江苏海兴化工有限公司“7·23”一般触电事故调查报告
2019年7月23日9时20分左右，位于大丰港经济开发区石化新材料产业园的江苏海兴化工有限公司220kV总降变电站35kV区域1M段PT及消弧柜清灰作业过程中发生一起生产安全事故，造成2人死亡，直接经济损失约180万元。
一、事故相关单位基本情况及其他有关情况
（一）事故相关单位基本情况
江苏海兴化工有限公司（以下简称海兴公司），成立于2011年1月12日，注册资本40000万人民币，企业类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：913209825678073316，位于盐城市大丰区大丰港经济开发区石化产业园，法定代表人杨振兴，总经理杨公武，经营范围为环氧氯丙烷、离子膜烧碱及其副产品硫酸（82%）、次氯酸钠、盐酸（28.5%）制造；化工产品批发（除危险化学品）；自营和代理各类商品及技术的进出口业务等。该单位于2018年10月换取了《安全生产许可证》（苏）WH安许证字[J00451],许可从事危险化学品生产，目前有从业人员387人，安全总监为吴广法，设置安全科负责公司的安全生产管理工作，配备有专职安全生产管理人员9名，均取得了安全培训合格证书。
2011年1月21日，海兴公司年产26万吨环氧氯丙烷及配套60万吨离子膜烧碱项目取得盐城市发展和改革委员会备案（盐发改审[2011]9号），项目估算总投资311956万元，主要建筑物面积242752平方米。
（二）220kV变电站基本情况
江苏省电力公司电力科学研究院于2011年9月27日将海兴公司总降变一次接入系统设计及电能质量评估报告评审意见（电科院规划﹝2011﹞88号），明确海兴公司建设1座220kV变电站，以2回220kV线路接至220kV大丰汇流站220kV母线。江苏省电力公司于2011年10月24日印发《江苏海兴化工有限公司总降变一次接入系统和电能质量影响评估报告评审意见的通知》（苏电发展〔2011〕1531号），原则同意评审意见。
海兴公司220kV变电站（以下简称220kV变电站）位于海兴公司北门南侧，总占地面积7336平方米，以2回220kV线路接至220kV大丰汇流站220kV母线，过度方案1回至华丰变。变电站有2台主变压器，编号为2#、3#，容量均为180MVA，将江苏省电力公司供应的220kV电降压至35kV后输送至生产区域的3个降压站进一步降压至10kV供海兴公司及相邻的江苏海力化工有限公司生产使用。事故发生前2#主变正常运行，3#主变已于2019年4月1日停用。3#降1线、2#降1线、1#降1线、4#出线、1#降3线、2#主变302开关均运行于35kV I段母线，接在35kV I段母线的35kV 1#压变在冷备用状态。
变电站共有从业人员22人，设车间主任1名，调度3名，下设3班运转，设班长3名，主操、副操、助手若干。因前期海兴公司停产，所以变电站未执行三班运转。
（三）变电站的管理关系
山东博汇集团有限公司（以下简称山东博汇集团）在江苏大丰投资建设江苏丰源热电有限公司（以下简称丰源热电）、江苏海力化工有限公司、江苏海兴化工有限公司和江苏海华环保有限公司4家子公司。2019年3月18日，山东博汇集团明确刘刚为丰源热电副总经理，主管江苏大丰四家子公司的高压运行及供电工作，包括海兴公司220kV变电站的管理。
（四）现场勘察情况
事故发生在海兴公司220kV变电站35kV区域1M段PT及消弧柜内（以下简称“1M段压变柜”）。变电站35kV区域东西长80米，南北长10米，高7米，中间设有一排配电柜。配电柜西侧距墙18米，北侧距墙约3.2米，南侧距墙约2米，压变柜南北长约4.8米。1M段压变柜南北各有一柜门，宽1米，高1.6米。北侧接有地线，连接在1M段压变柜内部3根白色保险桩下部、消谐器上部。北侧柜门挂有“禁止合闸，有人作业”的警示牌，地面有“检修，已接地”标志牌。1M段压变柜内部南侧及外部通道有未燃烧尽的衣物残留和少量血迹，西北角有较多血迹，血迹上有拖拽印。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
因220kV变电站35kV区域3M段压变柜电压显示异常，变电站车间主任荆树兴决定将1M段压变柜和3M段压变柜单独供电，启用前期已停用的1M段压变柜。启用前需对该压变进行清灰作业。
2019年7月23日8时左右，荆树兴召开全体人员班前会，会上安排班长陈建国开工作票，让陈建国带领主操朱佩斯和助手司品岩清理总降35kV配电室1M段压变柜。陈建国按照荆树兴要求开好工作票后，荆树兴认为该清灰工作较为简单，重新安排陈建国和朱佩斯去楼顶安装空调，安排司品岩和另外一名助手沈全海到1M段压变柜清灰，自己在现场担任监护人。作业前荆树兴确认了压变柜电源隔离开关处于断开位置，拆除了由3号柜母线引来的电压回路，验明刀闸动触头处无电压，装设接地线一组，悬挂“禁止合闸，有人工作”和已接地标志牌，交代司品岩和沈全海清扫部位，要求他们清扫完成后立即退出压变柜。9时10分左右，荆树兴安排二人进入1M段压变柜内部清灰。
