安徽滁州达世汽车配件有限公司 “2018.9.9”起重伤害事故调查报告

2018年9月9日10时25分左右，滁州达世汽车配件有限公司冲压车间在维修设备时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权滁州市安全监管局组织成立由市安全监管局局长孔祥宁任组长，滁州经开区管委会、市监察委、市安全监管局、市公安局、市总工会等相关人员组成的滁州达世汽车配件有限公司“2018.9.9”起重伤害事故调查组（签名名单附后）。调查组按照"四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施，形成了《滁州达世汽车配件有限公司“2018.9.9”起重伤害事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和个人情况

单位情况：滁州达世汽车配件有限公司（以下简称达世公司）为滁州经济技术开发区招商引资企业，是上海多利汽车配件有限公司投资的全资子公司，成立于2010年6月7日，公司统一社会信用代码：91341100556336108T（1-1）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：安徽省滁州市马鞍山东路109号；法定代表人：许某根；注册资本：壹仟万圆整；经营范围：汽车零部件、冲压件、模具、检具、焊接夹具的生产加工及销售；进出口业务等。公司2010年10月入园开始建设，总投资5.5亿元，占地约300多亩，建筑面积约11万平方米，2012年6月建成投产。公司现有职工269人，设有冲压车间、焊接车间、质保部、物流部等四个生产车间。公司内设总经办、财务科、项目技术科等职能部门。2017年度，公司创建三级安全标准化时曾经成立了安全生产委员会，主任由李某友担任。公司现任总经理为蒋某强（常驻上海总部上海多利汽车配件有限公司），冲压车间生产经理为李某友，但未见公司关于总经理、副总经理、生产经理等正式任命文件。

现场调查了解：目前，公司内部安全管理较为混乱，存在职责分工不清，安全生产责任体系不明确，未明确安全管理负责人；安全生产管理制度、操作规程不全；未设置专门的安全生产领导机构；未履行职业健康“三同时”程序，职工佩戴的劳动防护用品不合格；今年5月份原专职安全员辞职后直至7月份，公司未及时配备专职安全管理人员；公司“三级”安全教育培训、安全检查、隐患排查治理及应急管理方面台账资料不全等问题。

死者情况：徐某兴，男，汉族，1957年1月20日出生（身份证号：31022219xxxxxxxx17），户籍所在地：上海市嘉定区xx镇xx村1xx号，已退休。2017年12月29日被上海多利汽车配件有限公司返聘并签订《劳务协议》，协议期限：2018年1月1日起至2018年12月31日止，工作岗位：维修科从事维修，劳务费用为2300元/月。不久，徐某兴被派到达世公司从事维修工作。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

2018年9月2日，冲压车间职工在设备点检时发现编号为DS－C1-01／1300T的冲压机润滑故障，车间向机修组报修。机修组在检查润滑故障时发现连杆与导柱连接处销钉断裂，导柱半边断裂。根据订单及库存情况，不能停止生产，于是决定采取每小时检查此处动态，生产到9月6日完成备库， 9月7日停机拆除维修。

9月6日下午13时左右，公司副总许某根在设备机修房召集了冲压车间生产经理李某友、主任陈某松、设备负责人杨某兴等，布署并讨论维修方案、维修周期及安全注意事项等。

9月7日机修班班长丁某波安排电气、机械维修人员共9人开始给设备断气、断电，并进行设备拆卸前的准备工作；9月8日上午开始设备的拆卸维修。

9月9日（星期日）7时左右，机修工徐某兴、刘某东在DC-C1-01冲压机顶部横梁上作业，杨某兴、顾某海在冲压机滑块内作业（拉倒链），上下配合进行拆卸左前方连杆和偏心连接销。上午10时20分左右，第一次吊卸拆下的连杆，由于偏心轮上油嘴干涉和吊装角度问题，未能成功吊出。徐某兴认为需要调整连杆上钢丝绳吊卸位置，以便吊装时如遇干涉可调连杆角度。10时25分左右，徐某兴放下吊卸的连杆，待行车钢丝绳松开后，误以为连杆己经摆放稳固，就下到横梁内偏心轮旁松解钢丝绳锁扣，就在这时连杆突然下滑，带动行车钢丝绳瞬间拉紧，由于空间有限，钢丝绳瞬间拉紧时弹到徐某兴的颈部并挤压，造成了意外事故的发生。

事故发生后，正在冲压机顶部横梁上放工具的刘某东立刻呼喊正在冲压机滑块内作业的杨某兴和顾某海，通知把下面的倒链向上方拉紧，同时刘某东遥控行车将钢丝绳落下，想尽可能的把徐某兴解救出来。同时，让在地面的机修班班长丁某波立刻用手机拨打了120急救电话。此时，车间班长龚某礼及四、五个员工立即爬上冲压机顶部横梁上帮忙解救，由龚某礼和刘某东把徐某兴从横梁内拖出，冲压车间员工马某刚和下到地面的机修工杨某兴准备好货运箱吊篮，随即用行车将把被解教出来的徐某兴吊装到地面。

