广东东莞南城街道“11·22”一般车辆伤害事故调查报告

2019年11月22日13时02分，位于东莞市南城街道宏图路39号的广东壹米滴答供应链管理有限公司东莞分公司卸货平台处发生一起车辆伤害事故，事故当场造成一名人员受伤。该伤者随后被送往康华医院抢救，并于12月9日9时40分被宣告死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府成立了由南城街道党委副书记任组长，街道监察室、应急管理分局、公安分局、商务局、总工会及周溪社区有关负责同志参加的南城街道“11.22”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1、广东壹米滴答供应链管理有限公司（以下简称广东壹米），统一社会信用代码：91440605MA4WQT4939，类型：有限责任公司(外商投资企业法人独资)，住所：广东省佛山市南海区里水镇海元物流园一路A3栋102室，法定代表人：李志方，注册资本：5750万元，成立日期：2017年6月27日，营业期限：长期，经营范围：其他未列明商务服务业(供应链管理);道路货物运输(搬家运输活动;以道路运输为主的物流公司(中心)的活动;)道路运输辅助活动;仓储业(不含危险化学品);货物运输代理;广告业;汽车零配件零售;其他机械与设备租赁(办公设备租赁服务);百货零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

2、广东壹米滴答供应链管理有限公司东莞分公司（以下简称东莞壹米），统一社会信用代码：91441900MA515K1C3R，类型：有限责任公司(外商投资企业与内资合资)，住所：广东省东莞市南城街道宏图路39号2栋101室 室，负责人：林楷，成立日期：2017年12月20日，经营范围：仓储业(不含危险化学品);货物运输代理;机械与设备租赁;零售:汽车零配件、日用品;设计、代理、发布广告。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

东莞壹米为广东壹米滴答供应链管理有限公司在东莞设立的分公司，与广东壹米独立核算，广东壹米任命姚孝平为东莞壹米的负责人，全面负责东莞壹米的业务运作。

3、江苏仕旗人力资源有限公司深圳分公司（以下简称深圳仕旗），统一社会信用代码：91440300MA5FNPD22R，类型：有限责任公司分公司，住所：深圳市福田区园岭街道上林社区八卦四路厂房7栋四楼G10，负责人：夏政学，成立日期：2019年6月25日，经营范围：一般经营项目是:从事电子产品、机械设备、汽车配件、塑料制品、电子元器件的设计;国内货物运输代理;酒店管理;供应链管理;商务信息咨询;劳务信息咨询;企业管理咨询;装卸搬运服务;物业管理;保洁服务;市政工程、园林绿化工程施工;计算机软硬件、计算机网络系统设备、线路的上门安装;网络技术的开发、技术服务、技术咨询、技术转让。(法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外,限制的项目须取得许可后方可经营),许可经营项目是:劳务派遣;开展储存和发布人才供求信息;人力资源咨询服务;人力资源管理咨询服务;人力资源外包服务;从事电子产品、机械设备、汽车配件、塑料制品、电子元器件的加工、包装、检测服务;普通货物运输。

深圳仕旗与广东壹米签订服务外包合同，为广东壹米提供基层员工的劳动派遣服务。死者李智林、保洁员刘俊、后勤负责人李嘉亨均为深圳仕旗派遣到东莞壹米的派遣员工，已与深圳仕旗签订劳动合同。

1.  事故发生经过和应急处置情况

1. 事故发生经过

11月22日约13时01分48秒，李智林驾驶托盘式搬运车从仓库驶向卸货平台。13时01分55秒，李智林试图向右转弯，但因转弯半径过大且车辆与平台边缘过近，2秒后随搬运车一起掉下平台，后脑着地并被搬运车压住。

13时10分左右，保洁员刘俊上班路过卸货平台，发现李智林被车压在平台下，赶紧向办公室里的后勤负责人李嘉亨报告。李嘉亨和几个办公室同事马上赶到现场，发现李智林倒在地上。随后胡伟拨打了120。李嘉亨现场观察了一下李智林的体征，发现其当时有呼吸和心跳，无外伤无流血，但口吐白沫，对呼喊无反应，腿还卡在驾驶仓内，李嘉亨和同事便合力先把李智林拉出来放在一旁。

13时20分左右，120赶到现场并把李智林送到瑞康医院。瑞康医院的医生发现伤者情况较严重，便建议转送东莞市康华医院抢救。14:30分左右，李智林被转送到康华医院。康华医院经CT等检查判断李智林颅内出血，当天16:20左右就对其进行了颅部手术，随后李智林一直在ICU治疗。

12月9日9时40分，康华医院宣布李智林抢救无效死亡。

（二）应急救援情况及善后工作

应急、商务和属地社区接到事故情况报告，赶往现场了解事故第一手资料，并按有关程序上报事故情况。南城街道党委、街道办高度重视，迅速成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。

事故东莞壹米在事故发生后积极配合对李智林的救治，保障救治资金，与李智林家属沟通协调，达成和解共识，除社保工亡赔付外，东莞壹米补偿给李智林家属人民币20万元抚恤金，事故善后处理工作已基本完成。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

本次事故共造成1人死亡。死者李智林，男，身份证号码：。东莞市康华医院出具的居民死亡医学证明（推断）显示，李智林的死亡原因为双侧额颞部创伤性硬膜下血肿、创伤性脑疝。本次事故造成的直接经济损失总计约人民币122万元。

三、事故现场勘验及调查情况

（一）涉事设备相关情况

涉事设备为比亚迪P30A托盘搬运车（蓄电式）（见图2、3），从出厂铭牌及技术说明术中查阅相关参数为：额定载重2000kg，额定速度6km/h。东莞壹米已经将其速度限制为5km/h。

