南宁市佳达纸业有限责任公司“7•13”一般安全生产死亡事故调查报告
2019年7月13日，南宁市佳达纸业有限责任公司切纸加工车间发生机械伤害致亡事故。宾阳县政府高度重视，县领导做出重要批示，要求全力抢救人员，有序进行现场清理，做好善后工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。
一、事故基本情况
（一）事故发生经过。
2019年7月13日晚23时20分左右，南宁市佳达纸业有限责任公司切纸加工车间分切工人黄伟光发现分切复卷机的原纸出现质量问题，通知抄纸机工人磨其燕过来查看，磨其燕在分切复卷机没有关电停转的情况下，爬上分切机卸纸平台，用手触摸高速运转中的分切盘纸，被意外卷入机器中，并被惯性抛出造成严重伤害。黄伟光发现后立即关掉机器，并通知班组副班长廖华锋，廖华锋赶到事故现场，并马上报120急救中心，将磨其燕送往县人民医院，后经抢救无效，于2019年7月14日凌晨02时30分左右，磨其燕死亡。
（二）人员伤亡和财产损失情况。
事故造成1人死亡。事故造成直接经济损失97万元人民币，其中：善后处理费用97万元。
死者：磨其燕，性别：男，1986年05月06日出生，民族：汉，身份证号：xxx，户籍地址为：广西宾阳县宾州镇新模村委会良范村十一队398号。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
抄纸机工人磨其燕违章串岗，爬上分切机卸纸平台，在分切复卷机没有关电停转的情况下，检查纸品质量，被卷入机器中，导致事故发生。违反了该公司关于严禁违章串岗的管理规定。同时，按照涉事机器即PF-EA全自动高速盘纸分切机使用说明书第16页第13条“在对本机器上的任何部分进行维护、检修、更换部件等工作前，必须先对其进行断电操作”的要求，该工人违章带电操作，接受安全生产教育和培训不到位，安全意识差，在安全生产技能缺乏的情况下，盲目检查纸品，违反了《安全生产法》第54条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理……….”的规定。
（二）间接原因
1、南宁市佳达纸业有限责任公司安全生产主体责任不落实，未有效落实安全生产责任制，未对从业人员进行有效安全管理，作业现场管理混乱，存在磨其燕违章串岗现象；未对从业人员进行有效安全生产教育和培训，在磨其燕不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程的情况下违章操作，是导致事故发生的间接原因。
2、南宁市佳达纸业有限责任公司法人谭识远，作为公司安全生产第一责任人，安全生产职责不清，未有效督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
三、事故应急救援处置情况
2019年7月13日晚上23时23分左右，事故发生后，廖华锋赶到事故现场，并马上报120急救中心，将磨其燕送县人民医院抢救。后经抢救无效，于2019年7月14日凌晨02时30分左右磨其燕死亡。
南宁市佳达纸业有限责任公司于2019年7月14日11时向宾阳县黎塘工业园区管理委员会报告。接到报告后，县经信局、应急局、黎塘工管委，宾州镇有关领导赶赴现场组织协调救援，部署调查和整改。
四、事故责任主体相关情况
南宁市佳达纸业有限责任公司创建于2009年，厂区位于广西宾阳县宾州镇风景路，是一家集研究、开发、生产、销售为一体的民营企业，该公司专业生产生活用纸，公司占地40000多平方米，下设4个车间 ，该公司拥有造纸机4台，年生产能力约5万吨，年消耗电量2200万Kwh。该公司法定代表人是谭识远，现有职工185人，其中技术人员28人， 设置有安全管理机构，安全管理人员12人，持证安全员3人。企业总资产18490.93万元，固定资产净值12149.51万元。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
磨其燕，南宁市佳达纸业有限责任公司抄纸工人。未严格遵守相关安全生产规章制度，违章串岗并违章操作，在作业中带电检查设备上的纸品导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。
张洪彪，南宁市佳达纸业有限责任公司人力资源部经理兼专职安全员。安全生产责任制不落实，未有效组织开展事故隐患排查工作，对作业过程中的从业人员违章串岗和违章操作情况失管。对事故发生负有管理责任。按照《安全生产法》第93条规定，建议县经信局对张洪彪予以暂停安全生产资格6个月的处罚，并将执行情况报县应急管理局。
杨泽成，南宁市佳达纸业有限责任公司生产副总经理。具体负责该公司的生产经营与安全管理。安全生产责任制不落实，未有效组织开展事故隐患排查工作，对该公司后加工车间管理人员安全生产责任制不落实情况失察。对事故发生负有主要管理责任。按照《安全生产法》第93条规定，建议县经信局对杨泽成予以暂停安全生产资格6个月的处罚，并将执行情况报县应急管理局。
