深圳市星之光实业发展有限公司“10·17”触电死亡事故调查报告
2018年10月17日9时15分左右，深圳市龙岗区龙岗街道新生社区井田路1号的星之光实业发展有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻三组副组长李彬涛担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳市星之光实业发展有限公司成立于2003年3月11日，为有限责任公司；法定代表人：钟晋文；注册资本：3500万元人民币；统一社会信用代码：91440300746636726R；地址：深圳市龙岗区龙岗街道新生村井田路一号；主要经营范围：投资兴办实业、国内贸易、货物及技术进出口、普通货运、电子产品的产销。有广东省污染物排放许可证（编号：4403072016000296），有效期至2021年11月1日。
2.刘建春，男，42岁，汉族，湖南双峰人，身份证号码：432522********6312，深圳市星之光实业发展有限公司总经理。
3.马云飞，男，48岁，汉族，河南镇平人，身份证号码：412925********385X，深圳市星之光实业发展有限公司维修部主管兼安全主任。
4.王远科，男，47岁，汉族，云南文山人，身份证号码：532623********1730，深圳市星之光实业发展有限公司电镀车间沉铜操作工。
（二）生产车间及电镀过滤泵基本情况
事故发生在1号厂房一楼电镀车间8号电镀过滤泵处，电镀车间分为沉铜生产线、蚀刻生产线、模板生产线、图电生产线。8号电镀过滤泵主要为图电生产线8号镀铜缸固液分离使用。电镀过滤泵由滤机上盖、上束环组、滤筒、滤芯、脚座、电机等部件组成。
（三）现场勘验情况
事发位置车间内在电镀生产线作业通道下侧，控制柜编号镀铜8过滤泵的水泵侧，空间狭小且有很多金属构件物；水泵电机接线合已拆开，其中一根黑色电线导线绝缘胶布没有包好，线头裸露，另一根黄绿双色线裸露，另外二根导线绝缘胶包裹线头完好。总电气控制柜有一个动作电流可调的50mA-200mA,动作时间小于0.1S的三相四线总漏电保护装置，现场勘测时，动作时间调整在50mA位置，可以正常动作。
在电镀生产线总电源控制箱恢复全部供电情况下，通过分、合闸不同状况，通过仪表测量事故范围全部金属物体无明显带电；黄绿双色线裸露点也无明确带电，对相线电源线呈无回路状态（前端断开或无接通）；在分路供电情况下空气断器标明镀铜5-8过滤泵合闸和镀铜8过滤泵接触器动作时，黑色导线线头露点测量对地或金属物体交流220V（实测值交流229V）。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年10月5日左右，电镀车间主管王金兵在车间巡查时发现8号电镀过滤泵电机出现故障，就填写好维修单叫维修部曹杨玉过来拆电机送去维修。10月16日晚上，电工何汉举上晚班，维修部主管马云飞安排何汉举把维修好的电机安装到8号电镀过滤泵上，何汉举在当班时查看过现场情况后，在17号早会交班的时候告诉马云飞，现场作业空间狭小，电机一个人安装不了。会后，马云飞安排黄锦辉到宿舍楼巡视消防器材。10月17日9时15分左右，电镀车间沉铜操作工王远科在扔垃圾的时候发现黄锦辉倒在8号电镀过滤泵旁，立即通知领班及公司领导，领导到场后立即拨打120急救电话，黄锦辉后经120现场抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
死者黄锦辉，男，汉族，24岁，广东五华人，身份证号码：441424********6317，深圳市星之光实业发展有限公司维修部学徒工。
2018年10月15日，深圳市星之光实业发展有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计壹佰壹拾伍万伍仟柒佰叁拾肆元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年10月17日9时15分左右，黄锦辉在安装8号电镀过滤泵电机时不慎触电倒地，王远科发现后，立即通知领班及公司领导，领导到场后立即拨打120急救电话及组织人员对黄锦辉进行抢救，后经120现场抢救无效宣布死亡。
10月17日10时16分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
违章带电作业。作业人员在没有关掉电源的情况下进行8号电镀过滤泵电机安装作业，身体部位触及带电黑色导线裸露线头，加上地下积水，现场有大量金属物体，使死者身体对地（含金属物体）有交流220V（实测值229V）电位差，违反了《用电安全导则》（GBT13869-2008）第6.21条“用电产品因停电或故障等情况停止运行时，均应及时切断电源。在查明原因，排除故障并确认恢复正常后才能重新接通电源”的规定。
（二）间接原因
1.无证上岗。作业人员未取得电工特种作业操作证书进行8号电镀过滤泵电机安装作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第5条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《特种作业操作证》后方可上岗作业”的规定。
