新疆圣雄电石有限公司“1·7”灼烫事故调查报告
2020年1月7日17：31，新疆圣雄电石有限公司电石三车间9#电石炉发生喷料灼烫事故，造成9#电石炉二层平台作业的2人死亡4人受伤，直接经济损失622.94万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，吐鲁番市人民政府成立了新疆圣雄电石有限公司“1·7”灼烫事故调查组,市应急管理局、公安局、人社局、纪委监委、总工会和托克逊县人民政府及其相关部门负责同志为成员，在自治区应急管理厅的指导下，对该起事故进行了提级调查，并聘请2名化工安全专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过及原因，对事故人员伤亡和直接经济损失情况进行了复核确认。认定了事故性质和事故企业责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了整改意见和防范措施。
一、基本情况
(一)新疆圣雄能源股份有限公司
新疆圣雄能源股份有限公司（以下简称“圣雄能源公司”） 位于托克逊县阿乐惠镇。2006年在吐鲁番市注册成立，统一社会信用代码xxxxx，法定代表人：陈勇江，注册资本xxxxxx万元。经营范围：煤炭批发经营，电石生产、销售，硫酸、盐酸、水合肼、液氯、液碱、片碱、次氯酸钠批发，矿产资源项目投资；煤化工、盐化工系列产品的加工制造和销售，聚氯乙烯、树脂、烧碱、建材生产销售等。自2008年开工建设，2013年初步完成煤、电、盐和化工项目建设。2015年9月中泰集团持有圣雄能源公司xxxx的股份，成为第一大股东，是圣雄能源公司的实际控制和运行管理方。其余xxxx股份，分别由xxx家股东持有，均不参与圣雄能源公司安全生产管理工作。2016年4月，圣雄能源公司按照产业链模块拆分为圣雄能源、圣雄氯碱、圣雄电石、圣雄水泥、圣雄焦化、同泰煤业和同泰矿业七家子公司，拆分后各公司按照独立法人运行模式管理。
（二）新疆圣雄电石有限公司
新疆圣雄电石有限公司（以下简称“电石公司”）位于托克逊县阿乐惠镇。成立于2018年12月31日，是圣雄能源公司的一类子公司，统一社会信用代码xxxxx，法定代表人：王明武,注册资金xxx万元。经营范围：电石、石灰项目投资，房屋租赁，化工产品（危化品除外）、机电产品、金属材料、建筑材料销售，仓储服务，电石、石灰的生产和销售，进出口贸易。2019年5月完成了安全生产许可证变更，证照编号：xxxx。许可范围：xxxxxxx，有效期为2019年5月9日至2022年5月8日。
（三）电石公司电石三车间
电石三车间负责9#、10#、11#、12#四台电石炉安全生产管理。9#、10#电石炉共用1个中控室，11#、12#电石炉共用1个中控室。2020年1月7日，电石三车间9#电石炉发生事故后停炉，其余电石炉正常生产。
(四)9#电石炉现场情况
9#电石炉为密闭式、圆柱形、固定埋弧炉，设计能力为7.5万吨/年，变压器容量11000kVA，电极直径1350mm，电极极心圆直径3580mm，电极形式为自焙电极，炉壳外直径Φ9600mm，炉壳高度H=4800mm，炉膛深度H=2900mm，炉盖（总高度）H=1080mm；一相电极组合把持器组数14组。为保证电石炉正常运行，防止电极高温烧损炉体，炉体采用循环水冷却换热方式保护。
2018年2月，电石公司在9#电石炉净化烟道安装了D641H-16C 水冷蝶阀，蝶阀位于电石炉炉盖以上11.77米处。主要参数：气动水冷式高温蝶阀、工作压力为0.6MPa、公称直径为600mm 、工作温度≤800℃、工作介质为热空气、蒸汽、火气。水冷蝶阀冷却水进水管道直径为φ320mm，正常运行时循环水压力约为0.35MPa，采用双水冷式，内腔和轴通水冷却。该蝶阀直通电石炉内，一旦蝶阀内腔发生漏水，泄漏的水会沿烟道流入电石炉内。事故发生后，现场拆检发现蝶阀上有可见裂口，长约100mm,宽约20mm，泄漏点处于内腔部位。
二、安全生产组织机构设置及安全生产管理现状
（一）圣雄能源公司安全管理机构设置及人员分工情况
