江苏盐城市快速路网三期工程“8.8”一般坠落事故调查报告
2019年8月8日14时30分左右，位于亭湖区境内盐城市快速路网三期工程青年路东延QN1-2标主线第五联，在拆除模板过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约152.32万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，市应急管理局受盐城市政府委托，会同市公安局、市总工会、市交通运输局、市住房和城乡建设局等部门组成事故调查组对事故进行调查，同时，事故调查组邀请市监委派员参加，并聘请建筑行业技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和单位提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施。
一、事故发生工程概况及相关单位情况
（一）工程基本情况
盐城市快速路网三期工程（青年路东延段）位于盐城市亭湖区，起于天山路西侧，接二期青年路落地高架，起点处顺接青年路高架桥，沿青年东路向东，与东环路设置全互通，继续向东跨越月榭路、青墩接线、环保大道、建军东路后，终点接盐城东互通，地面道路系统长约9.475公里,其中高架桥长9.35公里。该项目采用PPP项目运作方式，由社会资本（中交第一公路工程局有限公司、中交第三航务工程局有限公司和上海振华重工（集团）股份有限公司三家单位联合出资）与政府指定出资人盐城市快速路网建设有限公司、省以上PPP基金在盐城市注册成立PPP项目公司中交盐城建设发展有限公司，预计总投资660078万元。中交盐城建设发展有限公司负责该项目的投资、建设、管理、运营、养护等工作；盐城市内环高架快速路网工程项目管理办公室（以下简称：市高架项目办公室）代表盐城市人民政府负责对该项目建设实施监管并进行项目绩效评估。该项目于2018年3月开工建设，2018年12月14日，该工程项目取得盐城市交通运输局发放的《建筑工程施工许可证》（编号：32091804）。
（二）事故发生相关单位概况
1.工程建设单位。中交盐城建设发展有限公司（以下简称：中交盐城建设公司）成立于2018年09月30日，注册地址为盐城市城南新区新都街道华邦东厦2幢1904室（CND），办公地址为盐城市亭湖区湘江路32号，法定代表人张健，注册资本115620万元，统一社会信用代码：91320913MA1X9A8D2C。经营范围：承担城市快速路网工程的投资、建设、管理、营运、养护；工程项目招投标、建设工程总承包、项目管理及维护；建材、建筑工程机械批发、零售。
2.工程总承包单位。中交第三航务工程局有限公司（以下简称：中交三航局），为中交集团下属子公司，成立于1984年12月01日，位于上海市徐汇区平江路139号，法定代表人王世峰，注册资本537701.0369万元整，统一社会信用代码：91310104132660027E,经营范围：港口与航道工程施工总承包特级，公路、铁路、市政公用、地基与基础、桥梁与隧道工程，大型设备安装，工业与民用建筑、机场土建工程，金属结构加工，航务工程设计、科研、咨询，商品混凝土供应、船机租赁及运输、工程物资经营混凝土预制构件等。《安全生产许可证》编号（沪）JZ安许证字〔2016〕010022，许可范围为建筑施工，有效期至2022年5月20日。该公司具有公路工程施工总承包壹级资质、市政公用施工总承包壹级资质、地基与基础工程施工总承包壹级资质、混凝土预制构件专业承包贰级资质。
3.工程分包单位。新沂市嘉阳建筑安装工程有限公司（以下简称：新沂嘉阳公司）成立于2006年2月20日，位于新沂市合沟镇合沟街（财政所院内），法定代表人房树武，注册资本2000万元，社会统一信用代码：913203817833909992。经营范围：建筑工程施工、安装；水、电安装；起重设备安装、维护；钢结构、架线、管道工程施工。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕030325，许可范围为建筑施工，有效期至2021年3月18日。该公司具有建筑工程施工总承包贰级资质。2018年8月底，自然人姚德明等人出资收购新沂嘉阳公司，姚德明为该公司实际负责人，负责公司的全面工作。
4.工程监理单位。盐城市交通工程咨询监理有限责任公司（以下简称：盐城交通监理公司）成立于1995年01月09日，位于盐城市建军中路26号，法定代表人夏春柏，注册资本400万元，统一社会信用代码：913209001401458772。经营范围：交通工程咨询服务；代理交通工程监理服务；工程项目管理。该公司具有公路工程监理甲级资质证书，编号:交监公甲第080-2006号。
