汕头市乌桥岛棚户区改造项目（安置区一期）“8.9”一般机械伤害事故调查报告
2019年8月9日上午10时许，位于汕头市金平区西港路汕头市乌桥岛棚户区改造项目（安置区一期）工地发生一起一名工人在工地操作钢筋剥肋直螺纹滚丝机床时，被钢筋卷到衣服导致窒息致死的事故。事故造成1人死亡，直接经济损失人民币90万元。
一、基本情况
（一）工程概况。汕头市乌桥岛棚户区改造项目由汕头市金平区旧城区改造指挥部办公室通过向社会招标，由广东建鑫投融资住房租赁有限公司牵头广东省建筑工程集团有限公司、广东省建工设计院有限公司、核工业赣州工程勘察院成立四方联合体投标并中标。广东建鑫投融资住房租赁有限公司中标后成立汕头建鑫城市建设有限公司作为政府购买服务的承接主体，为汕头市乌桥岛棚户区改造项目提供服务。该项目位于汕头市西港路东侧，建设单位：汕头建鑫城市建设有限公司；施工单位：广东省建筑工程集团有限公司，施工单位项目负责人林楚生；监理单位：广东华工工程建设监理有限公司，总监理工程师张原；工程合同工期2018年7月10日-2021年7月9日；建设规模4栋33层住宅楼，1栋34层住宅楼，2层商业裙楼，1层地下室（局部2层），总建筑面积为205380.56平方米。该项目2018年7月4日取得汕头市住建局《建筑工程施工许可证》，编号440511201807040101。
（二）建设单位情况。汕头建鑫城市建设有限公司，位于汕头市金平区龙眼路6号大洋大厦602号房。法定代表人：杨云剑，注册资本：人民币壹拾贰亿元，成立日期：2017年4月21日。营业期限：长期。经营范围：城镇棚户区改造融资、投资、建设；房地产经营；建筑工程施工；市政建设；物业管理。企业法人营业执照统一社会信用代码：91440511MA4WFLMC03。
（三）施工单位情况。广东省建设工程集团有限公司，位于广东省广州市荔湾区流花路85号，法定代表人：张育民，注册资本：人民币玖拾叁亿柒仟伍佰玖拾万零伍仟元，成立日期1990年04月06日，营业期限：长期。经营范围：国内外建筑工程施工总承包，工业与民用建筑、市政公用工程、水利水电工程、路桥建设、机电设备安装、地基与基础工程、建筑装饰工程、钢结构工程、机电工程、建筑幕墙工程、起重设备安装工程施工、土石方工程等施工、总承包等。企业法人营业执照统一社会信用代码91440000190330368U。与汕头建鑫城市建设有限公司签订有《建筑工程施工合同》（STJXCJ-XM-2017-025），并且明确彼此双方在建筑施工、建筑监理过程中的安全生产责任。
（四）监理单位情况。广东华工工程建设监理有限公司，位于广州市天河区五山华南理工大学内，法定代表人：杨小珊，注册资本：叁佰万人民币，成立日期：1997年12月12日，营业期限：长期。经营范围：房屋建筑，市政公用工程监理，人民防空工程监理；可承担各类工程的招标代理业务；项目管理；工程技术咨询服务；政府采购代理。企业法人营业执照统一社会信用代码：9144000023113222XH。与汕头建鑫城市建设有限公司签订有《建设工程监理合同》（GF-2012-0202）。
（五）劳务分包单位情况。汕头市安康建筑劳务分包有限公司，位于汕头市中山路54号四楼，法定代表人：杨伟丰，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2007年3月27日，营业期限：长期。经营范围：建筑劳务分包。企业法人营业执照统一社会信用代码：91440500799379559Y。汕头市安康建筑劳务分包有限公司是广东省建筑工程集团有限公司下属子公司，有独立的法人资格。广东省建筑工程集团有限公司与汕头市安康建筑劳务分包有限公司之间签订建设工程施工劳务分包合同，把木工、泥工、钢筋工等工地普通用工劳务分包给汕头市安康建筑劳务分包有限公司，由汕头市安康建筑劳务分包有限公司负责招聘工人，与工人签订临时的劳动合同，并按照工作量支付劳动报酬。双方有签订《安全生产管理协议》，明确了双方在安全生产方面的职责。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故经过
8月9日上午10点10分左右，汕头市乌桥岛棚户区改造项目（安置区一期）工地泥工刘祖林在工地一期 1栋与 2 栋之间大堂入口处听到有钢筋响动的声音，随后发现大堂楼梯下面钢筋剥肋直螺纹滚丝作业处有一名人员被钢筋剥肋直螺纹滚丝机上加工的钢筋缠绕住了衣服、皮带，整个人被卷到钢筋上，已失去知觉。
