广东东莞市大朗镇“4·17”一般车辆伤害事故调查报告
2020年4月17日21时10分许，东莞市地铁1号线湿地公园站施工现场发生一起车辆伤害事故，桂AE9350号重型自卸货车在倒车过程中碾压到一名工人。事故共造成1人死亡，直接经济损失126.5万元。
事故发生后，市委市政府高度重视，市委常委、常务副市长喻丽君作出指示，要求认真总结分析原因，举一反三，对类似问题进行专项整治，强化安全教育培训，落实责任。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府依法成立了由大朗镇党委副书记张玉成为组长，东莞市应急管理局、住建局和大朗镇公安分局、应急管理分局、交通分局、交警大队、监察室、总工会参加的东莞市大朗镇“4·17”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）工程概况
东莞市轨道交通1号线是一条由东莞市西北至东南方向的市域快速干线，分两期工程进行施工建设。其中一期工程起于望洪站，止于黄江中心站，线路总长57.99公里，共设车站24座，其中地下车站21座、高架车站3座。本起事故发生地位于地铁1号线1302-4工区，即东莞市城市轨道交通1号线一期工程【松山湖站～大朗西站区间、大朗西站、大朗西站～大朗站区间、大朗站、大朗站～湿地公园站区间、湿地公园站】土建工程项目，由东莞市轨道一号线建设发展有限公司投资、中铁十九局集团有限公司总承包、广州轨道交通建设监理有限公司监理，项目造价为17700.62万元。
地铁1号线1302-4工区大朗湿地公园站目前进行地下连续墙施工，专业承包方：上海远方基础工程有限责任公司，工程进度为地下连续墙完成10幅，导墙完成30.9米，现场由专业承包方负责管理。
（二）事故单位基本情况
上海远方基础工程有限公司（以下简称为“上海远方公司”），统一社会信用代码：91310114133776670B，有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：刘忠池，注册资本：10000万人民币，成立日期：1994年08月29日，营业期限：1994年08月29日至2020年07月26日，2020年5月15日变更至2050年08月28日，住所：上海市嘉定区安亭镇杭桂路1112号3层302室。经营范围：地基与基础建设工程专业施工，建筑工程，市政工程，铁路、道路、隧道、桥梁工程，管道工程（除特种设备），水上交通管制建设工程专业施工，建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，大型物件吊装，建筑机械租赁（不得从事金融租赁），建筑专业设计，建筑专业建设工程设计，结构专业设计，岩土工程勘察，工程测量勘察，建材销售，从事货物进出口及技术进出口业务，建筑劳务分包；持有《建筑业企业资质证书》，注册地址：上海市嘉定区安亭镇黄渡博园路4800号C-5052室，注册资本：3526.06万人民币，经济性质：有限责任公司（国内合资），证书编号：，有效期：至2021年04月26日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包三级，地基基础工程施工专业承包一级，发证机关：上海住房和城乡建设管理委员会；持有《安全生产许可证》，编号：，单位地址：上海市嘉定区安亭镇杭桂路1112号3层302室，经济类型：有限责任公司（国内合资），许可范围：建筑施工，有效期：2019年07月19日至2022年07月18日，发证机关：上海住房和城乡建设管理委员会。
（三）其他参建各方基本情况
1.建设单位--东莞市轨道一号线建设发展有限公司（以下简称为“东莞轨道一号线公司”），统一社会信用代码：91441900MA53EM2T5D，法定代表人：张庆文，成立日期：2019年06月28日，住所：广东省东莞市东城街道莞樟路东城段199号1栋201室。
2.总承包单位--中铁十九局集团有限公司（以下简称为“中铁十九局”），统一社会信用代码：91110000122027391R，法定代表人：杨哲峰，成立日期：2001年12月26日，住所：北京市北京经济技术开发区荣华南路19号1号楼。中铁十九局持有《建筑业企业资质证书》，有效期：2021年12月04日；另取得了《安全生产许可证》，有效期：2018年06月05日至2021年06月04日。
3.监理单位--广州轨道交通建设监理有限公司（以下简称为“广州轨道监理公司”），统一社会信用代码：91440104797350015A，法定代表人：米晋生，成立日期：2006年12月13日，住所：广州市越秀区环市西路204号大院自编四号楼2、3层（仅限办公用途）。广州轨道监理公司取得了房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。