（三）工程发包分包情况
2018年10月29日，中交盐城建设公司与中交三航局签订《施工总承包合同》，工程建设内容包括盐城市快速路网三期工程（青年路东延段）的临时工程、路基地面工程、桥梁涵洞工程、隧道工程、交叉工程等，合同总价款16.46亿元（暂定）。2018年5月4日，中交三航局江苏分公司与新沂嘉阳公司签订《工程施工劳务分包合同》，将盐城市快速路网三期工程（青年路东延段）桥梁结构及桥面工程3标段（QN1-2，主线全部及匝道下部结构）劳务项目发包给新沂嘉阳公司，具体包括：主线、匝道的承台、墩台，主线的现浇箱梁、桥面铺装、防撞护栏、中央隔离墩等施工的全部工作和与之相关的一切附属工作，合同价3887万元。合同约定中交三航局江苏分公司何祖林为安全生产负责人，任青刚为安全员；新沂嘉阳公司王应雷为安全生产负责人，王张虎为安全员。
（四）项目监理情况
2018年1月23日，盐城市快速路网建设有限公司与盐城交通监理公司签订《盐城市快速路网三期工程施工监理项目YCKSⅢ-QJL1标合同协议书》。监理服务范围包括青年路东延(天山路至中亭路)约2公里、东环路隧道段约1.17公里以及东环-青年路东延枢纽互通(其中青年路东延主线约1.2公里、东环路主线约1.8公里)，主线总长约6.17公里，上述路段范围内的路基、路面（不含快速路沥青混凝土面层）、桥涵、雨污排水、预留预理的施工监理和缺陷责任期监理服务。2018年3月，盐城交通监理公司监理部进场监理，裔照州担任项目总监。2019年6月份起，蔡二伟接替裔照州担任项目总监。
（五）现场勘查情况
经对事故现场勘查：发生事故位置在快速路网三期工程青年路东延QN1-2标第5联处，该处桥面宽度25米，混凝土连续梁跨度为27米，箱梁高（厚）度2米，梁底标高约8-10米。现浇梁模板支架采用承插型盘扣式钢管支架支撑体系，纵、横距为1.2米，步距为1.5米，顶托木方固定模板。现场桥面板底模板拆除施工作业的QN1-2标主线第五联模架搭设不规范，模架未铺设安全水平防坠网、模架上未满铺脚手板。事故发生时，施工作业人员的作业基准面高度距地面约8米。调查发现，中交三航局曾于2019年7月26日发现QN1-2标主线第五联模架未铺设安全水平防坠网的问题，并要求新沂嘉阳公司于2019年7月28日18时前整改完成，但新沂嘉阳公司架子工班组负责人任明林至2019年8月8日事故发生之时未能将该问题整改到位。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2019年8月8日上午，劳务分包单位新沂嘉阳公司木工班组长冯长楼安排程方云、贺永明、陈加宽、贺小磊、刚志雷、曹吉森等人在盐城快速路网三期工程桥梁结构及桥面工程3标段（QN1-2标）第5联进行模板拆除施工作业。当天中午休息后，下午2时许，贺永明等人继续来到工地实施拆模作业。贺永明、陈加宽、贺小磊负责拆除模板支架顶部的顶托，刚志雷负责拆除靠近内侧的支撑木方和模板，程方云负责拆除靠近外侧的支撑木方和模板，其余人员负责整理拆除下来的材料。由于模架上没有脚手板，施工人员在拆除作业时或站在从地面吊上去的三块跳板（两根木质跳板，一根铁质跳板，均为约25厘米宽、4米长）上、或站在拆除下来后放置在模架上的木方子上（规格为0.1米×0.1米×4米）、或站在架体钢管上。下午2时30分左右，程方云站立在模板支架钢管上（距地面高约8米）用撬棍拆除木方及模板时，因身体失稳坠落至地面。程方云跌至地面时，头朝东北方向仰面朝上躺在地面上，左腿挂在模架上，头上的安全帽摔落一边，身上系有安全带。
事故发生后，现场作业人员立即进行施救，贺小磊打电话将事故情况向木工班组长冯长楼（事故发生时在青年路东延QN1-2标第6联处）报告。冯长楼随即驾车到达事故现场，开车将程方云送至亭湖区人民医院抢救。因伤势严重，程方云经抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
事故发生当天下午15时48分，中交三航局项目经理何祖林接到新沂嘉阳公司现场负责人熊新安事故信息报告，随后向市高架项目办公室、亭湖区应急管理局、中交三航局等部门和单位上报事故信息。市高架项目办公室、亭湖区应急管理局、盐城市公安局亭湖分局东城派出所等部门、单位派员协助施工单位开展事故善后处理，安抚、稳定死者亲属情绪。2019年8月9日，新沂嘉阳公司与程方云家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡，程方云，木工，男，1964年12月9日出生，公民身份号码：320823196412094411，住址：江苏省沭阳县潼阳镇潼西村八组795号。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约152.32万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