（二）救援情况
刘祖林发现情况后，立即呼叫周边的员工帮忙。项目部副经理柯华胜得知后，马上组织人员进行救援，同时指挥现场人员拨打120急救电话。工地电工刘永富、保安陈培忠、项目部副经理柯华胜等人拿剪刀、电工刀、刀片等物品将该人员衣服割开，把人从机器上解救下来，放在胶合板上，平移在二栋之间的副楼旁边等待120 救援人员到场。经确认，该死者为钢筋班组员工张向元。120救护车十分钟左右到达现场，经医生救护后确认张向元死亡。
接到张向元受伤抢救无效死亡消息后，项目部马上向当地派出所报警，通知死者家属，做好死者家属及员工情绪安抚工作，并与死者家属签订赔偿协议书，妥善处置善后工作。
接报事故后，金平区应急管理局金平区城市更新局及金平公安分局光华派出所赶赴事故现场进行初步调查了解，要求施工单位切实做好善后处理工作，对工地进行全面隐患排查，同时积极配合有关部门对该事故调查工作。经评估，本次事故应急救援迅速有力，未衍生其他生产安全事故或产生次生灾害，社会面平稳。
（三）鉴定结果
经金平公安分局法医检验，其出具的尸体检验报告意见为：“张向元的死因为钝性外力作用于胸部致窒息死亡的可能性大，若需明确死因，需进一步对尸体进行解剖、病理等检验。”公安部门应家属要求，未对尸体进行解剖。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，死者张向元，男，汉族，1962年2月12日出生，住址江西省抚州市东乡县岗上积镇王溪存洋张四组41号，身份证号码：xxx，系汕头市安康建筑劳务分包有限公司派往广东省建筑工程集团有限公司钢筋班组工人。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，经调查认定，事故共造成直接经济损失90万元，主要用于死者家属的经济补偿和善后处理工作。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产过程危险和危害因素分类与代码》（GB/T13861-2009），分别对事故相关的人为因素、物的因素、环境因素和管理因素等要素进行分析，依据《企业职工伤害事故分类》（GB6411）和公安司法鉴定部门的鉴定意见，综合考虑起因物，引发事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，其事故原因分析如下：
（一）发生事故相关要素状况
1.作业时段天气情况
据汕头气象台官方微博2019年8月9日发布信息：“今晚到明天：多云，局部有阵雨，西到西南风3～4级，29～37℃，湿度50～80%。汕头气象台8日傍晚发布。”
事发时间为2019年8月9日上午10点10分左右，天气较为闷热，加上地上钢筋受太阳照射，温度更高，作业场所温度对作业环境影响较大。
2.事故涉及相关设备情况
事故涉及设备为HGS-50型钢筋剥肋直螺纹滚丝机床，该设备主要用于建筑工程带肋钢滚轧直螺纹丝头，是实现钢筋连接的关键设备。
HGS-50型钢筋剥肋直螺纹滚丝机床（也称套丝机、打丝机）由机架、夹紧钳、导轨、滑套、摆线针轮减速机、剥肋滚轧头、进给机构、自动开合机构、行程限位机构、冷却系统、电器控制箱、控制系统等部分组成。其工作原理为：将钢筋夹紧，剥肋滚丝头转动并作轴向进给完成螺纹加工。剥肋滚丝头转动是由主电机经减速机以较低转速完成。进给由操作员扳动手柄经齿轮、齿条带动减速机及剥肋滚丝头沿滑杠运动完成。开启主电机按钮，电机带动减速机及剥肋滚丝头转动，操作员扳动手柄进给，螺纹加工完成时，行程开关触板压下行程开关按钮，延时后反转退回起始位置并自动停机。钢筋夹紧结构未夹紧时，无法进行剥肋作业。机器主要技术参数如下：（网络配图）
（1）加工直径：φ14-φ40mm
（2）电机总功率：7.5kw
（3）配用电源：三相 380Y 50Hz
（4）减速机速比：17
（5）最大加工长度：lOOmm
（6）重量：350kg
经调查组聘请的专家现场勘查和技术鉴定，事发时该设备结构完好，放置平稳，电缆绝缘良好，接零保护有效可靠，操作按钮，电器控制系统处于正常状态，没有发生故障。现场加工钢筋为2.9m X 18mm钢条，加工直径为φ18mm，在φ14-φ40mm范围内，螺纹丝头需加工长度为30mm，小于lOOmm，该设备能满足加工需要。
3.配电设备相关配套设施
工地采取三级配电，总配电室为一级配电，二级配电箱位于地下室，三级配电箱位于出事现场附近的楼梯口，三级配电箱可以分配四个开关箱，发生事故机械的开关箱是其中的一个，设在套丝机旁边，配有独立的漏电保护开关，采用 TN-S 的接地模式。
