山东泰瑞丰新材料有限公司“7.23”一般高处坠落事故调查报告
2019年7月23日，齐河县经济开发区山东泰瑞丰新材料有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失144.1万元。
一、事故单位基本情况
山东泰瑞丰新材料有限公司成立于2014年7月18日，位于山东省德州市齐河县经济开发区经七纬五路南，法定代表人王彦君，公司经营范围为：研发、生产、销售塑料热塑性弹性体材料、塑料改性材料。
二、事故发生经过
2019年7月23日上午11:30分左右，混料工杨红磊和王勇在山东泰瑞丰新材料有限公司混料车间进行混料作业，其中有一桶料由于混错发生抱团情况，需要重新混料，王勇驾驶叉车将混料桶叉在货叉上，杨红磊站在叉车货叉上扶着混料桶，杨红磊和混料桶一起升至混料机进料口（约3米高），杨红磊搅拌着进料，进料完成后，杨红磊仍然站在叉车货叉上扶着混料桶，王勇驾驶叉车后退过程中，杨红磊和混料桶在叉车货叉上掉了下来，王勇一边喊人一边赶紧用纱布帮杨红磊止血，仓管员孙敏、车间负责人李晓鹏赶到事发现场，孙敏拨打了120急救电话，大约10分钟后，120急救车赶到现场，经医护人员确认杨红磊已无生命体征。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
混料工王勇（身份证号：xxx）无场（厂）内专用机动车辆作业叉车司机特种设备作业人员资格证，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作”、《山东泰瑞丰新材料有限公司混料作业指导书》第八条第6款“严格按照叉车使用要求进行使用，无叉车证人员严禁使用叉车”的规定，混料工杨红磊违反了《山东泰瑞丰新材料有限公司安全生产安全细节汇总》第七部分第3条“叉车上严禁载人，严禁直接踩货叉上进行高空作业”的规定，王勇和杨红磊的违法违章作业是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．特种设备作业管理不到位。公司长期使用未取得《特种设备作业人员证》的叉车司机王勇从事叉车作业，兼职特种设备安全管理人员李晓鹏对特种设备作业人员考试工作疏于管理，对叉车司机王勇故意向公司隐瞒未通过特种设备作业人员考试的情况未及时发现，直至事故发生时才想起联系考试机构查询王勇考试成绩，导致王勇长期无证驾驶叉车。事故叉车未严格按照有关规定进行维护保养和检查。
2．安全生产管理规章制度和安全操作规程执行不到位。叉车司机王勇、混料工杨红磊未执行公司制定的《叉车使用管理规定》第4.4.5条“不准站立在铲叉上作业，升空前必须系好安全带”、4.4.6条“提升物品要用卡板，不易稳定之物件，如易滑动之缸体或物件必须绑上绳索，绑紧后方可提升。”和《混料作业指导书》中“无叉车证人员严禁使用叉车”的规定，且在无证的情况下违规驾驶叉车作业；死者杨红磊未执行公司制定的《混料作业指导书》中“混料需要在平台上作业时，必须要佩戴安全帽，在均化仓上方作业时，必须要佩戴安全绳”的规定，在既没有佩戴安全帽和安全绳，也未按照公司《安全管理制度》中关于高处作业有关规定履行作业许可证签批程序的情况下违规进行高处作业。
3．安全教育培训不到位。公司未按照《安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号）等法律法规要求对员工进行安全培训。未严格执行新员工厂级、车间级、班组级“三级”安全培训教育，培训时间、内容不符合规定；日常安全教育培训流于形式，内容单一、形式单一、效果不好；特种设备作业人员外部培训教育不及时，培训教育结果不掌握。未建立员工安全培训教育档案，无法反映员工安全培训教育真实情况。
4．公司安全管理组织机构混乱。2019年1月13日，公司同时印发了《关于成立山东泰瑞丰新材料有限公司安全生产领导小组的通知》（泰瑞丰安字〔2019〕07号）、《关于山东泰瑞丰新材料有限公司任命安全生产管理人员的决定》（泰瑞丰安字〔2019〕08号）和《关于成立山东泰瑞丰新材料有限公司安全生产管理机构的通知》（泰瑞丰安字〔2019〕09号）共3份文件，宣布成立安全生产领导小组和综合安全生产管理办公室，任命了兼职安全生产管理人员，但其职责均笼统表述为全面负责公司日常安全生产监督检查工作，隶属关系不明，具体职责不清，无法有效执行。
