浙江丽康鞋材有限公司“8·21”车辆伤害事故调查报告
2019年8月21日19时35分许，位于遂昌县工业园区毛田区块春晖路3号的浙江丽康鞋材有限公司小纸机车间打浆工位，叉车作业人员张XX驾驶叉车堆垛作业时，叉车向前纵向倾翻，导致张XX当场死亡。
一、事故单位基本情况
浙江丽康鞋材有限公司于2010年09月26日注册成立，统一社会信用代码：913311235623891690，注册资本壹仟零捌拾万元整。企业地址：浙江遂昌东城工业园区云峰毛田区块。经营范围：竹纤维加工、销售（凭有效许可证经营）制鞋材料、箱包材料、销售；废纸、废旧棉花、木屑回收；鞋用中底加工、销售。企业法定代表：金胜华；男，汉族，身份证号：330303XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。安全管理员：唐隆建，男，汉族，身份证号：332527XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年8月21日19点35分许，小纸机车间当班班长张XX在小纸机车间打浆工序用叉车运输原料的过程当中，需要把原料废纸弄散，因使用叉车前臂升举过高，导致叉车失去纵向稳定性向前倾翻后，叉车尾部平衡重脱落，撞穿护顶架后侧立柱砸向驾驶室，压住了张XX的腰部和头部。
（二）应急处置情况
事故发生时车间同事吴岳华听到翻倒的声响后，马上电话通知车间主任叶路保和班长张东峰，张东峰于19点38分赶到现场后，马上组织人员施救，车间主任叶路保和司成海用吊带绑住叉车配重，张东峰用另一辆叉车把配重移走后拖住叉车，大纸机班长雷樟林和张司伟把张XX从叉车上移到地面上。20点05分左右120急救车赶到现场，经医生确定张XX已无生命体征，确认死亡。随后县应急管理局、县公安局、县工业园区管委会、云峰街道等相关部门人员赶到现场处置，张厚林尸体被送往县殡仪馆。
（三）善后处理情况
事故救援结束后，云峰街道办事处、县工业园区管委会、云峰派出所等部门协助公司开展事故伤亡人员家属安抚和事故死亡人员理赔等工作。死者理赔已全部到位。
三、事故伤亡人员和直接经济损失
（一）事故伤亡人员情况
死者：张XX，男，48岁，汉族，身份证号：332527XXXXXXXXXXXX，住址：遂昌县XXXXXX，系浙江丽康鞋材有限公司叉车操作人员。
（二）事故直接经济损失
截至目前，事故已造成直接经济损失165万元。
四、事故原因分析和事故性质
（一）技术鉴定
10月18日，丽水市特种设备检测院提交了事故现场分析检测报告，专家组认定：这是一起违规违章作业（叉车在堆垛作业过程中，因叉车前臂举升过高，倾翻力矩随着载荷重心距离的变大而变大，叉车失去纵向稳定性向前倾翻；未可靠固定的平衡重向前脱落，撞穿护顶架后侧立柱后砸向驾驶室的操作人员），从而造成人员死亡的事故。
（二）事故原因
1.直接原因
叉车操作人员张XX在叉车堆垛作业过程中，违反叉车操作规程，将叉车前臂举升过高，倾翻力矩随着载荷重心距离的变大而变大，叉车失去纵向稳定性向前倾翻；未可靠固定的平衡重向前脱落，撞穿护顶架后侧立柱后砸向驾驶室的操作人员张XX将其打压致死，是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）浙江丽康鞋材有限公司安全生产管理规章制度不健全，未有效落实叉车安全操作规程。
（2）浙江丽康鞋材有限公司安全生产教育培训不到位。对从事叉车操作人员三级安全教育培训不到位。
（3）浙江丽康鞋材有限公司现场安全管理较乱。对叉车使用和检修缺乏现场监督检查，未及时发现和制止违章作业行为。
（三）事故性质
综上所述，该起事故属于公司安全管理不到位，操作人员违章冒险作业而引发的车辆伤害致人死亡的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定和处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
浙江丽康鞋材有限公司安全生产管理规章制度不健全，安全生产责任制未落实，对从业人员安全教育培训不到位，隐患排查治理不及时，对事故的发生负有责任，建议由有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对单位进行行政处罚。
（二）事故责任人员及处理建议
1.张XX，浙江丽康鞋材有限公司叉车操作人员。安全防范意识淡薄，在驾驶叉车堆垛作业时，将叉车前臂举升过高，叉车向前纵向倾翻，导致事故发生，对该起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
2.金胜华，浙江丽康鞋材有限公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条“建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”等安全生产管理职责，对这起事故的发生负有领导责任，建议由有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行行政处罚。
3.唐建隆，浙江丽康鞋材有限公司兼职安全管理人员。对生产场所机械车辆、人员安全疏于管理，未能及时发现和消除叉车作业时的安全隐患，规范员工作业行为，对这起事故的发生负有管理责任。建议浙江丽康鞋材有限公司按照相关规定对其进行处理。
六、事故防范和整改措施
1.责令浙江丽康鞋材有限公司停产整顿，按照“四不放过”的原则落实好事故防范和整改措施。
2. 责令浙江丽康鞋材有限公司建立健全各项安全生产管理规章制度，明确各岗位人员安全生产职责，严格落实安全生产责任制。
3. 责令浙江丽康鞋材有限公司规范从业人员安全教育培训，切实增强从业人员安全意识，确保掌握必要的安全知识和技能，熟知相关的安全生产管理制度和操作规程，提高从业人员的安全素质。
4. 责令浙江丽康鞋材有限公司切实开展隐患排查治理工作，杜绝“三违”现象。
5.县工业园区管委会要对该起事故进行通报，督促生产经营单位认真吸取事故教训，举一反三，防范类似事故的发生。
6.云峰街道党工委、办事处要按照属地监管原则，认真落实“党政同责、一岗双责”制度，做好企业安全生产监督管理。
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