经现场勘查和技术鉴定及事后询问了解，该设备没有处于漏电跳闸状态，事发时现场可以排除配电设施和机械设备漏电引起触电的可能性。
4.出事作业场所情况
事发地点位于汕头市乌桥岛棚户区改造项目（安置区一期）工地一期一栋与二栋之间的大堂楼梯下面，该场所露天场所，现场设置有一个大遮阳伞，一台钢筋剥肋直螺纹滚丝机床和一个置放钢筋的铁架，地面堆放有加工好的2.9m X 18mm钢筋。
5.安全管理情况
（1）安全生产责任制、规章制度和操作规程。经调查，项目部有建立相关安全生产制度、应急预案和高温应对措施及操作规程，钢筋直螺纹滚丝机有一定的自动化控制功能，操作危险性较大，技术含量较高，设备购买时配有使用说明书，项目部也参照使用说明书制订了《钢筋直螺纹滚丝机安全操作规程》，但钢筋直螺纹滚丝机操作规程主要着重于设备技术操作，对操作人员的安全防护方面规定较少。
（2）项目部设置安全管理机构并配备安全管理人员。经调查，项目部有建立安全生产管理机构并配备现场安全管理人员。项目部的安全负责人是郑旭恒，下面有三个安全员，分别是张绵壁、吴华武、林瀚。
（3）安全生产教育和培训。经调查，项目部组织员工安全生产教育和培训，对新工人坚持“三级”教育，基本保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握规章制度、操作规程和岗位操作技能，日常安全生产教育培训记录，内容包括安全相关知识，进场时对每一个工人做安全教育、安全交底，在施工期间一个月有一次至两次不定期在会议室组织现场安全知识宣讲以及案例分析。汕头市安康建筑劳务分包有限公司也有对新员工有进行安全知识、实操方面的培训和安全技术交底。
（4）高温安全作业方面。项目部编制有《三防应急救援预案》，方案中制订了高温预警信号及防御指引，规定气温在39摄氏度以上应停止户外露天作业。根据气象部门前一天的天气预报，事发当天气温未超过38摄氏度，工地并未安排停工。张向元作业的场所也设置有大型遮阳伞，起到避免阳光直晒的防护作用。
（二）事故原因分析
1.直接原因
（1）事发现场为工地监控盲区，事发过程缺乏视频影像资料。张向元被机械伤害时，距离其作业场所最近的为保安陈培忠、泥工刘祖林，二人均距离张向元10米左右，且背对张向元作业场所，未能看到具体事发经过。
（2）据陈培忠、刘祖林二人及事故现场附近的其他人员证实，8月9日当天，工地未进行重型机械作业，现场噪声不大，但附近的人均未听到张向元求救声或被机械伤害后发出的喊声。
（3）经对HGS-50型钢筋剥肋直螺纹滚丝机床及其配电设施的现场勘查和技术鉴定，并结合法医尸检报告，基本排除机械故障和漏电触电导致张向元死亡的可能性。
（4）张向元的身体情况。张向元年龄已超过57周岁，据其家人证明，张向元有高血压、高血脂、高血糖的三高病史，眩晕情况时有发生。
（5）综合上述事故现场的设备设施、事发当天的天气情况、张向元的身体状况和事故现场附近的人员证实情况进行分析，事故的直接原因应为张向元在设备滚丝过程进给到一定程度，进入自动进给阶段，遂到设备操作侧另一面的钢筋架子上处理未打牙的钢筋时，因自身身体突发疾病不适晕倒，在晕倒的过程中身体某个部位压到了钢筋直螺纹滚丝机的夹紧钳扳手，导致夹紧钢筋的夹紧钳松开，钢筋随之转动。张向元整个人压紧在钢筋上，衣服被钢筋卷到，在整个滚轧过程未完成前，设备实现自动进给，钢筋不断转动，张向元的衣服被越卷越紧，人也被带到钢筋上，最终致使张向元胸部被挤压出现窒息致死的情况。
2.事故间接原因分析
（1）事发当天是今年第9号台风“利奇马”（超强台风级）登陆前一天，天气闷热，汕头气象台发布信息，当天最高气温达 37 度，紫外线强，加上出事地点只有一个大遮阳伞，事发时间为2019年8月9日上午10点10分左右，天气较为闷热，加上地上钢筋受太阳照射，温度更高，作业场所温度对作业环境影响较大。高温可影响作业人员的体温调节，水盐代谢及循环系统、消化系统，泌尿系统等，当作业人员的热调节发生障碍时，轻者影响劳动能力，重者可引起别的病变，作业人员水盐代谢的失衡，可导致血液浓缩、尿液浓缩、尿量减少，增加了水心脏和肾脏的负担。在分析中发现，高温作业人员的高血压发病率较高，而且随着年龄的增加而增加，有导致工伤事故的危险。张向元年龄较大，且有三高病史，存在因高温诱发其突发眩晕或其他疾病，继而导致事故发生，是本事故的间接原因之一。