圣雄能源公司党委书记、董事长、总经理陈勇江，兼任圣雄氯碱厂党委书记、董事长、总经理，为圣雄能源公司第一责任人；王明武，任圣雄能源公司副总经理，协助陈勇江做好圣雄能源公司生产经营管理工作，分管电石公司，负责电石公司全面安全生产工作；李庆，任圣雄能源公司副总经理，协助陈勇江做好圣雄能源公司生产经营管理工作，分管圣雄水泥厂，负责圣雄水泥厂全面安全生产工作；陈江，任圣雄能源公司副总经理，协助陈勇江做好圣雄能源公司生产经营管理工作，分管圣雄火电厂全面安全生产工作。圣雄能源公司下设安全环保部、机动处、生产技术处等职能部门，负责对圣雄黑山煤矿、圣雄火电厂2个实体企业开展业务监管检查和协调工作，对陈勇江负责。
（二）电石公司安全管理机构设置及人员分工情况
1、电石公司安全管理机构：电石公司于2019年1月14日成立了安全生产环境保护委员会（以下简称“安委会”）,是安全生产环境保护工作的决策和管理机构。下设安全环保处，配备了10名专职安全员（电石公司称呼为“安全专工”），车间配备了19名专职安全员。
2、管理人员安全职责分工情况：电石公司党委书记、董事长、总经理王明武任安委会主任，总经理助理朱仰勇任安委会副主任，其他副总经理、总经理助理、职能处室、各车间（中心）主要负责人任安委会成员。
（三）电石公司安全生产管理运行模式
1、安全管理运行模式：安全生产管理工作采用公司级、车间级和班组级三级分级管理方式；风险辨识方式及频次为定期辨识与不定期辨识相结合的方式进行。安全生产事故隐患治理采用分级负责制。其中公司级的隐患，由电石公司专业主管部门组织整改治理，并报电石公司安委会备案；车间级的隐患，由车间负责人组织整改治理;班组级隐患，由班组负责人组织整改治理。对于整改治理难度较大，需进行安全条件论证、制定整改方案、增加资金投入的高风险隐患，由隐患所属部门报上一级主管部门协助整改。
2、领导值班和车间班组运行现状：电石公司值班实行领导带班制，值班时间为当日8:00-次日8:00；处室及车间安全管理人员实行值班巡检制，倒班时间为8:30-20:30-8:30。班组生产运行施行四班三倒、8小时工作制，每班11人，包括值班长、班长各1人，实行跟班制。班组按甲、乙、丙、丁编号顺序上班，班组倒班时间为8:30-16:30-0:30-8:30。
三、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年1月7日14：00，丁班9#电石炉中控工古丽努儿·吾买尔发现1#和3#电极埋入有点浅，向代理值班长闫国强汇报，经其同意后将负荷降至22档21800kVA。
16：04,发现9#电石炉有红料、烟雾从炉门位置向外溢出，炉压超过100Pa，直排烟道自动打开，古丽努儿·吾买尔立即按了急停按钮，停止向电石炉变压器供电。在同一中控室10#电石炉中控工陈芳，立即将9#电石炉发生的情况，通过对讲机报告了丁班代理值班长闫国强、电石三车间主任助理王乾顺和生产调度梁涛。闫国强接到报告后，立即到中控室了解情况，紧接着到9#电石炉5层对直排烟道放散现场进行检查，确认直排烟道已全开。
16：13，王乾顺、闫国强到9#电石炉二层平台打开6个炉门用手电筒照射进行炉膛检查，经目测未发现炉内状况异常，但发现电石炉2#炉门盖上的冷却水管漏水，决定进行漏点焊接维修。之后，由王乾顺办理焊接票单，同时安排电石三车间保全工（企业习惯性称呼维修工为“保全工”）何乃强准备对2#炉门盖上的冷却水管漏水点进行焊接处理。
16：15,电石三车间技术员马国栋联系化验员罗天龙进行了动火区域气体分析。
16：20,安全员谢兴会确认气体检测合格，制作了检修作业活动风险分析表，开具了动火作业票，王乾顺在申请人、安全措施落实人栏签字，电石三车间副主任孙学东在作业批准人栏签字，之后孙学东、谢兴会先后离开9#电石炉。
16：30,甲班上岗接班，丁班下班。
16：38,甲班中控工杨启帆根据电石公司电石炉操作规程要求，对9#电石炉电极进行3次上下移动。
16：44，保全工何乃强用手推车将电焊机等维修工具运到9#电石炉二层平台。
17：18，安全环保处安全专工苏军红在接到王乾顺通知后到达9#电石炉二层平台，查验相关票据并签字。
17：20，何乃强开始对2#炉门盖上的冷却水管漏水点进行焊接，监护人为甲班巡检工何高龄。
17：24,焊接完毕后，何高龄开泄漏水管的阀门进行试漏，发现有继续漏水现象，17：29,再次进行焊接。