9时20分左右，荆树兴听到值班室电话响起，于是离开作业现场去值班室接听电话。其刚到值班室就听到作业现场传来很大的响声，变电站照明灯熄灭，海兴公司失去供电。正在楼顶安装空调的陈建国、朱佩斯听到响声后也立即下楼，遇到正上楼求援的荆树兴。
（二）事故救援情况
三人先下楼去往值班室，使用应急电源恢复变电站照明，然后立即前往35kV区域1M段压变柜。陈建国、朱佩斯看到现场弥漫较浓的烟雾，压变柜内有明火，于是二人拿起灭火器先将压变柜北侧明火扑灭后再前往压变柜南侧，看到司品岩和沈全海躺在压变柜内部南侧，司品岩躺在西侧，沈全海躺在东侧，司品岩头部仍有明火，二人身上衣物被烧毁，皮肤因灼烧翘起。他们再次将明火扑灭，先后将沈全海和司品岩抬出压变柜。随后在荆树兴的安排下打开35kV区域大门和排风扇，紧急恢复海兴公司供电。9时30分，荆树兴拨打了“120”急救电话。“120”急救车到达现场后将二人送往大丰人民医院急救，司品岩因抢救无效死亡，沈全海因全身大面积烧伤被转往盐城市第一人民医院继续救治。2019年7月30日17时20分，沈全海因抢救无效死亡。
（三）设备保护动作情况
触电事故发生后，经现场检查，1M段压变柜内3515闸刀放电击穿，3515闸刀三相拉弧。2019年7月23日9时22分00秒，2#主变低压侧后备保护动作，故障电流为4.5×3000＝13500A，跳开302开关。
（四）事故上报情况
10时55分，区应急管理局接到“110”转报该起事故情况。区应急管理局立即组织人员前往现场核查。15时35分，区应急管理局将事故核实情况上报市应急管理局。7月30日18时，区应急管理局将沈全海死亡的情况续报给市应急管理局。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成2人死亡。
死者司品岩，男，20岁，身份证号码：xxx，山东省菏泽市郓城县人，海兴公司220kV变电站运行人员。
死者沈全海，男，21岁，身份证号码：xxx，山东省临沂市费县人，海兴公司220kV变电站运行人员。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失约180万余元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.母线未停电作业。作业人员未按照《国家电网公司电力安全工作规程变电部分》（以下简称“变电安规”）（Q/GDW1799.1－2013）要求，在未采取安全可靠措施的情况下进行不停电作业。
2.安全防护措施落实不到位。作业人员仅在压变柜内熔丝座与消谐器之间安装一组7#接地线，未按照《变电安规》要求在3515闸刀与压变之间增设一组接地线，未在3515闸刀动静触头之间增装绝缘隔板，作业人员与带电的3515闸刀静触头之间小于《变电安规》规定0.6米的安全距离要求。
（二）间接原因
1.车间主任违章指挥、擅自离岗。车间主任荆树兴明知司品岩和沈全海未取得特种作业操作证，不具备高压电工作业资格，违章安排二人进入压变柜内部进行高压电气设备维护作业、未督促作业人员穿戴劳动防护用品，监护过程中擅自离岗接听电话，未履行安全监护职责。
2.特种作业人员无证上岗。车间主任荆树兴及两名作业人员未经专门的安全培训并取得特种作业操作证，不能保证具备必要的安全生产知识、技能和电气知识、业务技能，不能保证实施高压电气设备维护作业时的安全。
3.变电站安全管理制度执行不力，工作票管理混乱。车间主任荆树兴未按照已办理的工作票安排作业，随意变更作业人员，且变动后未重新办理工作票，致使工作票部分丧失应有的功能，不能保证相关人员在作业过程中各司其职。
4.安全生产主体责任落实不到位。发生事故的220kV变电站为海兴公司配套设施，但山东博汇集团明确丰源热电副总经理刘刚主管海兴公司220kV变电站，海兴公司未将该变电站纳入公司的日常安全管理范围，未对其开展隐患排查治理工作，未对从业人员进行岗前三级安全教育。
（三）事故性质
调查组认为，该起事故是一起因未停电作业、安全防护措施落实不到位，指挥人员违章指挥，监护人员擅自离岗，特种作业人员无证上岗，安全管理制度执行不力，安全主体责任落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。
五、属地及有关监管部门履职情况
（一）大丰港石化新材料产业园管理办公室
大丰港石化新材料产业园管理办公室承担园区内生产经营单位安全生产工作的属地监督管理职责。其安全科对海兴公司开展安全生产检查共4次，主要涉及人员资质、安全培训、检维修工作等方面，查出各类安全隐患168条。
经查，大丰港石化新材料产业园管理办公室检查中未发现该公司变电站存在作业人员未经专门的安全培训并取得特种作业操作证、安全培训不到位等安全隐患，履行安全生产监管职责存在不足。