（2）汕头市安康建筑劳务分包有限公司对员工身体状况了解掌握不全面，对张向元本人存在有三高病史以及眩晕时有发生病况的个人身体状况不掌握，安排工作时未能考虑到张向元个人身体实际状况，是事故发生的间接原因之二。
（三）事故性质
经调查认定，汕头市乌桥岛棚户区改造项目（安置区一期）“8.9”一般机械伤害事故是一起施工作业人员在施工作业过程中，突发疾病导致机械伤害死亡的一般事故。根据《生产安全事故统计管理办法》有关规定，该起事故不属于生产安全事故。
五、相关责任的认定以及有关处理建议
（一）张向元，男，身份证号码：xxx，系汕头市安康建筑劳务分包有限公司派往广东省建筑工程集团有限公司钢筋班组工人。张向元在施工作业过程中，因自身身体突发疾病不适晕倒，导致被机械伤害窒息致死，对该起事故发生负直接责任。鉴于张向元本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）汕头市安康建筑劳务分包有限公司作为劳务分包方，有与广东省建设工程集团有限公司签订《建筑工程施工劳务分包合同》，与员工签订劳动合同，能够制订各项安全管理制度，对员工进行安全培训。尚未发现违反《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规章和标准规范行为，但为深刻吸取事故教训，引以为戒，举一反三，建议责令其进行自查自改，加强对劳务人员安全管理督促检查，并向其上级公司作书面检讨。
（三）广东省建设工程集团有限公司作为中华人民共和国住房和城乡建设部认定的建筑工程国内外建筑工程施工总承包单位，能做好现场施工及安全生产管理，安全管理机构及管理制度健全，专职安全员、三级安全教育、安全技术交底、现场安全检查及奖惩等制度落实。针对高温安全作业方面编制有《高温预警信号及防御指引》及防暑措施，户外作业的场所也设置有遮阳设备，尚未发现违反《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规章和标准规范行为，但为深刻吸取事故教训，引以为戒，举一反三，建议责令其进一步强化企业主体责任落实，自查、自纠、自改安全生产隐患问题。
（四）广东华工工程建设监理有限公司负责汕头市乌桥岛棚户区改造项目（安置区一期）工地施工监理，能履行现场监理职责，定期对工地进行巡视，及时排除隐患，资料完善、记录齐全。尚未发现违反《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规章和标准规范行为，但为深刻吸取事故教训，引以为戒，举一反三，建议责令其进一步强化企业主体责任落实，自查、自纠、自改安全生产隐患问题。
（五）汕头建鑫城市建设有限公司作为建设单位，与施工单位签订有《建筑工程施工合同》（STJXCJ-XM-2017-025），与监理单位签订有《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），并且明确彼此双方在建筑施工、建筑监理过程中的安全生产责任，尚无发现违反《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规章行为，但为深刻吸取事故教训，引以为戒，举一反三，建议责令其进一步强化企业主体责任落实，自查、自纠、自改安全生产隐患问题。
若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立进行调查处理。
六、事故教训及整改措施
（一）汕头市安康建筑劳务分包有限公司要深刻吸取事故教训，要加强现场人员管理工作，加强对员工健康状况的了解，根据员工身体实际状况安排合适的工作岗位；要进一步强化企业主体责任落实，自查、自纠、自改安全生产隐患问题。
（二）广东省建筑工程集团有限公司要深刻吸取事故教训，应根据设备的相关安全操作技术参数，进一步修订完善相关设备的操作规程；要督促劳务分包公司加强对工人身体状况的关注；要在加强日常安全生产管理工作基础上，全面排查各类潜在安全隐患，落实各项安全防范措施，严防事故发生。
（三）其他各单位要深入贯彻落实近期系列安全生产有关会议和文件精神，深刻吸取事故的教训，清醒认识当前安全生产工作的重要性，切实增强做好安全生产工作的危机感和紧迫感。要根据各自职能，进一步加强领导、落实责任，切实加强安全生产工作，坚决杜绝风险隐患排查不全面、整改不到位、整治不彻底等新老问题，有效防止类似事故发生。