5．安全生产责任制度落实不到位。公司总经理、生产经理（兼职安全生产管理人员）、综合部主任、叉车工和混料工对各自应当履行的安全生产责任了解不全面，无法有效按照公司制定的《安全生产责任制》履行各自职责，《安全生产责任制》形同虚设，致使安全生产管理不到位，员工长时间违规作业；未按要求对安全生产责任制度落实情况进行考核，监督保障机制失效，直接造成安全生产责任制落实与不落实一个样，安全生产管理制度执行与不执行一个样，工作干得好与不好一个样。
四、事故性质及人员伤亡情况
经调查，该事故是一起生产安全责任事故，事故共造成1人死亡。
死者杨红磊，男，汉族，身份证号：xxx，住址：山东省齐河县祝阿镇后河村183号。
五、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一）对事故单位的处理建议
山东泰瑞丰新材料有限公司主体责任落实不到位。特种设备作业管理不到位，安全生产规章制度和安全操作规程执行不到位，安全教育培训不到位，安全管理组织机构混乱，安全生产责任制度落实不到位，导致事故的发生。责成齐河县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其处35万元罚款。
（二）对事故单位相关责任人的处理建议
1．杨红磊，男，37岁，群众，山东泰瑞丰新材料有限公司混料车间操作工。违反公司安全操作规程，在未佩戴安全帽和安全绳、未采取任何防护措施的情况下，站立在行进中的叉车货叉上进行高处作业不慎坠落身亡，是事故发生的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2．王勇，男，46岁，群众，山东泰瑞丰新材料有限公司混料车间操作工、叉车司机。在参加特种设备作业人员考试未合格的情况下，向公司长期隐瞒考试成绩，长期无证驾驶叉车，且违反安全操作规程作业。2019年7月23日，因涉嫌过失致人死亡罪被齐河县公安局刑事拘留；7月26日，由刑事拘留变更为取保候审。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
3．李晓鹏，男，33岁，中共党员，山东泰瑞丰新材料有限公司生产经理、兼职安全生产管理人员及兼职特种设备安全管理人员，同时具体负责混料车间日常管理工作。履行安全生产管理职责不力，无视叉车司机王勇长期无证驾驶叉车，且未能及时发现并制止混料车间操作工违反安全生产规章制度和安全操作规程的行为，对事故的发生负有主要管理责任。建议由山东泰瑞丰新材料有限公司将其调离混料车间日常管理岗位和特种设备安全管理岗位，同时按照公司相关规定进行处理。
4．董清爱，男，58岁，中共党员，山东泰瑞丰新材料有限公司财务统计、安全生产领导小组成员。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议由山东泰瑞丰新材料有限公司按照公司相关规定进行处理。
5．李春燕，女，34岁，群众，山东泰瑞丰新材料有限公司经理助理、安全生产领导小组成员。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议由山东泰瑞丰新材料有限公司按照公司相关规定进行处理。
6．杨双，女，30岁，群众，山东泰瑞丰新材料有限公司品管部经理、安全生产领导小组成员。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议由山东泰瑞丰新材料有限公司按照公司相关规定进行处理。
7．李文，男，40岁，群众，山东泰瑞丰新材料有限公司销售总监、安全生产领导小组副组长。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由山东泰瑞丰新材料有限公司按照公司相关规定进行处理。
8．王彦君，女，41岁，群众，山东泰瑞丰新材料有限公司法定代代表人、总经理，负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和公司安全生产主体责任不力，设置安全管理组织机构混乱，对安全生产领导小组领导不力，对公司相关部门落实安全生产责任制度、组织安全培训、执行安全生产规章制度和安全操作规程等工作疏于管理，对事故的发生负有管理责任。责成齐河县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处2018年度年收入30%的罚款。
