黑龙江天禹达商品混凝土有限公司“5.14”物体打击亡人事故调查报告
2020年5月14日早4时10分左右，我局接到报告称肇东市天禹达小区院内建筑施工工地发生一起物体打击事故，死亡一人，接到报告后，我局立即向肇东市政府和绥化市应急管理局报告。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年5月14日，肇东市应急管理局报请肇东市人民政府批准，成立由应急管理局牵头，公安局、监察委、工会等部门组成的事故联合调查组，对该事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
企业名称：黑龙江天禹达商品混凝土有限公司；企业类型：有限责任公司；住所：黑龙江省绥化市肇东市肇东镇建华村大贵屯；法定代表人：张有利；注册资金：壹仟万圆整；成立日期：2011年4月21日；营业期限：2011年4月21日至2031年4月20日；经营范围：制造商品混凝土。公司下设实验室、车队、销售部、生产部、供应部、财务部、综合部等部门，拥有职工31人。公司拥有国内先进现代化搅拌站生产线1条，混凝土泵车3辆，地泵1台，混凝土搅拌运输车15辆。年可生产商品混凝土50万立方米。
二、事故发生经过及事故救援情况
2020年5月13日中午12点多，由于肇东市天禹达小区1-2号楼在建工地需要往正在建设的地库减力墙浇注混土，工地的负责人庞国立联系了黑龙江天禹达商品混凝土有限公司的混凝土泵车和混凝土罐车前往工地浇注，大约下午1点多，天禹达商品混凝土有限公司的混凝土泵车和混凝土罐车陆续到达工地，开始往减力墙浇注混凝土，大约到晚上9点30分左右，混凝土泵车正在进行混凝土浇注时，混凝土泵车的大臂突然折断落了下来，司机兼操作工刘海柱被砸在大臂下，当时在场的人赶过去用撬杠把混凝土泵车大臂撬起，把人拉了出来，现场有人拨打了120急救电话，大约10分钟左右，120急救车来到现场，在场的工人把伤者抬上120急救车送往肇东市人民医院进行救治。到医院后，经医生诊断为：“肺部闭合伤，右肺挫裂伤，左肺膨胀不全，左侧气胸，双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折，左小腿开放伤，不排除外脑外伤及心脏外伤。”5月14日经抢救无效，刘海柱死亡。
经事故调查组现场勘查，天禹达小区在建1-2号楼工地上停放一台混凝土泵车系：中联牌ZLJ541QTHB125-47型，车辆类型：重型非载专项作业，车牌号为：黑A94056，检验有效期至2019年7月，强制报废期至2037年7月3日，混凝土泵车大臂（混凝土输送管道）南北横跨在建的2号楼，已折断，大臂上喷涂有“泵车臂下严禁站人”警示标语，大臂在混凝土泵车第三节与第二节连接处第三节头部断开，断口呈V字型，V字型断口呈现：大臂用6毫米厚钢板，呈长方型口径桶状焊制而成，大臂口径40厘米×36厘米，大臂断处长方形桶装上口无焊接痕迹，属于未焊接，V型断口西侧北边上侧纵向15厘米长一段为存有锈迹的旧开裂焊口，其他为新痕迹断口，大臂末端节部分搭在2号楼在建的一楼地库上的钢筋预支网件上，末端节下压放一长方形盒式泵车遥控器，遥控器旁一滩血迹，血迹直径25厘米，血迹向南是大臂末节橡胶软管，软管前面为一片圆形混凝土堆，混凝土直径80厘米，厚度15厘米。
事故发生后，天禹达商品混凝土有限公司立即和家属联系，对家属开展安抚工作并商谈赔偿问题。截止5月15日，事故赔偿工作已结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失约115万元人民币。
死者：刘海柱，男，汉族，1992年3月17日出生，身份证号：230921199203172414，生前住址：黑龙江省勃利县勃利种畜场一委1组，生前系黑龙江天禹达商品混凝土有限公司混凝土泵车司机兼操作工。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
死者刘海柱未按规定对泵车进行日常检查，未发现泵车大臂存在未焊接和焊口已开焊等事故隐患，致使事故隐患长期存在，当泵车开泵运送混凝土时，由于机体震动及荷载作用，使泵车大臂在未焊接及开焊处折断，将违规站在混凝土泵车大臂下操作的泵车司机兼操作工刘海柱砸伤致死，是造成事故发生的直接原因。
（二）事故发生的主要原因
经调查组对相关人员调查和调阅相关资料，天禹达商品混凝土有限公司对作业人员的安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄，对安全隐患视而不见，自我保护能力差，因而造成违章冒险作业，致使事故发生。是事故发生的主要原因。
（三）事故发生的其他原因
