广东亿航建设有限公司“8.9”一般淹溺事故调查报告
2019年8月9日上午10时30分许，位于广州市黄埔区宝丰路由广东亿航建设有限公司（以下简称广东亿航公司）承包的2019年黄埔区南岗片区应急清疏养护服务项目发生一起淹溺事故。项目机械设备出租方广州凯旋环境科技有限公司（以下简称广州凯旋公司）员工林何生在宝丰路Y3雨水井下井封堵气囊时安全带脱出失踪。经现场搜救，救援人员于14时22分在出事Y3污水井下游约30米处管道发现林何生。林何生被救至地面后，经120救护人员现场确认已死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广东亿航建设有限公司“8.9”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区公安分局、水务局、总工会、南岗街道办事处派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。
经调查认定，广东亿航建设有限公司“8.9”一般淹溺事故是一起因作业人员违反操作规程，生产经营单位管理不到位导致的生产安全责任事故。
一、事故基本信息
（一）事故基本情况
1．事故发生时间：2019年8月9日10时30分许
2．事故地点：黄埔区南岗街宝丰路
3．事故类别：淹溺
4．伤亡情况：死亡1人
5．事故等级：一般事故
（二）事故单位基本情况
1.承包单位
单位名称：广东亿航建设有限公司（以下简称广东亿航公司）
类型：有限责任公司（自然人独资）
住所：东莞市东城街道立新社区东四路188号东侨智谷产业园区1栋楼八层写字楼1-810号
法定代表人：林华权
注册资本：5800万元（人民币）
经营范围：建设工程及施工，房屋建筑工程施工总承包，钢结构工程施工，地基与基础工程施工，环保工程施工，城市及道路照明工程施工，市政公用工程，公路工程，室内外装饰工程，土石方工程，园林绿化工程；建筑劳务分包；租赁；机械设备；销售：水泥、五金、建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.施工单位
单位名称：广州凯旋环境科技有限公司（以下简称广州凯旋公司）
类型：有限责任公司（自然人独资）
住所：广州市黄埔区黄埔东路3529号三层338房（仅限办公）
法定代表人：黄明凯
注册资本：500万元（人民币）
经营范围：专业技术服务业。持有广州环卫行业协会颁发的广州环卫行业经营服务企业资质等级证书（C级），业务范围为：清洁服务，清理化粪池、污水池、化油池，管道清疏，公厕保洁，园林绿化保洁。
（三）事故相关单位基本情况
单位名称：广州科学城排水管理有限公司（下称“广州科学城排水公司”）
类型：有限责任公司（法人独资）
住所：广州市黄埔区连云路2号201房
负责人：江栩怡
经营范围：公共设施管理业(市政设施管理;工程排水施工服务;工程技术咨询服务;建筑工程、土木工程技术咨询服务;建筑劳务分包;劳务承揽;接受委托从事劳务外包服务;机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁;项目投资(不含许可经营项目,法律法规禁止经营的项目不得经营);建筑劳务派遣;劳务派遣服务;)
（四）各单位之间的关系情况
事故发生的南岗片区排水管网应急清疏养护项目的发包单位是广州科学城排水公司，该项目是由广州市黄埔区政府特许委托广州科学城排水公司运营、维护及管理的公共排水管网项目，项目的承包单位是广东亿航公司，施工单位是广州凯旋公司。事故发生在广州凯旋公司的南岗片区宝丰路的Y3井。
二、事故发生经过和应急救援处置情况
（一）事故的详细经过
2019年8月9日9时18分许，广州凯旋公司林何生、何成义、何当明、谢超星、刘卫平（刘卫平驾驶厢式货车工程车）到达南岗街宝丰路，与在宝丰路等候的广州科排公司设施维护部管理人员尤智强对接。尤智强带领林何生等人到需进行清疏作业的三个雨水井，告知林何生等人需进行封堵气囊的Y3雨水井位置。约10时许，尤智强带着林何生现场填写的《下井安全作业票》离开现场。随后，何成义先把Y3雨水井井盖打开，把爬梯放到井里，用脚踩着爬梯，确保爬梯稳固。林何生使用绳子绑住检测仪放下井进行检测，拉上检测仪表示正常。10时13分许，作业人员将气囊放入井内。10时15分许林何生脱掉衣服仅着内衣，佩戴胸式安全带及氧气罩沿着爬梯下井作业，谢超星、何当明负责拉安全绳及氧气管。林何生下井后开始往上游管道堵气囊，堵完他就浮出水面，让何成义、谢超星开始给气囊打气，但气囊打气后从管道溜出。