拆模作业现场模架未铺设安全水平防坠网、作业层未满铺脚手板。施工作业班组负责人忽视拆模作业现场不具备安全施工条件，安排木工在高处实施拆模作业。拆模作业人员在高处实施拆模作业时，违反《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ 162-2008）第7.1.10条“高处拆除模板时，应遵守有关高处作业的规定。严禁使用大锤和撬棍，操作层上临时拆下的模板堆放不能超过3层”的规定，违规使用撬棍拆除模板，同时违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条的规定：“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定，仅将安全带佩戴在身体上，未按规定将安全绳扣与架体主结构件作牢固连接，缺乏有效防坠落保护，最终导致身体重心失稳，自施工作业面坠落至地面。
（二）间接原因
1.新沂嘉阳公司疏于施工作业安全管理。安全生产责任制不落实，安全培训流于形式，施工现场作业管理不严格，忽视高处拆模作业存在的模架未铺设安全水平防坠网、作业层未满铺脚手板等安全措施不到位的情况，违规安排木工在高处实施拆模作业，是事故发生的主要原因。
2.中交三航局对施工现场统一协调管理不到位，施工现场安全管理松懈，未严格落实事故隐患排查治理制度，未对施工现场存在的模架未铺设安全水平防坠网问题及时督促整改到位，未及时发现作业层未满铺脚手板以及拆模作业人员违章作业行为，是事故发生的次要原因。
3.盐城交通监理公司履行监理职责不到位。对施工现场巡查不细致，未能及时发现青年路东延QN1-2标第5联处模架未铺设安全水平防坠网、作业层未满铺脚手板以及该工段违章开展拆模作业等问题，是事故发生的次要原因。
4.中交盐城建设公司对施工单位安全生产工作统一协调管理不到位，对中交三航局事故隐患排查治理工作检查不到位，是事故发生的次要原因。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，盐城市快速路网三期工程“8·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关部门（单位）履职情况
（一）市高架项目办公室。该办于2015年2月份成立，负责盐城市快速路网三期工程建设监管工作。该办成立了以市交通运输局主要领导为组长的安全监管领导小组，专门编制了各内设处室工作职能和岗位职责，制定出台《盐城市快速路网三期工程安全生产责任制》、《盐城市内环高架快速路网工程“平安工地”建设活动实施方案》等四十多项制度。每月定期不定期召开工作例会、专题会议以及临时性会议，快速路网三期工程建设以来累计召开各类安全会议45次，总结安全生产情况、研判安全形势、研究安全工作问题、部署安全工作措施。该办以重大节日、关键工序和特殊结构施工为重点，围绕制度和责任制落实、施工现场交通组织、人员设备管理、方案执行、高空防坠落、支架和基坑防坍塌、管杆线防触碰等方面，开展安全大检查、专项检查、交叉互查等各类安全检查活动。三期工程开工以来共下发安全隐患整改“三联单”59份、检查通报6份，累计发现和督促整改各类安全隐患1553条。针对2018年盐城市快速路网三期工程“11·22”一般物体打击事故、“12·5”一般高处坠落事故以及此次事故，分别于事故后对事故发生施工单位的主要负责人进行约谈，通报事故情况，并明确后续安全管理措施。但该办在对施工项目拆模作业安全管理及高空防坠落等方面，对建设、施工、监理等工程建设各方责任主体督导不够到位。
（二）盐城市住房和城乡建设局、亭湖区住建局。承担辖区内城乡建设管理，负责城镇发展、建设工程管理，指导城乡建设法制工作等。根据市政府办公室下发的《关于调整市区内环高架快速路网工程建设指挥部组成人员的通知》（盐政传发〔2017〕385号），未落实盐城市城乡建设系统参加盐城市快速路网三期工程的施工监督管理工作。盐城市快速路网三期工程的《建筑工程施工许可证》由盐城市交通运输局发放。
六、事故责任分析和处理意见
（一）事故相关责任人的处理建议
1．建议追究刑事责任人员