负责施建的鹤岗宏祥建筑有限公司肇东分公司未按规定同黑龙江天禹达商品混凝土有限公司签订《安全生产管理协议》，未明确各自安全管理职责，也未对黑龙江天禹达商品混凝土有限公司进入施工现场进行混凝土浇注作业的人员进行安全教育和安全技术交底，又未对黑龙江天禹达商品混凝土有限公司进入施工工地作业实施统一安全管理，也是发生该事故的原因之一。
经调查组现场勘查及事故调查，认定该事故为一般生产安全事故。事故类型：物体打击。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
黑龙江天禹达商品混凝土有限公司混凝土泵车司机兼操作工刘海柱，未履行安全生产责任，未按规定对混凝土泵车进行日常检查，未发现混凝土泵车大臂第三节与第二节连接处第三节头部存在未焊接和焊口开焊等事故隐患，致使隐患长期存在，在现场操作时又违反“泵车臂下严禁站人”的规定，站在泵车大臂下操作泵车遥控控制盒，当混凝土泵车开泵运行，在输送混凝土荷载和大臂震动作用下，混凝土泵车大臂在第三节与第二节连接处第三节头部折断，将刘海柱砸伤致死，混凝土泵车司机兼操作工刘海柱对事故的发生应负直接责任，鉴于已死亡，免处。
黑龙江天禹达商品混凝土有限公司调度员赵海涛，负责公司车辆人员调度，没有督促混凝土泵车驾驶兼操作人员对所负责的泵车进行应有的日常检查保养，致使发生事故的混凝土泵车大臂存在事故隐患而未解决，直至事故发生，对此应负管理不到位的责任，建议给予调度员赵海涛开除留用一年处分。
黑龙江天禹达商品混凝土有限公司安全员刘延勇，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条规定，对从业人员刘海涛进行安全培训教育，而只是进行口头安全教育，致使刘海柱安全意识淡薄，自我保护能力差，违规站在正在作业的混凝土泵车大臂下操纵混凝土泵车作业，当泵车大臂折断落下将其砸伤致死，安全员刘延勇对事故的发生负教育不到位的责任，建议企业给予行政记大过处分。
黑龙江天禹达商品混凝土有限公司总经理张弘驰，作为公司主要负责人，对公司安全生产管理不到位，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负主要领导责任，建议企业给予行政记过处分。
黑龙江省鹤岗宏祥建筑有限公司肇东分公司总经理黄薇、安全员姜艳秋、项目经理王忠清，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定同黑龙江天禹达商品混凝土有限公司签订《安全生产管理协议》，未明确双方安全生产管理职责，也未对黑龙江天禹达商品混凝土有限公司进入施工现场进行混凝土浇注人员进行安全教育和安全技术交底，又未对黑龙江天禹达商品混凝土有限公司进入施工工地作业进行统一安全管理，对事故的发生负疏于管理责任，建议企业对上述三人分别给予行政记过处分。
黑龙江省同瑞监理公司副经理兼总监张兴刚、黑龙江省同瑞监理公司驻天禹达小区在建1-2号楼建设项目施工工地监理工程师李臣，未依据《建筑工程安全生产管理条例》第十四条二、三款之规定对施工工地实施安全监理，履行建设工程安全生产监理责任不到位，建议公司分别给予行政记过处分。
黑龙江天禹达商品混凝土有限公司未按照“谁主管谁负责、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”和“一岗双责”的原则履职尽责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未对混凝土泵车驾驶员及操作人员进行相应的安全生产教育培训，未认真贯彻落实原国家安监总局对安全生产提出的“五到位、五落实”；危险源、风险辨识、事故隐患排查不细致，导致事故发生。黑龙江天禹达商品混凝土有限公司对该事故的发生负有责任。建议：应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条一款之规定，给予黑龙江天禹达商品混凝土有限公司处以罚款25万元人民币。
关于行政处分，由受处分人员管理单位依据相关规定做出处分决定，报肇东市应急管理局备案。
关于对发生事故负有责任的单位处以罚款，由肇东市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条一款规定，决定并执行。
六、事故防范和整改措施
黑龙江天禹达商品混凝土有限公司，应以此事故为戒，吸取事故教训，按照“谁主管谁负责、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”和“一岗双责”的原则，落实各级安全生产责任制；加强安全生产教育培训，提高从业人员自保、互保能力和安全意识；加强安全生产管理，增加安全生产检查频次，及时纠正违章冒险作业现象；组织全公司进行一次全面、细致、不留死角的事故隐患排查，并及时予以整改，杜绝生产安全事故再次发生。