（三）对行政人员和行政部门的处理建议
1．白延贵，男，51岁，中共党员，齐河县市场监督管理局产品质量和特种设备稽查大队二队中队长，对辖区范围内企业特种设备使用人员情况日常监管工作落实不到位，对事故的发生负有一定的责任。鉴于在调查过程中能够积极配合调查，主动说明情况并认真整改，并妥善做好事故相关后续工作，建议由齐河县纪委对白延贵进行谈话提醒。
2．房白龙，男，39岁，中共党员，齐河县应急管理局工矿商贸科科长，落实安全生产监管责任不到位，对事故的发生负有一定的责任。鉴于在调查过程中能够积极配合调查，主动说明情况并认真整改，并妥善做好事故相关后续工作，建议由齐河县纪委对房白龙进行谈话提醒。
3．张先才，男，43岁，中共党员，齐河县经济开发区管委会安监办主任，落实属地安全生产监管责任不到位，对事故的发生负有一定的责任。鉴于在调查过程中能够积极配合调查，主动说明情况并认真整改，并妥善做好事故相关后续工作，建议由齐河县纪委对张先才进行谈话提醒。
4．张强，男，50岁，中共党员，齐河县科技局副主任科员，落实属地安全生产监管责任不到位，对事故的发生负有一定的责任。鉴于在调查过程中能够积极配合调查，主动说明情况并认真整改，并妥善做好事故相关后续工作，建议由齐河县纪委对张强进行谈话提醒。
5．齐河县应急管理局，对齐河县安全生产负有综合监督管理职责，虽于2019年4月通过购买第三方服务方式对山东泰瑞丰新材料有限公司进行过监督检查并进行整改，但未及时对山东泰瑞丰新材料有限公司整改情况是否落到实处进行及时的日常监督，齐河县应急管理局日常监督中有所疏漏，日常监督工作未落到实处，对事故的发生负有一定责任。建议责成齐河县应急管理局向齐河县人民政府做出书面检查，并针对存在的问题进行全面整改。
6．齐河县市场监督管理局，对齐河县范围内特种设备负有安全监管职责，虽于2019年4月对山东泰瑞丰新材料有限公司进行过日常检查，但对检查后企业人员是否规范操作缺乏持续有效的监督措施，未能及时发现该公司无证人员违规操作叉车作业的现象，工作存在不深入、不细致的问题；且在督促企业进行技术培训方面，监督流于形式，未能通过培训有效提高企业人员的安全意识和安全素质，对事故的发生负有一定的责任。建议责成齐河县市场监督管理局向齐河县人民政府做出书面检查，并针对存在的问题进行全面整改。
7．齐河县经济开发区管委会、高新技术创业服务中心（科技企业孵化器），对山东泰瑞丰新材料有限公司安全生产情况负有属地监管职责。以上两个单位对山东泰瑞丰新材料有限公司安全生产管理日常监督重视程度不够，措施不到位，检查过于粗略简单，没有进行安排隐患排查，对安全生产管理规章制度和日常安全操作方面检查不够，存在属地监管责任不到位问题，对事故的发生负有一定责任。建议责成经济开发区管委会、高新技术创业服务中心向齐河县人民政府做出书面检查，并针对存在的问题进行全面整改。
六、事故防范和整改措施
为切实汲取事故教训，举一反三，全面防范类似事故的发生，现提出如下防范措施建议：
（一）强化政府部门安全生产监督管理职责落实。齐河县应急管理局、市场监督管理局、经济开发区管委会、高新技术创业服务中心下一步要细化监管措施，创新监管方式，切实解决检查不深入、不细致的问题，解决日常监管中检查企业整改落实情况不及时的问题，确保安全生产形势稳定。
（二）强化安全生产法律法规宣传教育。齐河县人民政府要充分利用电视、网络、报刊等媒体，广泛宣传违章作业、无证操作等行为的重大危害、有关法律法规及相关生产安全事故案例，用惨痛的事故案例警示群众。从而强化全社会普法教育，大力营造安全生产浓厚社会氛围，提高从业人员安全意识。
（三）大力开展安全生产培训。齐河县人民政府要全面开展企业主要负责人培训，提高企业主要负责人对安全生产工作的认识，牢固树立安全生产红线意识和底线思维；强化对企业安全管理人员应知应会内容培训，提高企业安全管理人员安全管理能力和水平；加强对企业特种作业人员的安全技能培训，认真开展各项应急演练，全面落实安全生产主体责任。
（四）立即开展一次安全生产专项执法检查。齐河县人民政府要对全县使用特种设备的工贸企业开展一次拉网式检查，对企业使用特种设备的维护保养情况、有无违章作业和无证操作等情况进行监督检查。对专项检查中发现的的隐患要严格依法依规处理，该整改的整改、该处罚的处罚。涉及重大隐患的要逐一制定具体整改方案，建立台账，定期调度督促整改，保证整改期间生产安全。