随后林何生重新潜下水中，没多久何成义看到井内管口冒水泡，氧气面罩浮上水面，谢超星等人感觉到安全绳没拉力，将安全带拉上来时发现林何生已经不见。谢超星佩戴好该安全带后立刻下井，在井内及两边管壁未能找到林何生。随后司机刘卫平打119电话报警，何成义拨打广州凯旋公司黄明凯电话，随后119、120救护车到达事发现场。经过广州凯旋公司组织人员现场搜救，于14时22分在出事污水井下游约30米处管道发现林何生，林何生被救至地面后，经120救护人员现场确认已死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
接报后，区应急管理局、区公安分局、区水务局、南岗街道、南岗派出所等部门第一时间赶往现场指导开展救援，并开展事故调查和善后协调工作，要求广东亿航公司、广州凯旋公司立即停止施工，全面排查事故隐患，要求全力妥善做好事故处理及善后工作。
（三）事故现场应急处置情况
出事后，现场人员立即通知公司负责人黄明凯。黄明凯于10点50分许赶到事发现场，到现场后同时打电话给广东亿航公司李天强经理汇报情况，随后叫了公司的工人带上应急救援设备到现场参与救援。公司救援人员到达现场后使用液压泵抽水系统进行抽水，之后广州凯旋公司安排蛙人下井寻找林何生，但未能找到。随后广州凯旋公司安排第二套方案，由蛙人对上、下游的管道进行封堵气囊，再使用液压泵对雨水井进行抽水，之后由救援人员用排水管道内窥镜进行搜寻。14时22分，救援人员在出事雨水井下游约30米处管道发现林何生。救援人员立即用吊绳将林何生拉至地面，经120救护人员现场确认林何生已死亡。
（四）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）等标准和规定统计，损失工作日为6000日，核定事故造成直接经济损失为160万元。
（五）善后情况
经调解，广州凯旋公司与死者家属达成赔偿协议，签订事故处理协议书，由广州凯旋公司向林何生家属支付赔偿款160万元。死者遗体于2019年8月18日火化。
三、事故调查情况
（一）2019年南岗片区应急清疏养护服务项目情况
1．承包合同情况。2019年8月1日，广东亿航公司与广州科排公司签订了《广州科学城排水管理有限公司2019年南岗片区应急清疏养护服务项目合同》，养护期限暂定为2019年8月1日至31日。合同范围为广州科排公司在广州市黄埔区南岗片区排水管网系统及其附属设施的应急清疏及维护，包括排水管道、渠箱清疏任务，采取人工、机械等方式清疏至达标为止和余泥清运等。合同款项暂定金额为96592.00元。
2.宝丰路雨水井清疏作业施工前概况。2019年7月26日，广州科排公司在日常巡查中发现南岗街宝丰路有3处雨水井管道积淤严重，事发Y3雨水井井深4.6米、积淤0.2米，水深2.0米。8月8日，广州科排公司将该任务的清疏申请表及7月26日现场摸查情况发至广东亿航公司，要求于8月9日上午进行清疏作业；随后广东亿航公司联系其广州凯旋公司，由广州凯旋公司安排清疏设备及清疏人员进行清疏。该清疏作业需人员下井对管道进行气囊封堵，再进行清淤作业。
（二）设备租赁、人员派遣的基本情况
广州凯旋公司为该项目设备出租方、人员派遣方，也是该项目的直接施工单位。2019年8月1日，广州凯旋公司与广东亿航公司签订了《机械设备租赁合同（含人员）》，项目工作内容为该应急清疏养护服务项目的机械清疏、管养，由广州凯旋公司安排设备、人员进场，服从广东亿航公司的调度与指挥开展工作。租赁计费开始时间为2019年8月2日，每月确认一次机械租赁费。事发当天，黄明凯安排带班林何生带队前往清疏作业，林何生安排了谢超星、何成义、何当明、刘卫平（司机）参加。
（三）事故现场示意图
（四）项目安全生产管理协议情况
广州科排公司与广东亿航公司签订了《安全生产管理协议书》，约定了各自的安全生产责任、权利及义务。协议中约定了广东亿航公司“任命李天强为该项目负责人，全面负责该项目项目管理；任命林明为该项目安全员，负责该项目安全管理。”协议中对广东亿航公司的约定：“1.依法对所施工的项目安全生产工作全面负责。2.应建立健全安全生产责任制度和安全教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入，对项目进行定期、不定期和专项安全检查，检查中发现隐患或违规作业应及时停业整改。如有较大安全隐患必须及时向安全管理部门汇报，制定措施，按照“三定原则”落实（确定整改措施，确定整改时限，确定整改人员尤其是责任人）。7.有限空间作业必须严格按照有限空间操作规范强制通风、检测及监护。8.应有保障施工等人员安全事故的、完整齐全的安全防护设施。购置的安全防护用品必须具有生产许可证、产品备案证，各项指标均应达到国家或行业的合格标准，严禁不合格防护用品进入施工现场。建立劳动防护用品储存、发放台帐，督促、教育进场人员按照使用规则佩戴、使用。”
