山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司“9.1”窒息事故调查报告
2019年9月1日17时50分左右，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司原料棚卸料斗发生一起窒息事故，事故造成1人死亡。
一、基本情况
（一）事故发生企业概况
山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司，成立于2002年1月31日，企业注册类型：其他有限责任公司，法定代表人：白永莉，统一社会信用代码：916207257396012691，注册资金陆佰万元整，公司地址：甘肃省张掖市山丹县山马路7号，经营范围：啤酒原料的种植、收购、加工销售，啤酒酿造及销售，啤酒、大麦、小麦、啤酒麦芽及农副产品的进出口贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
瑞源啤酒原料公司现有啤酒原料生产线一条，原设计生产能力为年产2.5万吨啤酒麦芽原料，2015年经升级改造后产能为年产4万吨啤酒麦芽原料，该公司现有3座啤酒麦芽原料储存棚，事故发生在1号原料棚内。
（二）事故发生地现场勘验情况
事故发生在山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司厂区内1号原料储存棚西南角原料卸料斗内。卸料斗为梯形开放式容器，卸料斗整体高为2.7米，料斗上口长宽均为3.1米，下部出料口长宽均为0.25米，料斗深1.7米。卸料斗下方有长21米的皮带运输机一台。东西两侧有大麦堆，南侧有麻袋堆垛，北侧15米处停放一台型号为ZL-946B轮式装载机。事故卸料斗向南倾倒在大麦堆上，北面2号原料棚内有1台卸料斗。
二、事故概况
（一）事故发生时间：2019年9月1日17时50分。
（二）事故发生单位：山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司。
（三）事故发生地点：山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司厂区内西北角1号原料棚西边南侧卸料斗内。
（四）事故类别：窒息事故。
（五）事故等级：一般事故。
（六）事故伤亡情况：事故造成1人死亡。
三、事故经过、救援情况
（一）事故经过
9月1日下午17时左右，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司采供部设备主管白家林驾驶装载机向1号原料棚和2号原料棚（下称1号棚、2号棚）内两个卸料斗装大麦，白家林发现1号棚内的卸料斗出料口出料越来越慢，便给采供部副部长邱韶玉打电话让他过来检查1号棚卸料斗出料口。邱韶玉到1号棚后，白家林停下装载机与邱韶玉一起去疏通1号棚原料斗出料口。邱韶玉发现从出料口无法疏通，便提出自己上到卸料斗内检查。白家林便用装载机斗将邱韶玉送到卸料斗内。白家林告诉邱韶玉他先疏通卸料斗，自己去地磅房喝水。在去往地磅房的途中，看见装卸工周守华在1号棚中间位置休息（周守华休息的位置距离发生事故卸料斗20米，白家林经过的位置距离周守华休息的位置17米），便做了一个手势（这个手势平时是他们用来表达去向配料斗装大麦的意思）后，白家林便去了地磅房喝水。
17时30分左右，周守华看到2号卸料斗的大麦已卸完，便驾驶装载机向2号卸料斗装了两装载机斗大麦。之后，他看见1号棚卸料斗卸料口出料仍比较慢，以为1号棚卸料斗内大麦不足，就向1号棚卸料斗装了一装载机斗大麦，然后又去2号棚卸料斗装料。
17时50分，周守华停下装载机看到1号棚卸料斗出料口仍然比较慢，就从卸料机旁取了铁钩疏通出料口，发现无法疏通后，周守华用手去掏，从出料口摸到一只手。周守华立即关闭卸料机，跑去地磅房叫人。到地磅房将情况告诉白家林后，白家林站起来说邱韶玉在卸料斗内，并赶紧跑向1号棚，同时呼叫周围的工人。到1号棚后，白家林和其他四名工人进入卸料斗内用铁锹清理大麦，发现清理速度比较慢，李春林让白家林驾驶装载机将卸料斗推倒救出了邱韶玉。
（二）应急救援处置情况
事故发生时，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司立即组织工人开展施救。救出邱韶玉后，办公室主任兼安全管理人员李春林对邱韶玉做了心肺复苏。发现邱韶玉伤势比较严重，立即组织人员用公司通勤车将邱韶玉送往山丹县人民医院急救中心抢救。
在去往医院途中李春林向公司法定代表人白永莉汇报了事故情况，并给邱韶玉的家人打了电话。到医院后，经医生诊断，邱韶玉已无生命体征。
2019年9月2日11时55分山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司办公室主任兼安全管理人员李春林向山丹县应急管理局报告了事故情况。
接到事故报告后，县应急管理局、位奇镇人民政府负责同志第一时间赶赴事故现场了解情况。
四、人员伤亡和直接经济损失及善后事宜情况
1.死亡人员基本情况
邱韶玉，男，汉族，57岁，身份证号xxx。山丹县大马营镇城南村五社村民，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司采供部副部长。2002年公司建厂时就到该公司上班，2015年7月任公司采供部副部长。
2.直接经济损失
直接经济损失60万元。
3.善后工作
2019年9月4日，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司与死者家属共同协商，已达成了善后处理协议，善后工作得到了妥善处理，没有造成不良社会影响。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司采供部设备主管白家林将邱韶玉送至卸料斗内后，擅自离开工作岗位。在未向装卸工人说明卸料斗内有人的情况下，违章指挥装卸工人驾驶装载机向卸料斗内装入大麦，导致邱韶玉被掩埋，窒息死亡；邱韶玉在卸料设备未停止运行的状态下，违章进入卸料斗内开展检维修作业，导致事故发生。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位。山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司主要负责人白永莉长期不在企业。2019年度仅在三月份召开过1次安全生产会议，带队检查过1次安全生产工作，未按规定督促、检查公司安全生产工作。隐患排查治理制度不落实，2019年7月17日至2019年9月无隐患排查记录，隐患排查治理工作流于形式，未及时消除生产安全事故隐患；未有效实施公司安全生产教育和培训计划，员工对安全教育培训的内容不清楚，未能掌握必要的岗位安全技术和防护知识；未督促各岗位从业人员严格执行本公司安全管理制度和操作规程；未及时向山丹县应急管理局及相关部门报告生产安全事故情况。
2.安全管理不到位。山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司设备管理混乱。对卸料机的检维修作业未按照操作规程开展，未对检维修岗位进行岗位风险告知。装载机管理未确定管理人员，工人随意驾驶装载设备。