（二）大丰区发改委
2019年3月24日至27日，大丰供电公司开展重要及高危客户和化工企业安全用电专项排查整治工作，形成《国网江苏省电力有限公司盐城市大丰区供电分公司关于开展重要及高危客户、人员密集场所和化工企业安全用电专项排查整治工作情况的报告》（大供电字［2019］29号），并行文上报给大丰区发改委对相关客户用电安全隐患进行督办，即时消除,其中涉及到海兴公司存在相关记录不规范、未提供高压电工证书（所有运行人员应持证上岗）、运行操作人员的业务技能培训没有记录，对电气设备未定期进行清扫等安全隐患。大丰区发改委电力科负责人赵小蓉于2019年4月3日收到该文件，向分管领导发改委副主任陈伟进行了汇报，主观上认为海兴公司等企业属于化工企业，该类企业用电安全隐患问题不属于发改委监管范围，因此未将该文件按程序进行流转，未对供电公司已排查出的安全隐患督促企业落实主体责任进行整改,未依据《关于加强重要电力用户供电电源及自备应急电源配置监督管理的意见》（电监安全［2018］43号）文件要求督促海兴公司整改检查发现的安全隐患问题。
（三）大丰港经济开发区安监分局
今年以来，港区安监分局先后开展了2019年化工企业春节专项督查、联合专项检查、化工企业停产期间安全生产专项督查，但在检查中未发现该变电站操作人员的业务技能培训及安全培训不到位、部分运行人员未经专门的安全培训并取得特种作业操作证等安全隐患，在履行安全监管职责上存在工作不细不实，检查不全面。
（四）大丰港经济开发区管委会
大丰港经济开发区管委会负责港区范围内生产经营单位安全生产工作的属地监督管理职责，具体监督检查工作由安监分局负责实施。在落实属地安全监管职责方面上，存在工作措施不实不细、领导不力的问题。
六、事故责任的认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.司品岩，男，20岁，海兴公司220kV变电站运行人员。安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证的情况下进入压变柜内部作业，因与带电设备安全距离小于0.6米而触电死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其责任。
2.沈全海，男，21岁，海兴公司220kV变电站运行人员。安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证的情况下进入压变柜内部作业，因与带电设备安全距离小于0.6米而触电死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其责任。
3.荆树兴，男，48岁，海兴公司220kV变电站车间主任，负责变电站的日常运行。其作为变电站负责人未取得特种作业操作证从事变电站运行工作；违章指挥，安排未取得特种作业操作证的作业人员进入压变柜内部作业；在作业过程中擅自离岗，未履行监护人职责。对事故的发生负有主要责任，其涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关处理。
4.王亮，男，37岁，海兴公司安全科科长。安全生产管理人员职责履行不到位，未将220kV变电站纳入部门安全生产管理范围，未及时排查出变电站部分人员无证上岗、特种作业管理不到位的事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，建议海兴公司按照公司规定对其严肃处理。
5.吴广法，男，56岁，海兴公司安全总监。安全生产管理人员职责履行不到位，未将220kV变电站纳入部门安全生产管理范围，未及时发现变电站部分人员无证上岗、特种作业管理不到位的事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，建议海兴公司按照公司规定对其严肃处理。
6.杨振兴，男，40岁，海兴公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产责任，未将220kV变电站纳入公司的日常管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除变电站部分运行人员无证上岗、特种作业管理不到位等事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
7.杨公武，男，39岁，海兴公司总经理。对海兴公司安全管理不到位，未对公司安全生产全面负责，未将220kV变电站纳入公司日常管理范围，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除变电站部分运行人员无证上岗、特种作业管理不到位等事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
