

5. 王月明，昆山市万里通信工程有限公司副总经理；杨建林，安全负责人；冯迪清，项目经理；未履行安全生产管理职责，安全教育和培训工作未落到实处，对事故发生负有管理责任。建议昆山市万里通信工程有限公司对王月明、杨建林、冯迪清进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

6. 中国电信股份有限公司昆山分公司，作为《昆山西片综合维护服务合同》实际的履行单位，对发包的线路维护项目监管不到位。建议昆山市应急管理局对中国电信股份有限公司昆山分公司主要负责人进行约谈。

七、事故整改和防范措施建议

1. 昆山市万里通信工程有限公司要针对事故开展全员的警示教育工作，要落实好公司的管理制度，规范工人的作业行为。要按规定做好工人的安全教育和培训工作，确保工人按照制定的安全操作规程进行作业。

2. 中国电信股份有限公司昆山分公司，作为《昆山西片综合维护服务合同》实际的履行单位，要督促昆山市万里通信工程有限公司按照签订的安全生产管理协议进行作业，同时要加强对所发包的项目的安全管理，及时发现并排除存在的各类事故隐患。