关于贵州某电厂“6•12”外委作业人员人身伤亡事故的通报

2020 年6 月12 日，贵州某电厂在1 号炉检修期间，发生一起因临时运输通道垮塌引起的人身伤亡事故，造成2 名外委作业人员死亡。按照集团公司有关规定，安全环保监察部组织开展事故调查处理，现将事故情况通报如下。

一、事故发生经过、报告及救援情况

(一)事故发生经过及救援情况

贵州某电厂1 号机组自2020 年4 月28 日开始进行A 级检修。4 月30 日，外委单位河南某公司编制完成《1 号炉炉膛脚手架搭设三措两案》，报电厂完成审批、备案，电厂执行《高危作业项目开工审批单》逐项审核后，脚手架搭设作业开工。5月5 日，开始搭设炉内辅助平台，为运料方便，河南某公司自行搭设一个临时运输通道。临时通道标高6.3m，布置于在冷灰斗缩口喉部。

6 月10 日，1 号炉内相关检修作业完成，锅炉水压、风压试验合格。6 月11日开始脚手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司现场负责人罗某某安排李某富、李某发、李某、赵某某、皮某刚（死者）、皮某忠（死者）等6人进入炉膛拆除炉内升降平台和辅助平台，另外两人在炉外搬运脚手架材料。河南某公司、电厂各派一人在炉外进行监护。

6 月12 日上午完成了升降平台、辅助平台钢脚板和顶部水平脚手架拆除工作。期间，作业人员未及时收集、外运升降平台、辅助平台上的积灰，灰焦倾落积存至下部临时运输通道。

6 月12 日下午1 点，李某富、李某发开始拆除辅助平台下方脚手架，李某、赵某某、皮某刚、皮某忠在临时运输通道上来回走动向外传递脚手架材料。下午2 点58 分，临时运输通道A侧数第2 根撑木突然从中间断裂，造成整个临时运输通道失稳，自A 侧向B 侧依次垮塌倾覆，赵某某、皮某忠跌落至下方1 号冷灰斗，李某、皮某刚跌落至2 号冷灰斗，坠落高度约4 米。

事故发生后，现场人员立即开展救援，将坠落4 人先后救出，

同时拨打120 电话。17 时20 分，皮某刚、皮某忠2 人经抢救无效死亡。赵某某、李某送医后经诊断无明显异常，留观后出院。

（二）事故报告及处置情况

事故发生后，电厂、贵州公司按规定分别向县应急管理局、贵州省能监办、集团报告。

事故发生后，电厂立即启动应急预案，成立应急指挥机构，分工负责现场抢救、善后处置、信息上报、生产稳定等工作。

贵州公司相关领导、人员赶赴现场，组织指导事故处置、善后和维稳相关工作。集团公司董事长、总经理分别作出重要批示，安环部及电力部相关领导、系统内专家于6 月13 日中午赶到现场，指导事故善后处理，成立事故调查组，组织开展事故调查工作。

二、事故原因

（一）直接原因

河南某公司脚手架拆除人员在1 号炉内运输脚手管过程中，临时运输通道突然垮塌，造成通道上作业人员坠落伤亡。

（二）间接原因

1. 河南某公司超出经审批的施工方案擅自增设临时运输通道，使用存在开裂缺陷的圆杉木作为通道的横杆支撑，断裂后造成通道整体失稳、瞬时垮塌。

2. 作业人员未及时清理上层平台拆除过程中掉落至临时通道上的灰焦，增加了临时运输通道承重载荷。

3. 违章作业，临时通道上运输脚手管作业人员未按规定使用安全带。

三、暴露问题

1. 三措两案内容不符要求。河南某公司编写的《1 号炉炉膛脚手架搭设三措两案》内容编制不完善，组织措施中未明确工期计划及作业人员组织安排；技术措施没有明确工艺技术标准要求；安全措施没有明确人身风险预控及安全交底等工作要求；施工方案中无脚手架设计图，工艺标准、作业流程较空泛，没有明确安全质量检查鉴证控制点；应急预案没有细化编制现场应急处置卡，没有应急演练要求。三措两案作业工艺标准与安全预控措施虚化，可操作性差，不能为施工作业、现场监管、验收考核提供明确依据，为事故发生埋下隐患。

2. 作业文件管控流于形式。电厂检修部、设备部、安监部等多部门、各层级人员虽对三措两案及开工许可单履行了审批手续，但均未提出问题及意见，未要求制定施工作业指导书，也未严格落实“十必须两严格”第二条“必须有专人在作业前对所有已办理作业票进行全面审核”的相关规定。暴露出电厂各级管理和专业技术人员责任心不强、管理不严不实，作业文件编审批程序流于形式。