4.劳务承包单位--沈丘县腾达建筑劳务有限公司（以下简称为“沈丘腾达公司”），统一社会信用代码：91411624337196010Y，法定代表人：钱欢欢，成立日期：2015年04月03日，住所：河南省沈丘县老城镇西关行政村。
5.车辆租赁单位--深圳市鑫拓建筑有限公司（以下简称为“深圳鑫拓公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FG3QR1X，法定代表人：徐平山，成立日期：2019年01月23日，住所：深圳市龙岗区龙岗街道南联社区满京华喜悦里华庭二期12座902-A区03号。
（三）参建各方合同签订情况
1.总承包合同。东莞轨道一号线公司与中铁十九局等承包人签订了《东莞市轨道交通1号线一期工程1302段施工总承包合同》。根据合同约定，中铁十九局负责东莞市轨道交通1号线一期工程1302段部分工程的施工，具体施工范围为：松山湖站～大朗西站区间；大朗西站；大朗西站～大朗站区间；大朗站～湿地公园站盾构区间、明挖区间、U型槽、路基范围内前期工程、土建工程、机电安装装修工程、人防工程。本起事故发生地（湿地公园站）为中铁十九局承包的施工范围。
2.监理合同。东莞轨道一号线公司与广州轨道监理公司签订了《东莞市城市轨道交通1号线一期工程土建施工监理1204标合同》，约定监理范围为：大岭山东站（不含）至湿地公园站（含）。
3.地下连续墙分包合同。中铁十九局与上海远方公司签订了《东莞市城市轨道交通1号线一期工程1302-4工区项目（湿地公园站）地下连续墙工程专业分包合同》，承包范围为：湿地公园站地下连续墙工程及为完成该工程内容相关的一切工作（含缺陷修复等）。
4.分包单位劳务合同。上海远方公司与沈丘腾达公司签订了《劳务施工承包合同》，双方约定由沈丘腾达公司向上海远方公司派遣劳务人员，上海远方公司统一安排管理劳务人员进行地下连续墙施工范围内的所有工作。
5.分包单位机械租赁合同。上海远方公司与深圳鑫拓公司签订了《机械租赁合同》，合同约定上海远方公司向深圳鑫拓公司租赁车辆，深圳鑫拓公司提供司机和短驳车1台（即事故车辆），交由上海远方公司安排调度，由深圳鑫拓公司负责维修保养。
（四）相关人员基本情况
1.李龙，男，汉族，51岁，中共党员，上海远方公司副总经理，分管广东片区。
2.胡利，男，汉族，30岁，上海远方公司湿地公园站项目现场负责人，经上海远方公司授权，负责项目现场的全面工作。
3.张世举，男，汉族，49岁，上海远方公司湿地公园站项目安全员。
4.徐文才，男，汉族，33岁，身份证号：，深圳鑫拓公司员工，2020年2月27日被深圳鑫拓公司派遣至湿地公园站任职司机，负责驾驶事故车辆桂AE9350号重型自卸货车，持有效机动车驾驶证，驾驶证号：，初次领证日期2010年10月12日，准驾类型：B2，有效期2016年10月12日至2026年10月12日。
5.王春德（死者），男，汉族，56岁，与沈丘腾达公司签订了《建筑工人劳动合同》，2020年2月25日被派遣至上海远方公司，由后者安排在湿地公园站做导墙工人。
（五）事故车辆基本情况
事故车辆为豪沃牌重型自卸货车，车牌桂AE9350号，车辆型号：，车辆识别代号：，发动机号：，使用性质：货运，总质量25000KG，整备质量12460KG，核定载质量：12410KG，出厂日期：2015年02月06日，强制报废期止：2030年03月02日，检验有限期止：2021年03月31日，保险终止期：2021年03月20日，机动车状态：正常，机动车登记所有人：广西鑫河物流有限责任公司，登记住址：南宁市良庆区顺丰街一巷106号二楼。实际支配人为深圳鑫拓公司，系该公司2019年在深圳购买，未签订购买合同，2020年2月23日经中铁十九局和广州轨道监理公司验收合格后进场作业。事故发生时，装载淤泥。
二、事故发生经过、应急救援和现场处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年4月17日18时许，根据上海远方公司的工程进度安排，由徐文才负责驾驶桂AE9350重型自卸货车运载场内成槽机产生的淤泥去场区内的渣土池。21时10分许，徐文才驾驶桂AE9350重型自卸货车装载淤泥在东莞市地铁1号线湿地公园站施工场地内机动车道路行驶，倒车时不慎撞到王春德，导致王春德送院抢救无效死亡。
（二）应急救援和现场处置情况
事故发生后，现场人员立即组织救援车辆将王春德送往大朗医院，4月17日22时10分，到达大朗医院急诊科，经医护人员诊断，王春德无生命体征，宣告临床死亡。4月17日22时22分，大朗交警大队接报事故，立即赶赴大朗医院和事故现场，22时42分，到达大朗医院，23时25分，到达事故现场并开展现场处置。4月17日23时40分，大朗应急管理分局接大朗交警大队事故报告，4月18日0时02分，执法人员到达事故现场并开展勘察取证，同时向东莞市应急管理局报告事故。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）善后处理情况