17:31，9#电石炉发生喷料，现场的生产技术处主任工程师许成、生产调度梁涛、安全环保处安全专工苏军红、电石三车间主任助理王乾顺、电石三车间保全工何乃强、电石三车间9#电石炉甲班巡检工何高龄被灼烫，二层平台出口处的常务副总经理陈利斌受到气浪冲击。
（二）应急救援及善后处置
事故发生后，1月7日17：41，王明武安排公司急救车将梁涛、何乃强送往托克逊县人民医院，许成、王乾顺、何高龄、苏军红4人由厂区直接送往乌鲁木齐市煤矿医院进行救治。
1月7日17：45，王明武拨打了120急救电话，托克逊县人民医院急诊科接到电话，立即安排120救护车前往电石公司。
1月7日18：07，梁涛、何乃强2人在途中被120救护车接到托克逊县人民医院急诊科进行了紧急救治。
1月7日20：30,托克逊县人民医院因不具备治疗烧伤人员能力，将上述2人转往新疆医科大学第一附属医院救治。
1月8日9：10，托克逊县应急管理局接到电石公司的事故报告。
接到事故报告后，托克逊县分管领导和县应急管理局、吐鲁番市应急管理局、自治区应急管理厅、吐鲁番市人民政府分管领导先后赶到了事故现场。自治区应急管理厅副厅长买买提·阿不都热衣木同志作了工作安排：成立市级事故调查组，尽快查明原因，对责任单位、责任人提出处理意见，应急管理厅调查评估和统计处、危化处给予支持；全力抢救伤员，做好善后工作；保护事故现场，保存相关视频记录等数据资料；立即停止所有检维修作业，消除隐患，防止发生次生事故；中泰集团在吐鲁番市所有企业要立即进行安全大排查。
根据自治应急管理厅的工作要求，市委常委、常务副市长肖建武同志在现场进行了部署：一是市应急管理局立即牵头成立市级事故调查组，并要求市公安局、人社局、纪委监委、总工会等相关部门人员立即赶赴事故现场参与事故调查工作；二是要求企业全力救治伤员，同时积极做好伤者家属安抚工作；三是要求全市范围内各类企业要“举一反三”，全方位再次开展隐患排查治理工作；四是做好舆论管控工作，防止不良炒作行为的发生。
四、事故伤亡和经济损失
事故造成2人死亡、4人重伤，直接经济损失622.94万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
9#电石炉净化烟道水冷蝶阀存在椭圆形裂口，尺寸为20mm×100mm。裂口漏水沿净化烟道流入电石炉内，遇石灰粉板结，形成积水，塌料后积水遇炉内高温熔融物料，瞬间汽化，体积迅速膨胀，压力迅速增大，致使大量高温物料迅速从炉盖下的炉门分别喷出，造成9#电石炉二层平台6名作业人员当场受灼烫。
（二）间接原因
1、圣雄能源公司作为电石公司实际投资方，履行安全管理职责不到位，主体责任不落实，只投资不管理，没有落实“三个必须”（三个必须：管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全），没有督促电石公司落实安全生产责任制。没有对电石公司开展的《危险化学品领域安全生产集中整治工作》进行检查。
2、安全管理制度和操作规程不完善，执行不到位。电石公司没有制定水冷蝶阀的维护保养和检修标准，现有设备点检、动火作业、定修等安全管理制度内容不全。开展本次检维修工作时，没有按照动火作业票工作流程开展逐项审核工作，没有按照检维修安全管理制度开展风险隐患辨识，在没有及时发现水冷蝶阀是主要漏水点的情况下开展维修作业，从而酿成了事故。
3、对水冷蝶阀漏水导致事故的严重性认识不足。企业采用水冷方式对电石炉进行降温，将H2、O2含量作为判定有水进入电石炉内的唯一标准，炉压参数只设定了正常炉压监控数值，不能全面反映存在漏水情况真实炉压，在这种情况下，企业没有将水冷蝶阀作为重点漏水隐患部位实施管控，水冷蝶阀于2018年2月安装投用至事故发生时，企业没有进行检查、维护、保养，最终因漏水流入电石炉造成喷料事故。
4、教育培训工作不到位。未严格按照计划开展教育培训工作，培训内容实效性差，缺乏针对性，没有按照岗位特点开展培训工作，特别是涉及风险隐患分析能力培训，造成员工、车间和公司管理人员风险隐患辨识和分析能力不足，对电石炉可能存在的事故故障和事故状态不清楚，不能有效处理问题隐患。本次事故发生前，电石炉因喷料紧急停车后，没有按照检维修相关规定进行风险隐患辨识，直接采用打开炉门、用手电筒靠近炉体用目测方式检查电石炉内漏水情况，主要漏水隐患点勘察错误。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，新疆圣雄电石有限公司电石三车间9#电石炉喷料灼烫事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故单位及相关责任人员的处理
