成都轨道交通10号线二期工程土建2标“11· 4”一般起重伤害事故调查报告
2017年11月4日15时53分，在双流区成都轨道交通10号线二期工程土建2标施工现场，汽车吊在进行桩头吊运作业过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，五人受伤。直接经济损失约370万元。 事故发生后，接区政府应急办通知，区安监局领导庚即会同区公安分局、区规建局、黄水镇政府等部门相关人员赶到事故现场，指导事故抢险救援和善后处理工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，经区政府授权，由区安监局牵头，成立了以区安监局局长程宇任组长，区监察局、区公安分局、区总工会相关负责人参加的成都轨道交通10号线二期工程土建2标“11·4”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请区检察院派员参加，并聘请成都市安全生产专家库成员组成技术组参加事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对事故单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程概况 成都轨道交通10号线二期工程土建2标由成都轨道交通集团有限公司建设，四川中铁建地铁投资管理有限公司投融资承建，中铁建设集团有限公司总承包，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司监理。施工地点位于成都市双流区大件路黄水至应天寺段，该工程开工日期为2017年1月1日，计划结束施工日期为2018年5月31日。工程内容：成都轨道交通10号线二期工程土建2标段位于成都市双流区，北起双流西站，南至新津花园镇花源站，沿线途径双流区黄水镇板桥社区、长沟社区、红桥社区，新津花园镇。工程包含有应天寺（双楠大道）站，黄水（白塔寺）站，花源站高架区间及车站，共3站3区间，基础采用钻孔灌注桩。 （二）事故相关单位情况 施工总承包单位为中铁建设集团有限公司。法定代表人：赵伟，公司类型：有限责任公司（法人独资），注册地址为北京市石景山区石景山路20号，许可范围：建筑施工。安全生产许可证：（京）JZ安许证字〔2017〕021689-01，持有建筑业企业资质证书。 机械租赁单位为安徽崟鑫建筑劳务有限公司。法定代表人:张令启,公司类型：有限责任公司（自然人独资或投资），注册地址为合肥市蜀山区长江西路478号松芝万象城2幢1131，经营范围为建筑劳务分包、土木工程、机械设备租赁及销售等。该工程项目现场主要负责人为张令启。 监理单位为中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司。法定代表人：叶文林，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址为成都市金牛区通锦路3号。总监代表为巫和亮。 （三）合同签订情况 物资、设备租赁合同是由中铁建设集团有限公司与安徽崟鑫建筑劳务有限公司签订，约定由安徽崟鑫建筑劳务有限公司提供不同规格汽车吊、随车吊和操作员，并负责该公司汽车吊、随车吊和操作员在现场施工时的安全、进度等方面的监管。 （四）相关人员 相关伤亡人员：事故造成川A3A0E3小轿车驾驶员万淼当场死亡，车内人员车某华、熊某晗、熊某宏、王某欢、李某锋等5人不同程度受伤。 相关责任人员：邓付强，男，35岁，汉族，四川省仁寿县人，川AC0797重型专项作业车（事发汽车吊）驾驶员。 张令启，男，35岁，汉族，山东省济宁市人，安徽崟鑫建筑劳务有限公司法人。 （五）现场勘察 事发地点位于成都轨道交通10号线二期工程土建2标应天寺至黄水区间B37承台基坑处。围栏之间距离约为19.4米，基坑纵桥向长14.1米，横桥向宽11.6米，深4.37米。B37承台基坑内有5根φ1.5米桩基，事发时正在进行B37-3桩基的桩头吊装工作。汽车吊为中联牌ZLJ5320JQZ25V，特征号为QY25V532，最大额定起重量25吨。外形尺寸12700mm×2500mm×3450mm，主臂长10.4-39.2米，主臂仰角-2-80°。起吊物为圆柱形混凝土桩头，混凝土标号为C30。吊装时采用纤维芯6×37钢丝绳，直径为φ18mm，长度为6.15米。吊装时，汽车吊位位于B37承台西北角，车身与围挡线基本平行略倾斜。 二、事故经过及抢险救援、善后情况 （一）事故经过 2017年11月4日15时53分，在成都轨道交通10号线二期工程土建2标段的大件路与云岭路交叉口B37承台处（里程桩号YDK18+300.700)，汽车吊司机邓付强操作车牌为川AC0797汽车吊进行桩头吊运作业时，汽车吊发生倾翻。在倾翻过程中汽车吊大臂砸中施工围挡外大件路上正常行驶的一辆车牌号为川A3A0E3小轿车，造成车内一人死亡，五人受伤。 （二）事故应急救援情况 事故发生后，现场施工人员立即组织救援。周围路人和现场施工人员一起先将小轿车后排4名轻伤人员救出。后现场施工人员调来一辆铲车将吊车大臂抬起后，众人将小轿车向后推了大约两米，发现前排驾驶员已无呼吸，副驾驶位置伤者伤情较重，便未贸然移动伤者，等待“120”急救人员来进行专业抢救。约两分钟后，“120”急救人员赶到现场将伤者送往医院救治。 接到应急办事故通知后，区安监局、区公安分局、区规建局及黄水镇政府等部门相关负责人迅速赶赴事故现场，组织事故调查和善后处置工作。 （三）事故伤亡和善后处理情况 该事故造成1人当场死亡，5人受伤。死者万淼，女，30岁，汉族，双流人。 2017年11月13日，死者家属与中铁建设集团达成赔偿协议并得到赔偿款。11月15日，死者遗体火化。 三、事故原因分析及性质 （一）事故直接原因 操作人员邓付强违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ276-2012)中3.0.18条规定，在被吊物件重量不明确的情况下进行施工作业；未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ276-2012)中4.1.5条第2款的要求在作业前将吊车支腿全部伸出，吊车允许额定载荷大幅减小，导致吊车整车失稳倾翻。 （二）事故间接原因 安徽崟鑫建筑劳务有限公司，未严格落实安全生产管理主体责任，现场监管不到位，未及时消除事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定，成都轨道交通10号线二期工程土建2标“11· 4”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。 四、事故责任划分及处理建议 （一）司法机关已采取措施人员 邓付强，安徽崟鑫建筑劳务有限公司汽车吊司机。违章操作汽车吊，涉嫌犯罪，公安机关已立案侦查。 （二）事故责任人员 张令启，安徽崟鑫建筑劳务有限公司法人。未严格履行安全管理职责，未及时发现和制止工人的违章行为，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，对此次事故负领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处上一年年收入30％（28800元）罚款的行政处罚。 （三）事故责任单位 安徽崟鑫建筑劳务有限公司，未严格落实安全生产管理主体责任，安全教育培训不到位，现场监管缺位，未及时消除安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款，第三十八条第一款之规定，对此次事故负重要管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由安全生产监督管理部门给予人民币27万元罚款的行政处罚。 五、整改防范措施 （一）安徽崟鑫建筑劳务有限公司要进一步提高安全认识，高度重视安全生产工作，严格落实安全教育培训、安全检查等安全管理规章制度，加强对施工现场的安全管理，及时发现和消除安全隐患，防止和杜绝各类事故发生。 （二）中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司要进一步履行监管职责，切实加强施工现场监理，督促施工单位加强施工现场隐患治理，切实纠正违章作业行为。 （三）中铁建设集团有限公司要进一步落实安全管理职责，严格落实安全生产法律法规规定，全面强化对施工现场的风险管控，加强施工现场安全监管和巡查检查力度，及时督促施工单位整治安全隐患，加大对重点场所和危险区域的安全管理。
成都轨道交通10号线二期工程土建2标 “11·4”一般起重伤害事故调查组 2018年1月1日 |