事故发生后，事故相关方积极对死者家属安抚并进行协商，2020年4月22日达成协商并签订赔偿协议，2020年4月25日死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，未出现因此引发的社会不稳定情况。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者王春德，男，汉族，56岁，身份证住址：，死亡原因创伤性失血、休克死亡。
（二）直接经济损失
经统计核算，本起事故造成直接经济损失约人民币126.5万元。
四、调查情况
（一）事故现场勘验情况
1.涉事车辆桂AE9350号重型自卸货车（图一），该车右后轮及相邻地面可见明显血迹（图二）。
2.事故发生时，涉事车辆后方地面可见明显血迹、反光衣、零星铁质扎线、短木方、蓝色胶管。事故发生现场血迹大小为105cm*95cm，血迹中心可见橘红色反光衣，血迹旁可见一顶破损安全帽、一条短木方及零星铁质扎线、蓝色胶管（图二）。施工现场有设置灯光照明，符合工作需求。
3.事故现场道路为水泥路面，施工作业区与事故道路以水马墙相隔，事故道路东、西水马墙相距16米，事故现场的血迹中心距东侧水马墙3.6米、距施工作业区导墙7.8米、距施工作业区滤沙机9.5米。血迹西侧为宿舍区、南侧路面为水泥地、北侧为水马墙，血迹中心距泥土池北侧30米、北侧水马墙27米。血迹西北侧为通道，通道东侧为水马墙、西侧为钢架，相隔9米。
（二）检验鉴定情况
事故发生后，交警部门委托东莞市公正称重站对事故车辆进行称重：总质量为38110KG，超载（核定载质量：12410KG）。事故调查组委托广东正航司法鉴定中心和广东康怡司法鉴定中心分别对徐文才血中乙醇含量、事故车辆安全技术状况和王春德死亡原因进行检验鉴定。
1.徐文才血中乙醇含量鉴定结果：未检出乙醇成份。
2.事故车辆安全状况鉴定结果：桂AE9350号重型自卸货车第一轴左、右侧轮制动气管均见开裂现象，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的相关规定；左前行灯、左前雾灯事故前功能失效，右前雾灯及后部两侧灯具事故前已缺失，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的相关规定。
3.王春德死亡原因鉴定结果：王春德符合大面积组织严重挫灭毁损引起创伤性失血、休克死亡；符合重型车辆碰撞后碾压所致的成伤特点。
五、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，收集相关材料，由于现场无监控录像，无目击者，根据相关人员笔录和现场勘查基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
1.司机徐文才驾驶的AE935重型自卸车在行驶过程中未察明车后情况和确认安全下倒车，导致其驾驶的车辆与王春德（死者）发生碰撞后碾压，致人死亡。
2.王春德作业完成返回工地宿舍途中，擅自进入车辆行驶区域。（二）事故原因分析
1.事故发生当晚，上海远方公司湿地公园站项目现场负责人胡利安排王春德和朱友林负责吊装滤沙机，位置距离场内道路血迹中心约9.5米处。20时30分许，王春德和朱友林两人吊装完毕后，王春德无工作安排，可以撤离施工工地；由于滤沙机附近无监控录像和目击者，也无相关人员证明王春德在事故发生位置附近作业或逗留，而事故发生位置与宿舍区均位于滤沙机西侧，因此推测王春德在返回宿舍区途中被车辆碰撞后碾压。
2.事故发生时，因滤沙机施工区作业结束，人员已经撤离，司机徐文才驾驶桂AE9350号重型自卸货车在未察明车辆后方是否安全的情况下倒车，王春德当时处于车辆倒车视野盲区，致使车辆与人员发生碰撞，导致该事故发生。
（三）间接原因
上海远方基础工程有限公司作为湿地公园站地下连续墙工程专业承包方，安全生产主体责任不落实，一是生产安全事故隐患排查治理工作不落实，未按照中铁十九局制定的《厂内车辆行驶及人车分流管理制度》要求，督促施工人员严格遵守场内人流车流管理制度，并采取相关措施，及时消除施工作业人员擅自进入车辆行驶道路的事故隐患；二是安全生产管理工作不落实，未落实中铁十九局制定的《车辆安全管理制度》，未做好车辆日常检查维修保养，保证车辆性能正常，导致事故车辆左前行灯、左前雾灯事故前功能失效，右前雾灯及后部两侧灯具缺失的问题长期存在；三是安全生产操作规程不落实，未按照中铁十九局制定的《车辆安全管理制度》内关于车辆的管理要求，做好施工现场车辆安全管控，事故车辆倒车时，未指派专人现场指挥。
（四）事故性质