2.安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。未建立特种作业人员档案管理制度，导致电工作业管理混乱，无证上岗缺乏监管；安全教育培训不到位，缺乏对作业人员安全作业操作和防范措施的教育培训，致使作业人员对作业环境的危险性认识不足，安全意识淡薄，作业随意，贪图方便。
3.作业现场安全管理不力，安全隐患排查不彻底。未严格落实本单位的电工作业管理制度，未严格执行电工作业审批派单制度，未做好停电、验电、挂牌、监护的安全措施工作，未及时发现单独一人带电作业的危险行为，忽视作业环境中存在的事故隐患，安全管理制度犹如一纸空文。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市星之光实业发展有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，作业人员违章带电作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者黄锦辉无证上岗、违章带电作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市星之光实业发展有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。
（三）深圳市星之光实业发展有限公司总经理刘建春未建立特种作业人员档案管理制度，安全教育培训不到位，作业现场安全管理不力，安全隐患排查不彻底，对事故发生负有领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
（四）深圳市星之光实业发展有限公司维修部主管马云飞未严格落实本单位的电工作业安全管理制度，未严格执行电工作业审批派单制度，对事故发生负有一定责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定对其进行处罚。
六、监管部门履职情况
（一）执法监管情况
2018年5月3日，一分队根据年度安全生产监管执法计划，到星之光公司进行了计划内检查，核查了企业的信息并进行安全生产检查，发现了5条隐患并下发了《责令限期整改指令书》（深龙）安监责改【2018】3594号，责令其于5月22日前整改完毕。检查过程中，执法人员多次对该企业负责人说明了安全生产的重要性、要求企业负责人落实主体责任。5月29日，一分队对该企业进行了复查，发现隐患已整改完毕，下发了《整改复查意见书》（深龙）安监复查〔2018〕3888号，复查意见为整改合格。
（二）安全生产网格巡查情况
星之光公司属于LG－08－001安全生产网格。根据网格监管职责任务，网格员落实属地、网格监管责任，开展了安全巡查监管和隐患整治工作，分别在2018年4月1日、8月
29日两次到该企业进行巡查，并下发《安全生产巡查意见书》，4月27日、10月9日进行复查均为合格，并下发了《安全生产复查意见书》。
（三）购买服务专业检查情况
2018年6月，采用购买服务形式，与第三方安全技术服务机构金安宏公司签订合同，为街道辖区内部分重点行业企业提供安全生产整治工作服务。2018年6月5日、7月6日、8月20日、9月6日、10月4日，该公司专家多次到星之光公司进行检查及复查，发现部分隐患，并督促企业认真整改落实。
（四）安全培训情况
龙岗街道为深入贯彻国务院安委办《关于全面加强企业全员安全生产责任制工作的通知》文件精神，全面落实企业安全生产主体责任，进一步提升企业用电安全管理水平，多次举行企业电工安全知识培训班。培训内容为企业常用电气设备、装置、作业安全要求，相关技术标准，安全管理措施，典型的电气事故原因及预防知识等。2018年3月27日、9月5日，星之光公司均派出电工参加了培训。
七、事故教训和整改措施
（一）加强对特种作业人员持证上岗的检查力度，确认并复核特种作业操作证书的真伪，建立特种作业人员管理档案制度，加强本单位特种作业人员管理，做好申报、培训考核、复审的组织工作。
（二）落实企业安全生产主体责任，加强作业人员的安全教育培训工作，特别是安全操作技能和安全防范措施的培训，保证作业人员具备必要的安全操作知识和应急能力；加强安全隐患排查整理力度，建立隐患整改台账，改善生产场所的作业条件和安全设施。
（三）加强电工作业的安全管理工作，严格落实本单位的电工作业管理制度，严格执行审批派单制度，做好停电、验电、挂牌、监护的安全预防措施工作，按照《用电安全导则》的相关要求进行规范作业。
（四）各街道要对所在辖区的企业进行一次全面的安全生产检查，扎实开展隐患排查治理工作，要查实、查细、查严、查到位，全面消除事故隐患。进一步建立安全预防控制体系，认真查找企业在安全生产工作中的薄弱环节和突出问题，强化监督检查，做到令行禁止，建立问题清单、整改清单和责任清单，始终保持高压态势，严厉打击非法、违法和违规违章行为。