3. 人身安全风险分析预控不到位。河南某公司1 号锅炉A 修全部作业人员共用一本人身风险预控本，由河南某公司现场负责人填写，工作班其他人员在风险预控本上签名，风险预控效果无法保证。“十必须两严格”第四条规定工作负责人、班组长在每次作业前要对风险分析预控开展情况进行检查、整改、落实，电厂安监部门和分管领导每周进行抽查把关，电厂未严格执行落实到位，作业人员对临时运输通道未开展风险分析辨识，未有效落实风险预控措施。

4. 作业现场监管不到位。根据“十必须两严格规定”第三条“必须有专人对每个作业现场进行监管”的规定，电厂虽配套制定了“承包商作业过程监管卡”，但执行不到位，调阅脚手架搭设作业16 张监管记录卡，其中发现问题均表述为“无”。

电厂现场监护人员作业中一直在锅炉人孔门外监护，没有进入炉内检查，对作业环境条件、作业方式、安全防护用品使用等情况均不掌握，没有及时发现临时运输通道积灰造成承重增加的安全隐患，没有及时纠正作业人员不使用安全带的严重违章行为。

四、责任认定及处理

经调查认定，本次事故是一起非主要责任A 类一般生产安全事故。根据《生产安全事故调查处理规定（试行）》《集团有限责任公司职工违规违纪处理办法(试行）》《电力企业对外委队伍安全管理十必须两严格规定》等相关规定，对事故单位及相关责任人追责处理。

（一）责任单位

1.河南某公司。未认真履行安全协议相关规定，现场安全管理不到位，超出经审批的施工方案擅自搭设临时运输通道，不按规定使用安全带，属严重违章作业，对事故发生负有主要责任。责成安顺公司根据合同及安全协议相关条款进行追责，列入外委承包商黑名单。

2.安顺公司。安全生产主体责任落实不到位，“十必须两严格”规定执行不到位，对本次事故负有管理责任。根据集团公司相关规定，中断其连续安全生产记录，责成贵州公司根据目标责任制及相关考核办法对安顺公司进行绩效考核。

（二）责任人

1.检修部锅炉检修班检修工左某某，现场安全监护人，未及时发现临时运输通道上的堆积物隐患和现场人员的违章行为，监护职责履行不到位，负监护责任，建议给予下岗处理，考核绩效5000 元。

2.检修部锅炉检修班检修工席某，1 号炉受热面A修工作票负责人，对作业范围内辅助平台、临时运输通道的安全、技术管理不到位，负事故主要责任，建议给予下岗处理，考核绩效5000 元。

3.检修部锅炉检修班副班长鲁某某，对1 号炉炉膛脚手架项目检修安全管理不到位，负事故主要责任，建议给予撤职处分，考核绩效5000 元。

4.检修部锅炉检修班班长王某某，对1 号炉炉膛脚手架项目检修安全管理不到位，负事故次要责任，建议给予记大过处分，考核绩效5000 元。

5.检修部锅炉工程师王某某，1 号炉炉膛脚手架项目检修质量负责人，对三措两案中组织措施、技术措施、施工方案审核把关不严，对作业范围内辅助平台工作管理不到位，负专业技术管理责任，负事故主要责任，建议给予撤职处分，考核绩效5000 元。

6.检修部安全培训工程师徐某某，对脚手架搭设三措两案中组织措施、安全措施、应急预案审核把关不严，签字许可开工，对1 号炉炉膛脚手架项目现场安全监管不到位，负安全监督责任，建议给予记过处分，考核绩效5000元。

7.检修部（分管锅炉）副主任白某某，对1 号炉炉膛脚手架项目技术、安全管理不到位，负检修管理主要责任，建议给予撤职处分，考核绩效5000 元。

8.安顺公司检修部支部书记兼副主任沈某，对1 号炉炉膛脚手架项目检修安全管理不到位，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效8000 元。

9.检修部主任王某某，对1 号炉炉膛脚手架项目检修安全管理不到位，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效8000 元。

10.设备管理部锅炉助理工程师李某某，对1 号炉炉膛脚手架项目现场技术管理不到位，负专业技术管理责任，建议给予警告处分，考核绩效3000 元。

11.设备管理部锅炉工程师龙某某，对脚手架搭设三措两案中组织措施、技术措施、施工方案审核把关不严，签字许可开工，对1 号炉炉膛脚手架项目三措两案审核不到位，负专业技术管理责任，建议给予警告处分,考核绩效3000 元。

12.设备管理部主任张某某，对1 号炉炉膛脚手架项目检修技术管理不到位，负技术管理责任，建议给予警告处分，考核绩效3000 元。

13.安健环部安全监察工程师郑某，对脚手架搭设三措两案中组织措施、安全措施、应急预案审核把关不严，签字许可开工，对1 号炉炉膛脚手架项目安全监管不到位，负安全监督责任，建议给予警告处分，考核绩效3000元。