经调查认定，东莞市大朗镇“4·17”一般车辆伤害事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全管理不到位而引起的一般生产安全责任事故。
五、相关部门和企业履职情况
（一）相关部门履职情况
1.东莞市住房和城乡建设局。该局于2019年12月30日介入东莞湿地公园站的施工质量安全监督，截至2020年4月22日，对该项目共进行了监督交底（告知）、日常检查、专项检查等8次监督检查。执法人员按照国家、省、市有关法律法规、质量安全、文明施工相关管理规定，对施工单位和监理单位的安全行为、现场实体安全隐患、施工工序、现场质量情况以及检验批验收情况进行了质量安全检查。2020年以来，该局贯彻落实重要指示精神和工作部署，迅速下发多项通知和工作方案，要求企业自查自纠、闭环管理，有效压实企业安全生产主体责任；积极主动开展督导检查、专项检查、日常巡查等整治工作，累计共出动执法人员5262人次、检查工地1880个，发出限期整改通知书338份，发出停工通知书219份、监理单位限期整改通知书150份，发出扣分通知书339份，共扣2173分。
2.东莞市轨道交通局。东莞市轨道交通1号线建设现场指挥部设在该局，负责协调及督促属地、相关单位及企业做好1号线工程设计、征地拆迁、合同管理、施工管理、投资进度、质量安全等工作。自2019年1号线开工以来，该局作为1号线一期工程的实施机构，积极履行现场指挥部的职能，组织召开专门针对1号线建设工程安全生产会议4次，及时传达国家、省、市有关安全生产会议和文件精神，并多次组织相关人员到施工现场进行安全生产检查。
（二）相关企业履职情况
1.东莞市轨道一号线建设发展有限公司。东莞市轨道交通1号线1302-4工区工程项目于2019年12月30日办理工程安全监督登记及交底，建设单位、监理单位、施工单位按照合同及相关法律、法规要求进行施工过程安全监管。建设单位主持召开了第一次工地例会，公司各部门及各参建单位对施工单位进行业务交底，开工前组织各参建单位进行安全谈话；截止到4月17日，建设单位组织安全月检及各项专项安全检查15次，参加工地监理例会15次，组织召开全线施工安全月度例会9次，同时根据现场情况不定期进行日常安全巡查；2020年春节后复工复产以来，建设单位认真贯彻落实省、市关于安全复工的重要指示精神，迅速下发多项通知和管理办法、管理要求，积极开展全线各工区的复工安全检查、防疫专项检查、日常巡查等整治工作。
2.中铁十九局集团有限公司。作为涉事项目段的施工总承包单位，建立健全安全生产责任制，施工项目部管理人员均按要求持证上岗，设立安全生产管理机构，按施工人数和规模配备了专职安全管理人员和技术指导人员，组织制定安全生产规章制度和操作规程，组织制定安全教育培训计划并实施，定期检查施工现场的安全生产情况，保证安全生产资金的投入。中铁十九局将连续墙施工工程分包给具备相应施工资质的专业承包单位上海远方公司，并在承包合同中明确了各自的安全生产管理职责，对施工作业人员进行岗前安全生产三级教育培训并组织了书面考核，有发放劳动防护用品；有建立《厂内车辆行驶及人车分流管理制度》对人员安全管理和车辆行驶安全管理作出规定，实施场内人车分流，并对施工作业人员进行了相关制度的安全技术交底，由场内唯一施工方上海远方公司负责督促作业人员落实制度；有建立《车辆安全管理制度》，对车辆的管理、性能和驾驶员操作规范作出相应的规定，并对驾驶员进行技术交底，由车辆及驾驶员的作业指派和安全管理单位上海远方公司负责落实规定。经调查认定，中铁十九局已履行总承包单位的管理职责。
3.广州轨道交通建设监理有限公司，作为东莞市城市轨道交通1号线一期工程土建施工监理1204标（大岭山东站（不含）至湿地公园站（含）四站四区间监理单位，建立监理规划，共开展工程例会15次，监理通知单下发5份，已经监督施工单位对场地内机动车辆进行安全技术交底和安全教育。按相关要求，广州轨道交通建设监理有限公司负责现场安全管理，检查和监督前期工程施工单位消除安全隐患。
4.上海远方基础工程有限公司。作为湿地公园站地下连续墙工程专业承包方，安全生产主体责任不落实，一是生产安全事故隐患排查治理工作不落实，未按照中铁十九局制定的《厂内车辆行驶及人车分流管理制度》要求，督促施工人员严格遵守场内人流车流管理制度，并采取相关措施，及时消除施工作业人员擅自进入车辆行驶道路的事故隐患；二是安全生产管理工作不落实，未落实中铁十九局制定的《车辆安全管理制度》，未做好车辆日常检查维修保养，保证车辆性能正常；三是安全生产操作规程不落实，未按照中铁十九局制定的《车辆安全管理制度》要求，做好施工现场车辆安全管控，事故车辆倒车时，未指派专人现场指挥。
六、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，事故调查组对东莞市大朗镇“4·17”一般车辆伤害事故作出了责任认定，并对有关单位和人员提出了处理建议。