广东亿航公司与广州凯旋公司签订的《机械设备租赁合同（含人员）》约定了双方的权利和义务。其中，对广东亿航公司的权利义务约定“7.甲方（广东亿航公司）技术人员应对乙方（广州凯旋公司）派遣的操作人员进行技术交底和安全交底，甲方安全管理人员对其进行安全教育，包括项目部规章制度、安全操作规程等。8.施工过程中，甲方应检查乙方设备和人员安全情况，如发现问题，应向乙方发出书面整改通知……”对广州凯旋公司的权利约定“3.乙方（广州凯旋公司）应遵守甲方（广东亿航公司）施工现场的规章制度，服从甲方施工管理人员的调度与指挥，密切配合甲方的施工生产，满足甲方施工要求，有权拒绝甲方的违章指挥。4.乙方现场人员在作业期间对机械设备和自身安全负全责，严格按照操作规程及甲方的施工方案、技术交底、安全交底进行操作，不得违规，否则由此引发的一切安全事故均由乙方负责……”。
（五）事故项目作业安排情况
2019年8月8日下午，广州科排公司设施维护部部长赵同军安排管理员尤智强告知广东亿航公司项目负责人李天强对南岗街宝丰路排水井进行清淤。尤智强随后通过同事联系了李天强，并将公司7月26日现场摸查情况及内部清疏申请表发给李天强。李天强联系了广州凯旋公司的负责人黄明凯，告知其作业要求。同时将上述情况转发至该广东亿航公司应急队微信群，并请公司资料员陈杰龙通知广州凯旋公司。陈杰龙向李天强反馈了该清疏任务需要下井封堵气囊，随后李天强向广州科排公司施维护部尤智强沟通，广东亿航公司项目负责人李天强与广州科排公司施维护部管理员尤智强确认要封堵气囊，表示该作业需下蛙人封堵气囊清疏淤泥，然后报广州科排公司设施维护部确认核实后，由广州科排公司施维护部下任务单，再给广东亿航公司再开展清疏工作。双方确定了可采取下井封堵气囊。8月8日12时57分许，陈杰龙通知广州凯旋公司的林何生，并转发了相关宝丰路清疏作业的内部申请表、摸查情况、尤智强与李天强关于本次清疏作业的讨论记录及要求。要求林何生与广州科排公司尤智强联系确定8日下午或9日上午到现场封堵好气囊抽水后再安排车辆清淤。林何生于当日下午与尤智强联系，确定了9日上午到宝丰路进行清疏作业。8日晚林何生通知了谢超星、何当明、刘卫平，9日早上通知了何成义一同于9日上午到宝丰路作业。
（六）安全管理架构情况
广州科排公司为项目发包方，该公司下设综合部、财务部、运行调度部、设施维护部、工程部，配备有专职安全生产管理人员2名。广州科排公司现有员工150人，公司设置了安全生产管理网络图，法定代表人江栩怡为总负责人，安全办主任由杨宏基负责，各部门经理兼职各部门的安全生产管理，具体项目再安排人员负责相关工作，赵同军为科城排水公司项目负责人，尤智强为本次宝丰路清疏作业的兼职安全管理人员。
广东亿航公司目前有工人90人，安全生产组织管理机构为项目经理李天强为第一责任人、安全员林明是直接责任人、指挥调度部黄金财、生产管理部谢闯银、质检部吴汝威。
本次宝丰路清疏作业的安全生产管理人员为林明。
广州凯旋公司为个人独资的有限责任公司，目前有工人28人，黄明凯为法定代表人，公司的安全架构是总经理黄明凯第一安全责任人、直接责任人林何生（兼任班组主管）、班组组长兼安全员（一班林何生，二班黄社新，三班刘锡澎，四班万建华）。林何生为本次宝丰路清疏作业的兼职安全管理人员。
（七）安全操作规程情况
广东亿航公司制定了广东亿航建设有限公司安全管理制度、广东亿航建设有限公司设备施工操作规程、广东亿航建设有限公司受限空间操作规程。根据广东亿航公司提供的《广东亿航建设有限公司受限空间操作规程》资料，广东亿航公司只制定受限空间的危害识别、受限空间的风险评估、受限空间风险控制；但未制定有关下井清疏作业安全操作规程。
广州凯旋公司制定了广州凯旋环境科技有限公司安全生产管理制度、广州凯旋环境科技有限公司安全生产操作规程。根据广州凯旋公司提供的《广州凯旋环境科技有限公司安全生产操作规程》资料来看，广州凯旋公司只制定了受限空间的目的、范围、相关人员的职责及安全作业的相关要求；但未制定有关下井清疏作业安全操作规程。
（八）下井作业情况