（一）免予追究责任人员
王乾顺，中共党员，电石三车间主任助理,对事故的发生负有直接责任，鉴于于2020年2月7日死亡，决定免予追究其责任。
（二）对事故单位的处罚
1、对电石公司的处罚：
（1）电石公司对此次事故的发生负有直接责任。
依据 《中华人民共和国安全生产法》的规定，给予电石公司50万元的罚款。
（2）对电石公司存在的其他违法违规行为，给予60万元的罚款。
2、对圣雄能源公司的处罚：对事故的发生负有主要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，给予圣雄能源公司50万元的罚款。
（三）对事故责任人的处理
1、陈勇江，中共党员，圣雄能源公司党委书记、董事长、总经理。给予党内严重警告处分，处18万元的罚款。
2、王明武，中共党员，电石公司党委书记、董事长、总经理、法定代表人。给予党内严重警告处分，撤销其与安全生产有关的资格，处36万元的罚款。
3、陈利斌，中共党员，电石公司党委委员、常务副总经理。给予党内严重警告处分，暂停其与安全生产有关的资格，处12.6万元的罚款。
4、聂玉海，中共党员，电石公司党委委员、副总经理。给予党内警告处分，处12.6万元的罚款。
5、朱仰勇，中共党员，电石公司总经理助理。给予党内警告处分，处8.4万元的罚款。
6、李尕丙，中共党员，电石公司总经理助理兼生产技术处处长。给予党内警告处分，处9.6万元的罚款。
7、其他人员。责成电石公司按照企业内部管理规定，对事故发生负有责任的电石公司安全环保处处长李长厅、电石公司机械动力处处长李建海、电石三车间主任张闯、电石三车间副主任孙学东作出处理。
七、事故防范措施
为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，针对新疆圣雄电石有限公司“1·7”电石炉喷料灼烫事故暴露出来的突出问题，提出以下防范措施：
（一）圣雄能源公司作为电石公司全资投资方，必须切实履行对电石公司的安全生产监督管理工作，要将电石公司安全生产工作纳入到圣雄能源公司安全生产管理体系一并进行管理。要健全圣雄能源公司与电石公司之间的安全、生产、技术管理机制，明晰权、责关系，构建完整的安全生产主体责任体系、安全标准化体系和技术支撑体系，形成工作合力，及时消除电石公司安全、生产、技术等管理工作中存在的事故隐患。
（二）电石公司要健全安全管理制度、岗位责任体系，以落实安全生产管理规章制度为抓手，认真检视电石公司、车间、班组涉及安全生产管理各类制度，对标找差，堵塞制度漏洞，特别是涉及设备点检、维修维护、动火作业等管理制度漏洞。要把安全生产工作和绩效挂钩，采用切实可靠的手段保证制度落实。
（三）电石公司要针对设备和工艺技术管理存在的缺陷，明确设备运行、维护、保养、分类和安全管理责任分工，突出企业安全生产管理主体责任落实。要制定电极、炉衬等重要工艺设备和元器件检查标准，制定电极操作标准和规范制度要求。要采用先进装备和先进手段有效检测炉压，准确显示喷料等异常情形下真实压力变化情况，发现生产工艺中存在的不安全因素，及时采取可靠措施消除隐患。
（四）要牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的理念，做好隐患排查治理工作。要开展自基层岗位到董事长、总经理的全过程、全员风险隐患辨识工作，编制风险隐患台账，做好风险隐患等级分类，实行分类管理。要督促落实高风险等级作业和高风险部位的安全管控措施，对包括净化烟道水冷蝶阀在内的固定设备要定期进行检查、维护、保养。
（五）要严格按照培训计划开展培训工作，培训内容要有针对性，要按照岗位特点开展培训工作，特别是涉及风险隐患辨识能力培训工作，提高风险隐患辨识和分析能力。要如实告知每个岗位存在的风险，要提高自保互保能力，特别是在危险区域开展作业时，要按规定严格控制人数，确保安全。