8.刘刚，男，41岁，丰源热电副总经理，负责海兴公司220kV变电站的日常管理工作。其安全管理不到位，未及时消除变电站运行人员无证上岗、特种作业管理不到位等事故隐患，对事故的发生负有直接领导责任，建议公安机关对其是否涉嫌重大责任事故罪立案侦查。
9.单长兵，男，中共党员，大丰港石化新材料产业园管理办公室安全科负责人，负有对辖区内海兴公司等化工企业的属地安全监管职责。在历次的检查中，未发现该公司存在变电站作业人员未经专门的安全培训并取得特种作业操作证、工作票填写及审批不规范、安全防范措施不到位等安全隐患，对事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十八条之规定，建议区监察委对其党纪立案。
10.赵小蓉，女，中共党员，大丰区发改委电力科负责人，在收到大供电字［2019］29号文件后，未按规定对海兴公司存在的相关记录不规范、未提供高压电工证书、运行操作人员的业务技能培训没有记录等安全隐患问题进行督办，鉴于其已向分管领导进行汇报，建议区监察委对其诫勉谈话。
11.陈伟，男，中共党员，大丰区发改委负责能源管理、分管电力科的副主任，对发改委电力科收到的大供电字［2019］29号文件未予以重视，对检查出海兴公司变电站存在相关记录不规范、未提供高压电工证书、运行操作人员的业务技能培训没有记录的用电安全隐患，未予处置，致使海兴公司存在的安全隐患问题未整改消除,对事故发生负有重要领导责任，建议区监察委对其诫勉谈话。
12.夏伟，男，中共党员，大丰港石化新材料产业园管理办公室分管安全科的副主任，对安全科的检查工作领导不力，过问不细，对事故发生负有重要领导责任，建议区监察委对其诫勉谈话。
13.刘忠明，男，中共党员，盐城市大丰港经济开发区安监分局局长，对海兴公司等危化品企业的安全生产工作负有监管职责，日常检查工作不全面，监管工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议区监察委对其诫勉谈话。
14.冯天明，男，中共党员，大丰港管理委员会分管安全的副主任，对辖区内负有安全监管职责部门的日常检查工作过问不够，对事故发生负有领导责任，建议大丰港经济开发区管委会党工委对其提醒谈话。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.海兴公司，安全生产主体责任落实不到位，未将本单位220kV变电站纳入公司的日常管理范围，部分运行人员未照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格，未及时发现并消除指挥人员违章指挥、监护人员擅自离岗、特种作业安全防护措施不到位、作业票证管理混乱的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。
2.责成大丰港经济开发区管委会向大丰区人民政府作出书面检查。
3.责成大丰区发改委向大丰区人民政府作出书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）海兴公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，全面排查、梳理本公司的生产经营项目，全部纳入公司日常管理范围，保证安全生产主体责任的落实，杜绝类似事故的发生。要健全公司安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围等；加强特种作业的管理，包括特种作业票证、特种作业人员及特种作业时的安全防护等。严格禁止未取得相应资格的人员从事特种作业和指挥；明确特种作业责任人的职责范围，增强各责任人责任意识，确保履职尽职；作业前应严格按照相关规定认真分析应当采取的安全措施并严格落实。
（二）区发改委要按照“管行业、管业务必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，加强对电力使用企业的安全监督管理，推动企业建立健全安全风险辨识和隐患排查治理双重预防机制，切实消除监管空白和盲区，全面提升安全管理水平。
（三）区应急管理局要加大对化工企业的监督检查执法力度，严肃查处安全责任不落实、制度规程不健全、事故隐患治理不及时以及危险作业失于管控等非法违规行为，加大对问题突出企业的通报、曝光和监管执法的威慑力，推动企业落实安全生产主体责任。要提高安全检查覆盖面，消除盲区死角，不断增强安全监管履职能力。
（四）大丰港经济开发区管委会要在辖区内通报该起事故的情况，加强辖区内各类生产经营单位的安全生产监管工作，切实履行属地安全监管职责。要全面摸排辖区内特种作业人员持证上岗情况，加大检查督查力度，坚决杜绝特种作业人员无证上岗。督促辖区内各生产经营单位认真汲取该起事故教训，全面提升本单位安全生产管理覆盖面，加强隐患排查治理、特种作业管理工作，确保辖区内安全生产形势稳定。