（1）冯长楼，男，新沂嘉阳公司木工班组长，作为班组安全第一责任人，对高处拆模人员现场安全教育及安全技术交底不到位，在未落实相关模架安全防护措施情况下违规安排人员进行拆除模板作业，对事故的发生负有直接责任，涉嫌构成刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。
（2）任明林，男，新沂嘉阳公司架子工班组负责人，负责现场模架的搭设，违反规定要求，未搭设青年路东延QN1-2标第5联架体水平防坠网且未按要求整改到位，对事故的发生负有直接责任，涉嫌构成刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。
（3）熊新安，男，新沂嘉阳公司施工现场负责人，未认真履行安全管理职责，未严格落实岗位安全生产责任制，未按规定组织实施本单位安全生产教育培训工作，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚；同时因涉嫌构成刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。
2．企业其他人员责任认定和处理建议
（1）程方云，男，新沂嘉阳公司木工，安全意识淡薄,违章登高作业，未正确佩戴使用安全带，在高处违规使用撬棍拆除模板，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（2）王张虎，男，新沂嘉阳公司安全员，未正确履行安全管理职责，对施工作业人员安全培训教育不到位，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
（3）王应雷，男，新沂嘉阳公司盐城市快速路网三期工程QN1-2标劳务分包承包人，未正确履行安全管理职责，安全生产责任制落实不到位，安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负主要领导责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
（4）姚德明，男，新沂嘉阳公司主要负责人。未正确履行安全生产管理职责，对盐城市快速路网三期工程QN1-2标劳务项目安全生产工作疏于管理，对事故的发生负有主要领导责任，建议由亭湖区应急管理局依法给与行政处罚。
（5）任青刚，男，中交三航局盐城市快速路网三期工程项目经理部安全总监。未正确履行安全管理职责，对施工现场安全生产工作统一协调管理不到位，对新沂嘉阳公司事故隐患排查治理工作检查不到位，对事故的发生负有次要责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
（6）何祖林，男，中交三航局盐城市快速路网三期工程项目经理部项目经理。未正确履行安全管理职责，未能全面落实安全生产责任，对施工现场安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由亭湖区应急管理局依法给与行政处罚。
（7）季东生，男，盐城交通监理公司监理部安全监理工程师。未正确履行安全监理工程师职责，对快速路网三期工程青年路东延QN1-2标第5联施工现场检查不到位，未能及时发现该工段模架未铺设安全水平防坠网、作业层未满铺脚手板以及施工人员违章开展拆模作业等问题，对事故的发生负有责任，建议由盐城市交通运输局依法依规予以处理。
（8）蔡二伟，男，盐城交通监理公司监理部总监理工程师，未正确履行总监理工程师职责，对安全监理工作督促、检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐城市交通运输局依法依规予以处理。
（9）石海朋，男，中交盐城建设公司安全监督部副部长，具体负责快速路网三期工程青年路东延QN1-2标段安全管理，对该标段安全工作组织协调不力，对拆模作业事故隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
（10）赵东旭，男，中交盐城建设公司安全监督部部长，未正确履行安全管理职责，对施工单位安全工作统一协调管理不到位，对拆模作业事故隐患排查治理工作督查检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
（11）成永强，男，中交盐城建设公司副总经理，分管公司的安全管理工作，未正确履行安全管理职责，对施工单位安全工作统一协调管理不到位，对事故隐患排查治理工作督促检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