（一）对相关企业的责任认定和处理建议
上海远方基础工程有限公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。
（二）对相关人员的责任认定和处理建议
1.胡利，作为上海远方公司湿地公园站地下连续墙施工项目负责人，受企业法定人代表人委托对工程项目施工过程全面负责的项目管理者，是建筑施工企业法定代表人在工程项目上的代表人，对工程项目施工负有全面管理的责任。胡利安全管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，在倒运淤泥作业时未安排专人进行现场监护，未能及时排查消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依照相关法律法规对其实施行政处罚。
2.徐文才，作为深圳鑫拓公司的派遣司机，事故车辆的驾驶员，安全意识淡薄，违反《场内机动车辆安全技术交底》的规定，在无专人指挥、未察明车辆后方情况和确认安全下倒车，驾驶不符合技术标准的车辆碾压他人，致人死亡，对事故的发生负有责任。徐文才涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。
3.王春德，安全意识不足，未充分认识到周围存在的安全风险，擅自进入车辆行驶区域，未能及时避开险情，被正在倒车的事故车辆碾压致死，对事故的发生负有责任。鉴于其已经在该次事故中死亡，建议不再追究其责任。
4.李龙，对分管片区项目的安全管理工作失察，落实安全管理制度督促不力，建议由上海远方公司按照公司规定内部处理，并进行党纪处理。
5.张世举，未履行项目安全员的安全管理职责，现场监督检查工作不力，未能及时发现并制止施工工人违章进入行车区域，建议上海远方公司免除其安全管理职务，按照公司相关规定进行处理。
（三）其他处理建议
1.建议由市安监站对上海远方公司和广州轨道监理公司开展事故警示约谈，督促进一步落实安全生产主体责任。
2.桂AE9350号重型自卸货车部分制动气管、照明、信号装置不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的相关规定，建议深圳鑫拓公司对车辆进行维修保养，经验收合格后方可投入使用。
3.事故涉及法律责任，如构成民事侵权等责任，建议当事各方通过法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
为认真贯彻执行中央驻粤及省属建设施工企业安全生产会议和全市建筑施工领域安全生产工作会议精神，深刻汲取事故教训，防范化解建设施工领域突出安全风险，提出以下事故防范工作建议：
（一）建设工程相关单位要深刻汲取事故教训，引以为戒，举一反三，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全各种规章制度和操作规程，严格依法依规生产经营，强化自我约束、持续改进的企业安全生产长效机制。要健全完善监管机制，提高建设施工安全综合治理水平。要迅速组织开展排查整治行动，防范化解建设施工领域突出安全风险。要强化事故预防措施，定期开展风险评估和危害辨识，针对工艺、设备、场所和岗位建立分级管控制度，落实安全警示工作。严格执行工程安全、质量管理制度，严格实施建筑工程施工与验收工作程序，加强对建设项目安全工作的监督、检查。
（二）总承包方要加强对承包单位的安全生产工作的统一协调、管理，强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包，重点防范施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题，有效遏制和减少事故的发生。
（三）施工单位要严格落实安全生产主体责任，严防事故再次发生。一是要强化从业人员的安全教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，确保安全技术交底取得成效，切实提高从业人员风险防范和自我保护能力，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉场内行车区域和工作区域的划分；二是要积极开展隐患排查治理工作，加强对施工作业现场的安全检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全作业；三是要切实加强施工作业现场的安全监管和巡查力度，对现场涉及到危险作业、交叉作业的，要安排专人进行监护，要及时发现并制止纠正现场作业人员的危险违章违规作业行为。
（四）监理单位要切实履行监理责任，按照法律法规和工程建设强制性标准，加强对工程项目施工阶段的安全监理，在实施监理过程中，严格审查施工单位相关资料，发现存在事故隐患的，应当及时督促施工单位整改到位。