14.安健环主任谢某某，对1 号炉炉膛脚手架项目安全监督管理不到位，负监督管理责任，建议给予警告处分，考核绩效3000 元。

15.检修副总工程师管某，审核同意脚手架搭设三措两案，对1 号炉炉膛脚手架项目检修安全管理不到位，负管理责任，建议给予记过处分，考核绩效8000 元。

16.分管安全生产副总经理（6 月12日宣布任命，原电厂总工程师），批准脚手架搭设三措两案，技术技能培训管理不到位，未严格落实外委队伍“十必须两严格”规定，负主要领导责任，建议给予撤职处分，考核绩效10000元。

17.贵州公司安生部副主任（主持工作）（6 月12日宣布任命，原电厂分管安全生产副总经理），批准许可脚手架搭设作业开工，安全生产管理不到位，未严格落实外委队伍“十必须两严格”规定，负主要领导责任，建议给予撤职处分，考核绩效10000 元。

18.党委书记、副总经理，主持党务工作，对安全生产制度执行管理不到位，未严格落实外委队伍“十必须两严格”规定，负领导责任，建议给予降职处分，考核绩效10000 元。

19.总经理、党委副书记,主持行政工作，对安全生产制度执行管理不到位，未严格落实外委队伍“十必须两严格”规定，负领导责任，建议给予降职处分，考核绩效10000 元。

20.贵州公司副总经理（6 月10 日前任贵州公司安生部主任），分管安全生产工作，负领导责任，建议给予记过处分，

绩效考核10000元。

21.贵州公司党委书记、执行董事、总经理，负领导责任，建议给予警告处分，绩效考核10000元。

五、工作要求

1. 开展全员事故警示教育。面对发电企业外委项目人身伤亡事故多发局面，各级企业要深刻警醒，针对性开展事故警示教育。各子分公司及发电企业领导班子、发电企业所有安全生产人员、所有外委队伍和人员都要逐一组织开展专题事故警示教育，对照“十必须两严格规定”，逐条分析是否有效落地，提出改进措施。各子分公司编制事故警示教育专题报告，按要求报送集团公司安全环保监察部。

2. 坚决落实外委安全管理“十必须两严格规定”。当前，集团公司安全生产风险主要来自外委领域，各级企业必须要有强烈的风险意识、忧患意识，将外委安全作为现阶段最为重要、最为紧迫的任务抓紧抓好，切实承担起对外委安全管理的主体责任。各发电企业要把外委队伍当做企业的二级单位，开展安全生产工作同部署、同检查、同考核。对照“十必须两严格规定”，各级负责人要定期听取外委队伍安全生产工作汇报，定期深入外委班组和作业现场，检查、督促外委队伍严格落实发电企业安全生产制度、规程与标准，逐一落实“专人”检查、“专人”监管等要求是否落地。

3. 深入推进安全生产标准化建设。狠抓源头治理，规范作业行为，发电企业要针对每项检修维护作业，逐一编制标准作业文件，细化工序、人员、工器具与材料等配置标准，对每一道工序开展危险源辨识，落实安全风险预控措施，逐步形成完整的标准作业文件数据库。要严格作业文件编审批流程与标准，施工方案必须配套具体标准作业文件，实现全部工作项目、每道作业工序安全质量标准可控、受控，保障监管落地，坚决杜绝无标准作业、违章作业。

4. 切实保障外委队伍素质与技能。针对当前普遍存在的外委队伍素质技能较低的现状，各级企业在外委项目招标、协议签订时，要进一步明确项目负责人、管理人员及各工种作业人员的资质与能力标准。要严格执行入厂三级安全教育培训程序，确保每个外委人员能够自觉规范地佩戴、使用安全防护用品，掌握本工种的标准作业流程。对辅助性力工等素质技能相对偏低人员参加中、高风险作业的，各发电企业要进一步严格培训教育及每日开工前安全交底管控。

5. 严格人身安全风险分析预控。坚持每人、每天、每项作业前都填写人身安全风险分析预控本，各级负责人严格按“十必须两严格”规定履职尽责，确保预控措施制定及落实到位，人身安全风险分析到位。为坚决杜绝外委人员群死群伤事故，各发电企业要细化作业劳动组织，合理安排作业工序，避免同一地点进行交叉作业、多人聚集作业。对具有一定危险性且必须有多人同时作业的工作面，要提高现场监护监管等级。

附件1：1 号锅炉结构示意图

附件2：临时运输通道示意图

在冷灰斗下部喉部自A侧向B侧等间距横搭8根圆杉木作为钢脚板支撑横架，上面依次用7根钢管绑扎加固。

附件3：临时运输通道上作业人员状态图

架子工李某富、李某发开始从A 侧向B 侧依次拆除辅助平台下方脚手架，赵某某、皮某忠在1 号冷灰斗上方、李某、皮某刚在2 号冷灰斗上方，在临时运输通道上来回走动向外传递脚手架材料。

附件4：临时运输通道垮塌后冷灰斗状态图

附件5：

临时运输通道从锅炉A侧数第2根支撑圆杉木缺陷图圆杉木存在纵向裂纹，横面裂纹深度达到树心，断裂处裂纹深度35mm。