滁州市豪顺玻璃制品有限公司“2019.8.27”物体打击事故调查报告

2019年8月27日上午8时许，滁州市豪顺玻璃制品有限公司厂区内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

一、事故发生单位、个人概况

（一）滁州市豪顺玻璃制品有限公司（以下简称豪顺公司），于2017年3月27日成立，位于滁州市南谯工业开发区乌衣工业园。法定代表人黄某某，注册资本伍佰万元整。经营范围：钢化玻璃、玻璃制品制造批发兼零售，员工42人。

（二）伤者和死者情况

1、周某某（死者），男，汉族，1974年2月7日出生（身份证号码：*********），户籍所在地：南京市浦口区永宁镇侯冲村七组63号。滁州市豪顺玻璃制品有限公司装卸工人。

2、黄某春（伤者），男，汉族，1990年8月30日出生（身份证号码：*********），户籍所在地：江西省南昌市安义县黄洲镇黄洲村洪凌村小组54号。滁州市豪顺玻璃制品有限公司驾驶员。

（三）车辆情况

涉事车辆为七座依维柯小客车（见图一），车辆登记类型为小型普通客车，使用性质为非营运，车牌号苏A31U6T，所有人为南京秦淮区夏怀星百货店，车辆实际已转让给滁州市豪顺玻璃制品有限公司，因车贷尚未还清，未过户。该车辆除驾驶员座椅以外的其他座椅全部被拆除，用来运玻璃。车身左右两侧安装斜靠玻璃的铁支架，支架安装过陡，经测量，支架平面与地面垂直平面夹角约5°（见图二）。

 二、事故发生经过及事故应急救援情况

      2019年8月27日7时50分左右，3名装卸工周某某、王某某、宋某某，驾驶员黄某春，发货员林某某在车间西北门开始装加工好的双层玻璃，装完之后，林某某说车间南门还有几块要装，几个人就一起走过去看看，然后林某某让驾驶员黄某春把车开到南门来装，随后，黄某春和周某某就过去开车。监控显示，8时13分44秒，黄某春和周某某来到车旁边之后，周某某就从后门上了车，然后车辆开始启动，在原地进行调头，转弯的过程车速较快，在完成一进、一退、再一进动作后，车辆于8时14分23秒停了下来。因为等了一会，车还没有开过来装玻璃，林某某返回车间西北门看怎么回事，8时19分30秒，林某某打开副驾驶室门往里一看，驾驶员黄某春不在驾驶员座椅上，车厢左边的玻璃向右侧倾倒，黄某春身体呈站立姿态，背靠在车厢右侧的玻璃上，胸口被左侧倾倒玻璃的上部边沿挤住动弹不得，林某某赶紧跑到车间里喊人。车间其他人纷纷跑来，打开后车门，发现周某某靠坐在车厢尾部，耳鼻出血，黄某春站在车辆中部靠前的位置被玻璃挤压胸部，众人赶紧将玻璃扶正，并拨打了120、110电话。大约十几分钟后120赶到现场，将受伤人员送到到滁州城南医院抢救，随后110也赶到现场。上午9时左右，滁州市城南医院宣布周某某经抢救无效死亡，黄某春经抢救脱离生命危险，后来转到滁州市中西医结合医院治疗。

     事故发生后，南谯区应急管理局和南谯工业开发区管委会主要负责人及时赶到现场，按照规定，及时上报了事故情况。南谯工业开发区管委会等相关部门协调进行善后处理工作。死者家属于当日中午赶到滁州，9月2日达成赔偿协议，善后处理工作已经结束。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失140余万元。

四、事故发生的原因及性质

(一）直接原因

1、玻璃码放过陡；

2、在没有采取固定措施的情况下，黄某春驾驶车辆原地掉头，由于惯性，玻璃向一侧倾倒，周某某待在车厢内导致周某某被挤压致死、黄某春被挤压受伤（经询问，黄某春说事故发生的经过他什么都记不得了。监控视频显示黄某春当时没有下车，车内只有黄某春和周某某两人，所以推测当时周某某被玻璃挤压后呼救，黄某春停车从驾驶员座椅起身从车厢前部推左侧倾倒的玻璃对周某某进行施救，周某某原本是被左侧倾倒的玻璃和右侧的玻璃夹在中间，身体呈站立姿态，当黄某春推动左侧倾倒的玻璃，周某某由站立姿态滑了下来，靠坐在车厢尾部。由于周某某滑下来了，左侧倾倒玻璃的全部重量压在黄某春一个人身上，黄某春抵挡不住，被左侧倾倒的玻璃压住不能动弹，直至被林某某发现后喊人来施救）。

(二）间接原因

1、员工安全意识淡薄，在玻璃没有采取任何固定防倾倒措施的情况下，员工冒险站在车厢左右两侧已经码放玻璃的中间位置，驾驶员进行车辆原地掉头且车速较快;

2、滁州市豪顺玻璃有限公司违法私自拆除除驾驶座椅以外的全部座椅，用来载运货物；

3、滁州市豪顺玻璃有限公司安全生产主体责任不落实。

经调查认定：这是一起因私自改装客车用于载货，员工安全意识淡薄，企业安全生产主体责任不落实而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、黄某某，男，汉族，1979年1月18日出生（身份证号：*********），滁州市豪顺玻璃公司法定代表人，未认真履行法定安全生产职责，未建立本单位安全生产责任制，未制定安全生产相关制度和安全操作规程，未对员工进行安全生产教育培训，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议给予处上一年年收入（4.8万元 ）30%的罚款，计人民币1.44万元罚款的行政处罚。

2、张某某，男，汉族，1976年10月10日出生（身份证号：*********），滁州市豪顺玻璃公司生产负责人，负责现场管理，未认真检查本单位的安全生产状况和及时排查生产安全事故隐患，未制止工人违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，建议给予处人民币0.9万元罚款的行政处罚。

3、滁州市豪顺玻璃制品有限公司，安全生产主体责任不落实，未建立本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，安全教育不落实，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条等规定，对该起事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予其处人民币34万元罚款的行政处罚。

4、南谯工业开发区管委会，今年以来，连续发生三起工贸行业生产安全亡人事故，充分暴露出南谯工业开发区管委会安全生产属地管理责任不到位，建议由南谯区安委会约谈南谯工业开发区管委会主要负责人，由南谯工业开发区管委会党组对相关人员进行问责。

六、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，有效预防和遏制事故再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

1、滁州市豪顺玻璃制品有限公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。尽快建立健全安全生产责任体系，责任到人到岗；完善安全管理制度和各岗位安全操作规程，以案示警，开展从业人员安全教育；加强作业现场安全巡查，杜绝违章行为；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；禁止使用私自改装车辆运输玻璃，应当使用规范车辆运输货物。

2、南谯工业开发区管委会要树牢“安全第一”、“红线意识”的安全理念，切实履行党政领导干部法定安全生产职责，加强安全生产工作的组织领导。召集园区企业负责人集中开展警示教育、安全培训，加强安全监管队伍力量，强化对园区内生产经营单位的安全检查巡查，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，对存在重大安全隐患、达不到安全生产条件的生产经营单位，依法责令其停止生产经营并向有关部门报告。

3、各镇、区直各有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，强化对安全生产工作的领导，切实履行党政领导干部法定安全生产职责。强化属地管理责任，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任。