广东亿航公司未履行《机械设备租赁合同（含人员）》中8.施工过程中，甲方应检查乙方设备和人员安全情况的约定，未安排人员在清疏施工现场进行安全监管，未按照公司《受限空间作业操作规程》落实现场监护人员、井下作业没有进行气体检测、没有进行受限空间风险识别和评估；没有按照公司“井下、密闭空间作业安全管理流程”填写《井下及密闭空间作业申请表》、《井下及密闭空间作业票》、制定《井下、密闭空间作业方案》并获得批准；受限空间潜水作业没有按广州科排公司的要求安排蛙人作业。
广州凯旋公司未按照公司《受限空间安全操作规程》对井下受限空间作业没有进行气体检测、没有落实工作票制度；没有按照公司“井下清疏作业流程、封堵作业流程”要求填写《井下及密闭空间作业申请表》，没有按要求填写《井下及限制空间作业票》且多处空白。经调查，林何生下井作业前填写了《下井安全作业票》并提交给尤智强带回公司。但《下井安全作业票》填写的直下井人为“谢超星”、监护人为“林何生”，任务为“封堵气囊”，负责人签名为“林何生”，防护措施未见气体检测结果。林何生在下井作业时身戴胸式安全带，面戴呼吸面罩，身上仅着内裤。未按要求佩戴悬挂双背带式安全带（根据《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ 6-2009 6.0.5）)，未穿潜水服装，林何生未按要求擅自下井作业。
（九）安全生产教育和培训情况
广东亿航公司对林何生进行了安全生产教育和培训，由项目部负责人李天强对林何生进行安全教育；有管理人员进场安全交底表，培训主要内容包括了安全基本知识、法规、法制教育，但未进行井下潜水封堵气囊安全技术交底和班前安全教育。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
林何生在下井作业前对自身安全防护措施检查不足，未按规定佩戴使用悬挂双背带式安全带，导致在封堵气囊作业过程中安全带脱落后被水流冲进下游管道，并最终溺亡。
（二）事故的间接原因
1、施工单位安全管理不到位，对施工人员安全教育和培训不到位，安全检查和隐患排查不到位。
2、施工人员违反操作规程，对施工现场存在危害因素认识不足，自我保护能力不强。
3、施工单位未按有关规定规程要求配备相应的安全防护设备。
4、施工单位安全意识淡薄，未落实受限空间作业安全操作规定，未对作业员工的现场作业做好安全监督及防护。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）广东亿航公司
1.井下作业审批不规范。广东亿航公司未按规定对井下作业进行审批，违反了《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.6条：“井下作业必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度。”井下作业审批实际由下井人林何生未按要求采取相关安全防护措施前就已填完相关作业票，自行审批自身下井作业且无安全员及监护人。
2.作业现场无人员管理。宝丰路排水管道清疏作业承包方广东亿航公司未安排人员到场进行安全监管，实际形成了只下任务不监管、设备出租方自行决定现场作业的状况。未按规定[①]对作业现场进行风险识别和评估，致使作业现场违规下井作业等隐患未能及时消除。
3.公司安全管理制度不健全。未制定有关下井清疏作业安全操作规程，对蛙人在什么作业条件下使用没有明确的规定。
广东亿航公司对事故的发生负有责任。
（二）广州凯旋公司
1.未按要求为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品。设备（人员）出租方广州凯旋公司作为下井作业人员林何生所在公司，未为从业人员配备符合国家标准的安全带[②]，仅为林何生配备的胸式安全带，不符合作业安全要求。
2.作业现场管理混乱。广州凯旋公司安排未经下井作业（潜水作业）安全教育培训[③]的林何生负责下井作业，未按要求安排专业潜水人员到场封堵气囊。且林何生现场填写的《下井安全作业票》的下井人为谢超星、监护人为林何生、无安全员，致使实际下井人林何生在下井作业时无监护人、无安全员在场进行监护及安全监管[④]。
3.公司安全管理制度不健全。未制定有关下井清疏作业安全操作规程，对蛙人在什么作业条件下使用没有明确的规定。
广州凯旋公司对事故发生负有责任。
六、事故责任认定和对责任者的处理意见
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：
（一）给予行政处罚的单位