东莞壹米制定了该类搬运车的操作规范，对员工进行了简单培训，但仅口头要求该类搬运车不应靠近卸货平台边缘，并未将此规定写入本公司制定的相关规范，也未在卸货平台周边张贴“禁止托盘搬运车靠近平台边缘”的警示标志。

该托盘搬运车生产厂家提供的《P30A托盘搬运车使用说明书》制定了操作使用安全规范，要求驾驶时不要突然转向，要降低行驶速度，小心转弯，不要靠近路边行驶，确保车子与路边或平台边缘有足够的距离，防止车子跌落。

事发后，东莞壹米安排东莞佛朗斯工程机械有限公司对涉事搬运车进行检测，检测证明该搬运车刹车性能良好。

（二）事故人员情况

死者李智林为东莞壹米后勤部仓管员，工作内容是协助客服找货、处理标签脱离的无头件。根据调查询问及相关档案资料显示，东莞壹米并未严格要求仓管员不能驾驶托盘搬运车对货物进行归位整理。东莞壹米仅对李智林进行了简单的电动托盘车操作培训，共2小时，且无岗前岗位操作规程和安全操作技能教育培训、考核的档案记录。

（三）事发现场勘验情况

事发现场如图1所示，事发点为卸货平台96与97号卸货车位范围，靠近洗手间。

1.  卸货平台高度为1.3米（见图2），平台边缘未设置任何防护栏（图2中的后面绿色围栏为事发之后东莞壹米临时设置）。

2.  卸货平台边缘处平面有一定的倾斜坡度，经数显水平尺检测，倾斜角度为1.4°（见图3）。

3.  从现场图片及监控视频（见图1），均可发现卸货平台边缘处有积水。该水渍为旁边洗手间排水不畅水流外流导致。

4.  现场货台边缘未设置安全警示标志，如边缘线、禁止托盘搬运车靠近等。

（四）事发单位安全管理情况

1、事发单位东莞壹米为广东壹米滴答供应链管理有限公司在东莞设立的分公司，日常管理由东莞分公司的实际主要负责人姚孝平负责。

2、东莞壹米目前员工约260人，未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员，主要负责人姚孝平未接受相应的安全生产教育培训，对自身职责不清晰，缺乏安全生产管理知识和能力。

  3、东莞壹米对员工的岗前安全培训学时不足24学时，入职培训几乎未涉及安全生产的内容，且无相应的三级教育考核记录。

4、东莞壹米建立了隐患排查治理制度，但对地面积水、卸货平台边缘无防护等隐患排查整改不到位。

5、东莞壹米未建立完善的事故管理制度。该企业在之前已经发生过搬运车从平台掉落地面的事件，但因未发生人员伤亡，并未引起企业管理层的重视，未能及时对该已发生的事故进行调查分析，并采取妥当的防控措施。

4.  事故原因及性质认定

（一）事故原因

1.  直接原因

李智林，违反了《P30A托盘搬运车使用说明书》所示的安全驾驶规范，在驾驶电动托盘车过车中，未有效降低行驶速度小心转弯，未确保电动托盘车与平台边缘保持足够距离，导致人车掉下平台是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）卸货平台未设置可靠的防护栏。（违反《固定式钢梯及平台安全要求》GB4053.3-2009第4.1.1距下方相邻地板或者地面1.2米及以上的平台、通道或者工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆。第5.2.1款：当平台、通道及作业场所距基准面高度小于2m时，防护栏杆高度应不低于900mm。）

（2）卸货平台地面湿滑且倾斜，一定程度上加剧了搬运车冲出平台的惯性。

（3）东莞壹米未对被派遣劳动者进行足够的岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未保证被派遣劳动者具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，安排未经安全生产教育和培训合格的被派遣劳动者上岗作业。

（4）东莞壹米未设置安全生产管理机构或配备专职安全管理人员。在过去发生过电动托盘车坠落的未遂事故后仍未能及时采取可靠的防控措施，未有效落实安全生产隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，南城街道“11·22”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

4.  事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，建议对南城街道“11·22”一般车辆伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）李智林，违反了《P30A托盘搬运车使用说明书》所示的安全驾驶规范，在驾驶电动托盘车过车中，未有效降低行驶速度小心转弯，未确保电动托盘车与平台边缘保持足够距离，导致人车掉下平台，对事故发生负有责任。鉴于李智林在事故中身亡，建议不追究其责任。

（二）东莞壹米，未落实安全生产责任制，未对被派遣劳动者进行足够的岗位操作规程和安全操作技能的教育培训；未能提供符合国家相关标准的安全生产条件；未及时消除卸货平台临边无防护栏、洗手间漏水导致地面湿滑等事故隐患，对本次事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》等法律法规对其实施行政处罚。

（三）姚孝平，作为东莞壹米的主要负责人，未落实安全生产责任制，未及时消除卸货平台临边无防护栏、洗手间漏水导致地面湿滑等事故隐患，对本次事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》等法律法规对其主要负责人实施行政处罚。

五、事故防范和整改措施

在今后的工作中，为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施： 

1. 企业落实安全生产主体责任。东莞壹米要深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，建立健全安全生产责任制；设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；对被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，落实从业人员三级安全教育培训、考核；加强对员工的作业安全管理，在卸货平台边缘安装活动式防护栏杆，并设置明显的安全警示标识；指定专职安全生产管理人员对存在较大安全风险的作业现场进行安全检查与协调，及时消除事故隐患。

（二）企业主要负责人提高自身的履职能力。主要负责人和安全生产管理人员应接受相应的安全培训，掌握必要的安全生产管理知识及能力，提高自身的履职能力，提升公司各层员工的安全意识及辨识安全风险、排查隐患的能力，及时消除事故隐患，防止类似的事故再次发生。

（三）作业人员强化安全意识。一线作业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。