3.安全教育培训不到位。山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司未扎实开展教育培训工作。未针对各岗位、各工种开展安全生产教育培训。检维修人员和厂内车辆驾驶人员对操作规程不清楚，不具备基本的安全知识。未落实各项防范措施，装载机驾驶员在未经培训教育的情况下上岗操作。
（三）事故性质
经调查认定，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司“9.1”窒息事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理未落实、设备管理不严格和管理人员违章指挥导致的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对责任单位的处理建议
1.山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉公司安全生产规章制度和岗位安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未开展作业场所较大危险因素辨识，并及时向从业人员告知作业场所存在危险因素和防范措施；未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程；事故发生后未及时向山丹县应急管理局等相关部门报告情况，迟报事故。以上行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十五条、第三十二条、第四十一条的规定，导致发生生产安全事故。山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第六十二条第（三）项和第一百零九条的规定，建议由县应急管理局责令山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司停产停业整顿，并处以26万元罚款。
（二）对责任人员的处理建议
1.白永莉，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司总经理，该企业法定代表人。作为山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司主要负责人，没有督促检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。未依法履行安全生产管理职责，事故发生后迟报事故。以上行为违反了《安全生产法》第十八条的规定。白永莉对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由县应急管理局对其处以28800元罚款。
2.李春林，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司办公室主任兼安全管理人员，负责公司安全生产工作。作为山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司安全生产分管负责人，未落实安全生产管理职责。未认真组织公司员工开展安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未检查公示的安全生产状况并及时排查生产安全事故隐患。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项的规定。李春林对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司撤销其职务。
3.徐强，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司采供部部长，负责采供部安全生产工作。未对原料库安全生产状况进行检查，未督促采供部从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未及时制止违章指挥、违章作业行为。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五、六项的规定。徐强对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司撤销其采供部部长职务。
4. 白家林，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司采供部设备主管，负责原料库机械设备管理。在将邱韶玉送入卸料斗后，违章指挥装卸工人周守华去卸料斗装大麦。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定，白家林对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司撤销白家林采供部设备主管职务。
5. 邱韶玉，山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司采供部副部长，负责原料库现场安全管理工作，擅自进入卸料斗内进行冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在该起事故中遇难，建议不予追究责任。
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七、事故防范和整改措施
（一）山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司要切实落实企业安全生产主体责任。加强企业安全管理，明确各岗位职责，健全完善企业内部管理制度。加大安全生产必须的资金投入，配备专职的安全生产管理人员，严格落实“三级”安全生产教育培训制度。企业主要负责人和安全管理人员要切实履行安全管理职责，构建“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产责任体系。
（二）山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司要立即制定详细的《整改方案》，明确整改措施，整改部门，整改时限，整改资金、责任人员。企业主要负责人切实担负起整改落实责任，确保问题整改到位。同时，要严格落实企业安全生产隐患排查制度，定期、不定期开展生产安全事故隐患排查治理。对发现的安全隐患，要跟踪问效，彻底整改，切实将安全措施落实到每个车间、每个岗位、每个单元和每个人员，保证安全生产。
（三）山丹县瑞源啤酒原料有限责任公司要以这起事故为教训，举一反三，开展全员警示教育，切实让全体员工深刻吸取事故教训。立即组织开展全员参与的安全生产风险辨识和评估工作，让各岗位员工全面掌握岗位安全知识和防范措施，将安全生产知识根植于员工的思想意识之中，让安全生产成为企业全体员工的行动自觉，杜绝各类生产安全事故再次发生。