1.广东亿航公司。建议由广州市黄埔区应急管理局依法对广东亿航公司处以罚款[⑤]。
2.广州凯旋公司。建议由广州市黄埔区应急管理局依法对广州凯旋环境公司处以罚款[⑥]。
（二）给予行政处罚的个人
1.林华权，广东亿航公司主要负责人。未按规定领导、督促、检查本公司安全生产管理工作，末履行公司安全生产第一责任人职责，未落实公司受限空间管理规定，作业现场无人监管，对事故的发生负有责任。建议由广州市黄埔区应急管理局依法对林华权处以罚款[⑦]。
2.黄明凯，广州凯旋公司主要负责人。未按规定领导、督促、检查本公司安全生产管理工作，末履行公司安全生产第一责任人职责，未落实公司受限空间管理规定，未能及时发现并消除公司未为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品、作业人员违规下井等生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由广州市黄埔区应急管理局依法对黄明凯处以罚款[⑧]。
（三）给予内部处理的人员
1.李天强，广东亿航公司项目负责人。未能有效履行井下作业审批制度，未对施工现场进行安全检查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由广东亿航公司按照公司内部规章制度进行处理，并将处理结果报告广州市黄埔区应急管理局。
2.林明，广东亿航公司安全员。未能有效履行井下作业审批制度，未对施工现场进行安全检查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由广东亿航公司按照公司内部规章制度进行处理，并将处理结果报告广州市黄埔区应急管理局。
3.林何生，广州凯旋公司主管。未能有效履行井下作业审批制度，违规下井作业，对事故发生负有主要责任。但鉴于林何生已在事故中死亡，建议免于追究责任。
七、事故防范和整改措施
该起生产安全事故充分暴露出外包项目作业人员安全意识淡薄，企业对外包项目监管不足的问题。各企业必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。为了防范类似事故的再次发生，事故调查组提出如下安全整改和防范措施建议：
（一）广东亿航公司
1.要深刻反思和吸取本次事故的教训，全面加强安全生产管理，将本次事故在全公司进行通报。制定安全教育培训计划，加强安全生产教育培训，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，消除安全隐患，树立安全理念。
2.要严格依法落实安全生产主体责任，制定行之有效的管理制度和安全操作规程，加强对现场作业的监督管理，定期开展安全检查，及时发现和制止违章作业行为。
（二）广州凯旋公司
1.要深刻反思和吸取本次事故的教训，全面加强安全生产管理，将本次事故在全公司进行通报。制定安全教育培训计划，加强安全生产教育培训，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，消除安全隐患，树立安全理念。
2.加强对公司员工的安全管理，督促员工落实公司安全生产操作规程，强化对施工现场的安全管理，为作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品；做好各项安全技术交底工作，提高作业人员的安全意识和安全应急技能。
[①]《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”
[②]《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第6.0.5条：“安全带应采用悬挂双背带式安全带。”
[③]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
[④]《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.11条：“井下作业时，必须进行连续气体检测，且井上监护人员不得少于两人；”
[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……
[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……
[⑦] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。