江苏昆山花桥经济开发区都会新峰园住宅楼项目“1.8”触电事故调查报告
2019年1月8日上午8时左右，位于花桥镇兆丰路11号的都会新峰园3#、4#、5#、7#、8#楼及5号车库工程项目发生一起触电事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了花桥经济开发区都会新峰园住宅楼项目“1.8”触电事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、花桥经济开发区规建局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市住建局、市应急管理局、花桥经济开发区规建局、市供电公司相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
建设单位：昆山昆安置业有限公司，注册地址：江苏省昆山市花桥镇兆丰路11号，法人代表：钱亦奇，公司类型：有限责任公司。
施工单位：南通华荣建设集团有限公司，注册地址：江苏省南通市港闸区城港路200号，法人代表：张进荣，公司类型：有限责任公司，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，安全生产许可证编号：320583201608300401，该单位主要负责人为总经理蒋晨亮。
监理单位：上海海达工程建设咨询有限公司，注册地址：上海庙镇经济开发区（崇明县宏海公路681号A座308室），法人代表：吴玉铣，公司类型：有限责任公司，资质类别及等级：建筑市场企业资质资格。
（二）项目情况
工程名称：都会新峰园3#、4#、5#、7#、8#楼及5号车库工程项目
建设单位：昆山昆安置业有限公司
勘察单位：浙江省工程勘察院
设计单位：上海原构设计咨询有限公司
施工单位：南通华荣建设集团有限公司
监理单位：上海海达工程建设咨询有限公司
工程地点：花桥镇兆丰路11号
建设规模：164793.17
合同价格：33851.87万元
合同工期：848天
施工单位项目负责人：吴忠
总监理工程师：吴伟平
（三）现场勘查情况
1.平台为粉刷围墙搭建，支撑结构为钢管，上铺木板，距离围墙70cm。
2.现场有新旧两堵围墙，所砌新围墙高2.2m，比原有旧围墙高60cm左右。
3.临近高压线变压器无防护措施。
二、事故经过及应急处置情况
2019年1月8日上午8时00分左右，位于花桥镇兆丰路11号的都会新峰园3#、4#、5#、7#、8#楼及5号车库工程项目施工现场，冯学亮在平台上进行粉刷围墙作业，操作过程中不慎将6米长的铝合金尺子碰到变压器高压线，发生触电受伤，经送安亭医院抢救无效后死亡。
三、监管履职情况
截至2019年1月8日，昆山市住建局建筑安全监督站共对该项目检查13次，出具限期整改通知书5份，共发现16条安全隐患，经复查均按时整改完成。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
冯学亮，男，50岁，河南信阳人，身份证号码：411528******6878。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为116万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
冯学亮未能确保安全的条件进行围墙粉刷作业，手持的铝合金尺子触碰到变压器高压线。
（二）间接原因
1、施工单位南通华荣建设集团有限公司在临近变压器高压线施工作业过程中未进行风险辨识，未采取相应的安全防护措施防止作业人员触碰到变压器高压线。
2、建设单位昆山昆安置业有限公司，对于施工单位采取砌墙解决隔壁小区投诉问题知情，但是没有图纸和方案，未对施工现场进行有效地安全管理。
3、监理单位上海海达工程建设咨询有限公司，在事发前已发现事发地边上有个变压器高压线，并已下发联系单，提醒项目部加强安全技术交底，但未对施工现场的安全防护情况进行跟踪。
4、施工单位南通华荣建设集团有限公司主要负责人蒋晨亮未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患。
5、施工单位南通华荣建设集团有限公司项目经理王跃祥、现场负责人王锦华，新建围墙没有办理任何手续，未认真组织项目部对现场安全生产情况进行有效安全管理。
6、建设单位昆山昆安置业有限公司现场负责人许贻，未对现场进行有效地安全管理，未及时增加安全措施。
7、项目总监吴伟平履行监理安全职责不彻底。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，花桥经济开发区都会新峰园住宅楼项目“1.8”触电事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
（一）事故责任单位
1、施工单位南通华荣建设集团有限公司在临近变压器高压线施工作业过程中未进行风险辨识，未采取相应的安全防护措施防止作业人员触碰到变压器高压线，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对南通华荣建设集团有限公司处罚款25万元的行政处罚。建议昆山市住建局对南通华荣建设集团有限公司全市通报批评并暂停在昆承接业务资格。
2、建设单位昆山昆安置业有限公司，对于施工单位采取砌墙解决隔壁小区投诉问题知情，但是没有图纸和方案，未对施工现场进行有效地安全管理，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市住建局对昆山昆安置业有限公司进行全市通报批评。
3、监理单位上海海达工程建设咨询有限公司，在事发前已发现事发地边上有个变压器高压线，并已下发联系单，提醒项目部加强安全技术交底，但未对施工现场的安全防护情况进行跟踪，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市住建局对上海海达工程建设咨询有限公司进行全市通报批评。
（二）事故责任人
4、冯学亮未能确保安全的条件下就粉刷围墙，触碰到变压器高压线，触电后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于冯学亮已在事故中死亡，建议不追究冯学亮相关责任。
5、蒋晨亮，施工单位南通华荣建设集团有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对蒋晨亮处罚款2018年年收入30%的行政处罚。
6、王跃祥，施工单位南通华荣建设集团有限公司项目经理，王锦华，项目现场负责人，新建围墙没有办理任何手续，对事故发生负有领导责任。建议昆山市住建局对王跃祥全市通报批评并暂停其在昆承接业务资格一年,对王锦华全市通报批评。
7、许贻，建设单位昆山昆安置业有限公司现场负责人，未对现场进行有效地安全管理，未及时增加安全措施，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市住建局对许贻进行全市全市通报批评。
8、吴伟平，项目总监，履行监理安全职责不彻底，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市住建局对吴伟全市通报批评并暂停其在昆承接业务资格一年。
七、事故整改和防范措施建议
1、南通华荣建设集团有限公司要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作，在临近变压器高压线作业等危险作业时要采取防护措施，防止作业人员触碰。昆山昆安置业有限公司要加强对施工现场的安全管理。上海海达工程建设咨询有限公司要对施工现场的安全防护情况进行跟踪，发现的事故隐患应及时督促整改到位。
2、昆山市住建局、花桥经济开发区规建局要将此次事故通报给我市各在建项目，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，督促各建设、施工、监理单位举一反三，自省自警，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。昆山市住建局、花桥经济开发区规建局要加强建筑施工的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。