谭识远，南宁市佳达纸业有限责任公司法人、总经理。负责该公司的生产经营与安全管理。安全生产责任制不落实，未有效组织开展事故隐患排查工作，对该公司后加工车间管理人员安全生产责任制不落实情况失察。对事故发生负有主要管理责任。按照《安全生产法》第92条第一项规定，建议县应急管理局依法对谭识远处以2018年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
南宁市佳达纸业有限责任公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能督促从业人员严格遵守安全生产管理制度，存在公司各级管理人员安全生产责任制不落实情况，出现违章串岗，违章操作等严重违章作业现象。对事故发生负有责任。
按照《安全生产法》第109条规定，建议县应急管理局依法对南宁市佳达纸业有限责任公司给予处20万元的行政处罚。县经信局会同相关部门对南宁市佳达纸业有限责任公司给予约见警示谈话并责令开展安全生产整改。
（三）对相关管理责任单位的责任认定及处理建议
1、宾阳县宾州镇党委、政府履行安全生产属地管理职责不到位，贯彻落实上级安排部署不力，组织开展安全生产
检查工作不到位，未对南宁市佳达纸业有限责任公司进行有效监管。
建议责令宾州镇党委、镇政府，分别向宾阳县委，县人民政府作出深刻书面检查，并由宾阳县委，县人民政府，在全县范围内通报批评。
2．宾阳县黎塘工管委经济发展局履行安全生产监管职责不到位，贯彻落实上级安排部署不力，组织开展安全生产检查工作不到位，未对南宁市佳达纸业有限责任公司进行有效监管。
建议责令黎塘工管委经济发展局向宾阳县黎塘工管委作出深刻书面检查，并由宾阳县黎塘工管委在管委会范围内通报批评。
3、宾阳县经信局履行行业安全管理职责不到位。开展安全生产检查工作不力，对南宁市佳达纸业有限责任公司安全管理方面存在的突出问题失察，对企业安全生产检查工作重视不够，未对南宁市佳达纸业有限责任公司进行有效监管。
建议责令宾阳县经信局向宾阳县人民政府作出深刻检查，并由宾阳县人民政府在全县范围内通报批评。
（四）对相关责任人的责任认定及处理建议
1、曾伟波，宾阳县宾州镇国土规建环保安监站副站长，负责宾州镇企业安全生产管理工作，贯彻落实上级安排部署不力，组织开展安全生产监督检查工作不力，未能及时发现南宁市佳达纸业有限责任公司在安全生产方面存在的隐患问题，对企业安全生产检查工作重视不够，未对南宁市佳达纸业有限责任公司进行有效监管，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委对其警示谈话。
2、凌子贤，宾阳县黎塘工管委党政办公室综合股副股长，宾州办事处综合股股长（兼），负责宾州片企业安全生产管理工作，贯彻落实上级安排部署不力，组织开展安全生产监督检查工作不力，未能及时发现南宁市佳达纸业有限责任公司在安全生产方面存在的隐患问题，对企业安全生产检查工作重视不够，未对南宁市佳达纸业有限责任公司进行有效监管，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委对其警示谈话。
3、欧阳捷，宾阳县经信局综合股股长，负责工贸行业企业安全生产管理工作，贯彻落实上级安排部署不力，组织开展安全生产监督检查工作不力，未能及时发现南宁市佳达纸业有限责任公司在安全生产方面存在的隐患问题，对企业安全生产检查工作重视不够，未对南宁市佳达纸业有限责任公司进行有效监管，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委对其警示谈话。
六、事故防范和整改措施
（一）坚持以人为本，切实增强安全生产责任意识
宾阳县人民政府及其行业主管部门，要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要批示精神，进一步强化安全发展理念和安全生产红线意识，压实安全生产责任，强化“党政同责，一岗双责，失职追责”，切实落实安全生产的企业主体责任，部门监管责任，党委和政府领导责任；要改革创新监管模式，大力推进企业安全风险分级管控和安全生产标准化建设，狠抓安全生产专项整治和隐患排查，有效防范事故发生，促进安全生产形势稳定好转。
（二）夯实基层基础，切实履行属地政府监管职责。
黎塘工管委，宾州镇要落实安全管理责任，明确职责，确保责任到人、到位，要全面进行安全隐患大排查，彻底消除各类事故隐患，要监督企业落实安全生产主体责任，建立健全车间安全操作规程，提高企业安全管理水平和应急救援能力。
（三）强化内部管理，严格落实企业安全生产主体责任。
南宁市佳达纸业有限责任公司要深刻吸取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案，落实安全生产责任制，全面开展隐患排查治理，整改各类安全隐患。完成整改后，由县人民政府组织相关部门验收。