3.监管单位责任人员认定及处理建议
（1）刘飞，男，市高架项目办公室安全监管处安全员（盐城市公路工程有限公司职工），具体负责快速路网三期工程青年路东延QN1-2标段安全监管。未正确履行安全监管职责，对工程项目事故隐患排查治理工作监管不到位，对拆模作业存在的模架未满铺脚手板等问题未能督促施工单位整改到位，对事故的发生负有责任，建议由盐城市交通运输局根据内部管理规定进行处理。
（2）刘其良，男，市高架项目办公室安全监管处处长（盐城市交通工程质量监督站副主任科员）。对施工单位隐患排查治理工作督导不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐城市交通运输局对其诫勉谈话。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1.新沂嘉阳公司。安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全生产管理制度，日常安全教育培训、安全技术交底和隐患排查治理工作不到位，违规开展拆模作业，对事故的发生负有主要责任，建议亭湖区应急局依法给予行政处罚。
2.中交三航局。施工现场安全管理松懈，未严格落实事故隐患排查治理制度，未及时对施工现场存在的模架未铺设安全水平防坠网问题督促整改到位，未及时发现作业层未满铺脚手板以及拆模作业人员违章作业行为，对事故的发生的负有次要责任。建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
3.盐城交通监理公司。对施工现场巡查不细致，未能及时发现青年路东延QN1-2标第5联处模架未铺设安全水平防坠网、作业层未满铺脚手板以及该工段违章开展拆模作业等问题，对事故的发生的负有次要责任。建议由盐城市交通运输局依法予以处理。
4.中交盐城建设公司。对施工单位安全生产工作统一协调管理不到位，对事故隐患排查治理工作检查不到位，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
5.市高架项目办公室。对事故隐患排查治理工作监管不够细致，未能及时督促施工单位对施工现场存在的安全隐患整改到位，建议责成该办向盐城市人民政府作书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）严格落实施工单位安全生产主体责任。新沂嘉阳公司和中交三航局要认真吸取此次事故教训，建立健全全员安全生产责任制，将安全生产责任切实分解落实到每一个岗位并严格进行考核。要强化施工安全和技术管理，认真执行拆模作业安全管理规定，严格按照拆模作业安全技术规范进行施工。要认真开展从业人员安全教育培训和安全技术交底工作，切实提高施工作业人员的安全风险防范意识和技能。要加强对在建工程施工现场管理，特别是要突出高处作业、模板和模架拆除等易引发事故的作业环节进行重点管控，认真排查和整治事故隐患，保障各项安全管理措施的有效落实。
（二）要切实强化施工项目安全监理工作。盐城交通监理公司要认真履行建设工程监理工作职责，严格按照监理大纲落实监理部安全生产责任制，细化施工现场安全监理方案。项目监理人员要规范建设工程安全监理工作程序，对模架搭建验收、专项施工方案严格把关审查，加强施工现场巡视检查力度，认真检查施工过程中安全防护措施落实情况，严格监督施工单位隐患排查治理工作，及时纠正施工单位违规施工行为。
（三）要切实加强建设项目的统一协调管理。中交盐城建设公司作为项目发包单位要依法对工程建设项目进行统一协调管理，完善建设、施工、监理多方联动工作机制，及时督促施工单位和监理单位认真履行安全工作职责，认真分析工程收尾阶段施工作业安全风险，加强对施工现场安全措施落实情况的检查，督促施工单位按照安全生产“一必须五到位”的要求，加强事故隐患排查和治理，为快速路网三期工程的顺利实施提供必要的安全保障。
（四）要严格建设项目的安全监管。市高架项目办公室要认真吸取此次事故教训，按照“谁主管、谁负责”的原则，进一步加强安全监管工作。要进一步强化安全生产监督管理，督促指导建设、施工、监理等建设工程各方责任主体共同做好安全生产工作。要将高处作业及拆除作业作为重点内容认真开展专项整治，督促施工单位严格执行施工作业方案，认真落实各项安全技术措施，细致排查和整改各类事故隐患，严厉查处各类安全生产违法违规行为。亭湖区人民政府要严格落实属地监管责任，切实采取有效措施强化对辖区内建筑施工项目的安全监管，保障安全生产形势稳定。