10时29分，冲压车间生产经理李某友到接到班长龚某礼电话说徐某兴晕倒，立即赶到现场。因伤者还未解救到地面，李某友迅速跑到公司停车场，将公司轿车开到冲压车间发生事故的冲压机旁，准备将徐某兴送往医院抢教。上车后由丁某波抱着伤者，杨某兴坐副驾驶室又联系120急救中心。因时间差，公司车辆直接将伤者送达鼓楼第一人民医院（北区）。急救室等待的的医生立刻对徐某兴进行抢救。约10分钟后，医生宣布徐某兴经抢救无效已无生命体征。

在医生抢救过程中，李某友用打电话向在上海家中休假的公司法定代表人许某根汇报了此事故。许某根要求尽一切力量抢救，不管花多少钱，如果需要转院抢救或治疗无需汇报都必须照办。接到伤者徐某兴死亡通知后，李某友又向许某根汇报情况，同时也向公司总经办刘某刚通报了此事，要求联系死者家属，准备处理一切善后事宜。

李某友在医院等遗体送到殡仪馆后，返回公司，联系了死者家属。当天下午15时，许某根到达公司，立即安排善后处理事宜，同时要求刘某刚和公司安全员杨某9月10日（星期一）早上直接到滁州经济技术开发区管委会，向开发区安监分局报告事故情况。晚上20时30分左右，徐某兴家属达到公司，刘某刚安排了死者家属所有人的食宿，第二天到滁州市殡仪馆看望了徐某兴遗体。应死者家属要求并双方同时协调， 9月11日上午由上海嘉定殡仪馆车辆将徐某兴遗体接回了上海，并于9月15日进行火化。目前，公司和死者家属就赔偿问题已达成协议，善后处理工作已结束。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约160余万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

徐某兴在连杆未摆放稳固的情况下，下到横梁内偏心轮旁松解钢丝绳锁扣，连杆突然下滑，带动行车钢丝绳瞬间拉紧，导致钢丝绳瞬间拉紧时弹到徐某兴的颈部并挤压致死。

（二）间接原因

1、公司全员安全生产责任制不落实，安全管理混乱；

2、职工教育培训不到位，安全意识淡薄；

3、事故隐患排查治理不认真、不全面、不到位，安全防范技能偏低。

经调查认定，这是一起因企业职工安全意识淡薄，全员安全生产责任制不落实，现场管理不严而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、杨某兴，男，汉族，1965年12月15日出生（身份证号：37010419xxxxxxxx32），达世公司机修班班长。未认真履行法定安全生产职责，对机修班在冲压车间进行设备维修时没有认真开展风险辨识和防控，未及时发现和制止职工违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）款的规定，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处2000元罚款。

2、李某友，男，汉族，1970年11月17日出生（身份证号：41302719xxxxxxxx13），达世公司冲压车间经理。作为冲压车间安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，安全管理不严、不实、不细，对公司机修班在冲压车间进行设备维修没有进行统一的安全管理；车间安全教育培训不落实；对车间安全检查不到位、隐患排查治理不力；未为职工配备合格的劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）、（七）款的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）第九十四条第（三）款、第九十六条第（四）款的规定，建议处10000元的罚款。

3、许某根，男，汉族，1958年3月10日出生（身份证号：31022219xxxxxxxx12），初小学历，达世公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，不具备必要的安全生产知识和管理能力；公司安全生产管理混乱，安全责任制不健全，安全管理制度、操作规程不全；隐患排查治理不到位；职工安全教育培训不到位；应急管理不到位；事故发生以后，未及时上报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）、（七）款的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）第一百零六条第（二）项规定，建议处上一年年收入（99313元）60%的罚款，计59588元。

4、滁州达世汽车配件有限公司，安全生产责任制不落实，安全管理混乱；重生产，轻安全，安全隐患比较突出。违反了《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第四条、第二十五条、第三十八条、第四十二条等相关规定，对该起事故的发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处30万元罚款。

 5、滁州经济技术开发区管委会，1-9月份辖区内发生四起工矿商贸一般生产安全责任事故，暴露出在安全管理方面仍存在盲区和漏洞，对事故的发生应负一定的管理责任。责令其向市政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

1、达世公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。尽快完善安全生产责任体系，明确各级各部门安全生产职责；加大作业现场安全管理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化工作机制，及时发现并消除各类安全隐患。

2、达世公司要制定、完善安全规章制度和操作规程并严格落实。要强化安全生产教育和培训工作，严格落实职工“三级安全教育”，提高职工的安全生产意识，熟悉有关的安全管理制度与操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要通过事故案例教育，增强职工安全意识和自我防范能力，杜绝职工“三违”行为。

3、滁州经济技术开发区管委会要牢固树立“安全第一”、“红线意识”的安全理念，切实履行党政领导干部法定安全生产职责，加强对园区安全生产工作的组织领导，进一步落实园区安全监管机构和监管力量，强化园区安全监管措施；要加大对园区内企业的安全监管力度，督促其建立健全并落实安全生产责任制，强化安全生产教育培训工作，对存在重大安全隐患、达不到基本安全生产条件的企业，要依法责令其停产停业整顿。